Komplikace portového katétru a problematika trombózy: hodnocení 114 pacientů s implantací portového katétru jedním chirurgem

Úvod

Žilní porty byly poprvé zavedeny Niederberhuberem a kol. v roce 1982 Niederhuber a kol. Systémy žilních portů se používají k podávání chemoterapie v onkologii. Kromě toho je lze použít také k náhradě objemu, detoxikaci, transfuzi krve a krevních derivátů, intravenózní infuzi sklerotizačních látek, infuzi jiných léčiv, parenterální výživě, laboratornímu sledování a diagnostickým účelům Biffi et al., 2009Esfahani et al., 2016Ignatov et al., 2009. V onkologické praxi posledních dvou desetiletí se navíc předpokládá, že pacienti vyžadující dlouhodobou léčbu chemoterapeutiky mají z podkožních žilních portových katétrů největší prospěch.

Katétry zajišťují dlouhodobou parenterální výživu u pacientů s problémy při krmení. Kromě toho katétry zabraňují traumatizaci a přispívají k pohodlí u pacientů vyžadujících pravidelné odběry krve. Mají i další výhody, například umožňují infuzi sklerotizačních látek a usnadňují náhradu tekutin. Portové katetry jsou z estetického i funkčního hlediska výhodnější než katetry s hrotem přes kůži, protože se zavádějí podkožně a mají snížené riziko infekce.

Kromě výše uvedených výhod se mohou vyskytnout komplikace buď při implantaci, nebo při používání těchto katetrů. V literatuře byly skutečně zaznamenány nežádoucí příhody při používání těchto katétrů. Mezi časné komplikace patří krvácení nebo pneumotorax související s implantací katétru; mezi dlouhodobé komplikace patří infekce. Trombóza může vzniknout jako komplikace u onkologických i neonkologických pacientů.

Trombóza byla často studována s cílem prozkoumat prediktivní markery a identifikovat rizikové faktory Erden et al., 2017aErden et al., 2017b. Existuje také mnoho snah o prevenci trombózy. Ačkoli se rutinně používá proplachování roztokem heparinu, jeho role v profylaxi trombózy je kontroverzní Cesaro et al., 2009Stephens et al., 1997. Navíc je výskyt trombózy způsobené centrální žilní katetrizací výrazně vysoký.

Mnoho výzkumníků publikovalo o svých zkušenostech s používáním podkožních žilních portových katetrů v průběhu času. V naší studii byly brány v úvahu pouze podklíčkové katétry. V této studii uvádíme srovnávací přehled komplikací pozorovaných ve studii zahrnující 114 pacientů. Kromě toho jsme se zabývali otázkou, zda pacienti s trombózou související s katétrem mají charakteristické rysy, a to posouzením pacientů, u nichž se trombóza vyvinula buď v místě katétru, nebo v cévním lůžku.

Materiál – Metody

V této studii jsme analyzovali údaje od všech 114 pacientů, kteří podstoupili implantaci podklíčkového žilního port katétru jedním chirurgem v Kayseri Teaching Hospital v letech 2013-2016. Tato studie byla schválena etickou komisí Kayseri Training and Research Hospital.

Implantace portového katétru

Pacienti, kterým byla doporučena chemoterapie, byli odesláni na naši kliniku. Všechny implantace portových katétrů byly provedeny na operačním sále v regionální anestezii se standardním monitorováním. Nebyla použita žádná antibiotická profylaxe. U všech pacientů byl použit portový katétr o průměru 8,5 Fr s jedním lumenem. Jako místo katetrizace byla ve většině případů preferována pravá podklíčková žíla. Levá podklíčková žíla však byla použita v případě, že pravá podklíčková žíla nebyla vhodná z důvodu předchozí mastektomie nebo jizvy po radiaci.

Před implantací katétru byl proveden 0,5 cm kožní řez těsně pod klíční kostí. Podklíčková žíla byla napíchnuta pomocí 10ml injekční stříkačky a 18G jehly. Po punkci žíly byl vodicí drát posunut k horní duté žíle. Poté byla jehla stažena zpět a do podklíčkové žíly byl přes vodicí drát zaveden peel-away. Když byl peel-away na místě, byl guidewire stažen zpět a katétr byl posunut do vena cava superior v rámci peel-away.

Pro umístění portu byla vytvořena podkožní kapsa nad pektorálním svalem ve střední čáře prostřednictvím 3cm kožního řezu. Za účelem připojení katétru byl z kožního řezu na klíční kosti zaveden trokar a posunut do kapsy vytvořené nad pektorálním svalem. Poté byl distální konec katétru připojen k portu. Pomocí portové jehly byla provedena aspirace krve. Po potvrzení byl katétr portu propláchnut fyziologickým roztokem a rezervoár byl naplněn zředěným heparinem (2500 U standardního heparinu ve 100 cm3 fyziologického roztoku). Port byl fixován k fascii pektorálního svalu a tkáně byly uzavřeny standardním způsobem. U všech pacientů byl poté pořízen rentgenový snímek hrudníku ke zhodnocení možných komplikací. Pacient a jeho příbuzní byli informováni o péči o port a byli poučeni o proplachování portu heparinizovaným fyziologickým roztokem (500 U heparinu v 10 cm3 fyziologického roztoku) po každé infuzi léku. Kožní stehy byly odstraněny 7. den. Pacienti byli poučeni, aby hlásili a oznamovali jakékoli problémy spojené s portem.

Diagnostika trombózy

Diagnostika trombózy portu byla provedena dopplerovskou sonografií nebo počítačovou tomografií hrudníku s kontrastním zesílením u pacientů, u kterých se vyskytl otok na horní končetině, otok nebo bolest na krku a/nebo nefunkční port.

Statistická analýza

Spojité údaje jsou prezentovány jako průměr a směrodatná odchylka nebo medián a percentily. Pro porovnání spojitých proměnných mezi skupinami byl použit Studentův t test. Mannův-Whitneyho U test byl použit k porovnání mediánů číselných proměnných se zkresleným rozdělením. Chí-kvadrát test byl použit k porovnání kategoriálních proměnných. Pearsonova korelační analýza byla použita k posouzení vztahu mezi skupinami pacientů a kontrolní skupinou. A p-value

Výsledky

V této studii jsme použili údaje od 114 pacientů, kteří podstoupili implantaci podkožního katétru s portem v podklíčkové žíle jedním kardiovaskulárním chirurgem za účelem infuze chemoterapeutického léčiva.

Z pacientů, kteří podstoupili implantaci portu, bylo 47,4 % mužů, zatímco 52,6 % žen. Medián věku byl 56 let (rozmezí: 21-82 let). Port byl implantován do pravé podklíčkové žíly (96,5 % pacientů) a do levé podklíčkové žíly (3,5 % pacientů). Tabulka 1 ukazuje rozložení základních onemocnění pacientů, kteří podstoupili implantaci podklíčkového portu.

×

Zavřít

Serom byl zjištěn pouze v jednom případě. Lymfedém se objevil také v jednom případě (0,8 %). Pneumotorax byl pozorován ve 3 případech. U všech pacientů s pneumotoraxem byla implantována podklíčková žíla na pravou stranu. Žádný z těchto případů nebyl spojen s trombózou. Infekce portu byla pozorována v jednom případě (0,8 %). V jednom případě (0,8 %) se také vyskytla nekróza kůže.

Podklíčkový portový katétr byl zaveden ve všech případech. Port byl odstraněn u 15 pacientů z několika důvodů. Tabulka 2 uvádí důvody pro extrakci portu. Revize portu byla nutná ve 2,6 % případů a byla způsobena trombózou na rezervoáru a lumen (ve 2 případech) a progresí na krční žíle (v 1 případě).

×

Zavřít

Trombóza portu

Trombóza portu byla pozorována v 7 případech. Medián doby do vzniku trombózy byl 54 dní (rozmezí: 28-394 dní). Ze 7 pacientů s trombózou portu se ve 3 případech jednalo o karcinom tlustého střeva, ve 2 případech o karcinom prsu, v 1 případě o karcinom slinivky břišní a v 1 případě o karcinom žaludku. Tabulka 3 uvádí srovnání případů s trombózou portu a bez ní. Tabulka 4 představuje vztah trombózy portu k základním onemocněním nebo stavům.

×

Zavřít

×

Zavřít

Tromboembolie

Tromboembolické příhody jsou pozorovány u 11 ze 114 pacientů, zatímco trombóza portu byla pozorována u 7 pacientů. Dohromady se tromboembolická příhoda nebo trombóza portu vyskytla u 18 pacientů, zatímco u zbývajících 96 pacientů se taková komplikace nevyskytla. Při porovnání těchto skupin bylo věkové rozložení v obou skupinách podobné (p=0,455). Poměr mužů a žen byl ve skupině s trombózou/embolií 61,1 %/38,9 %, zatímco ve skupině bez trombózy/embolií to bylo 44,8 %/55,2 %. Mezi skupinami nebyl zjištěn významný rozdíl v pohlaví (p=0,203). Tabulka 5 uvádí srovnání skupin. V tabulce 6 je uveden vztah trombózy/embolie k základním onemocněním nebo stavům.

×

Zavřít

×

Zavřít

Diskuse

Více než dvě desetiletí se u onkologických pacientů používají portové katetry pro své mnohé výhody/nevýhody. Portové katétry však mohou být spojeny s některými nežádoucími stavy, včetně trombózy a periferní embolie. V této studii jsme porovnali pacienty s tromboembolickými komplikacemi s pacienty bez tromboembolických komplikací a provedli jsme přehled komplikací u studovaných skupin.

Přes výhody se může během implantace nebo používání podklíčkových portových katétrů vyskytnout několik komplikací. Nežádoucí příhody pozorované v naší studii jsou obecně ve shodě s literaturou. Důležitým aspektem naší studie bylo, že zavedení portových katétrů u 114 pacientů prováděl jediný chirurg. Díky této metodě se také předešlo standardizačním rozdílům způsobeným aplikací.

Pneumotorax: V literatuře se uvádí míra výskytu pneumotoraxu 0,1-3,2 % Samanc et al, 2004. V našem souboru se pneumotorax vyskytl u 2,6 % (n=3) pacientů.

Infekce katétru portu: V našem souboru byla infekce portového katétru pozorována pouze u jednoho pacienta. V literatuře se míra infekce portového katétru pohybuje od 0,8 % do 7,5 % Biffi et al., 2009Ignatov et al., 2009; Suslu et al., 2012. Neexistují dostatečné údaje, které by potvrzovaly přínos užívání antibiotik před zákrokem nebo po něm.

Lymfedém: Lymfedém se objevil u jedné pacientky (0,8 % žen), která podstoupila oboustrannou mastektomii a disekci lymfatických uzlin. Vzhledem k tomu, že v literatuře byla uváděna míra výskytu lymfedému 3,6 %, lze míru výskytu lymfedému v naší sérii považovat za lepší Gandhi et al. 2003.

Port extrakce: Extrakce portu byla nutná u 15 ze 114 portových katétrů. Hlavní příčinou extrakce byla trombóza portového katétru; následovala žádost pacienta. Tabulka 2 uvádí důvody extrakce portu.

Revize portu: Revize portu je nutná u 2,6 % všech pacientů. Mezi důvody revize portu patří: trombóza na rezervoáru a lumen u 2 pacientů a posunutí katétru do jugulární žíly u jednoho pacienta.

Kožní infekce: Jako komplikace implantace portu je přibližně v 1 % případů hlášena kožní infekce. Ve shodě s literaturou byla v našem souboru kožní infekce pozorována pouze u jednoho pacienta (0,88 %) Aziret et al., 2015Cil et al., 2006; pacientka podstoupila chemoterapii pro karcinom prsu a měla BMI 31,2 kg/m2.

Trombóza: Trombóza může vzniknout v časném období, ale také se může opozdit až o 161 dní. Silikonové katetry mají relativně hladší povrch a jsou méně trombogenní. Polyuretanové nebo teflonové katétry jsou známé jako více trombogenní Morris et al. 1992. V naší sérii byl medián doby do vzniku trombózy portského katétru 54 dní (v rozmezí od 28 do 394 dní). Medián doby byl vypočítán na základě údajů 7 pacientů s trombózou port-katétru a nezahrnoval případy s žilní trombózou související s portem.

Index tělesné hmotnosti (BMI) nebo plocha povrchu těla (BSA): Při hodnocení BMI a BSA nebyl mezi skupinami pozorován žádný významný rozdíl ve výskytu tromboembolie. Kožní infekce však byla pozorována u pacientky s BMI 31,2 kg/m2.

Chemoterapie: Ačkoli nebyl zjištěn výrazný vztah mezi tromboembolií a podáváním chemoterapeutik, vztah byl spíše silnější ve skupině s tromboembolií ( tabulka 6 ).

Kouření: Ačkoli nebyl zjištěn žádný významný rozdíl, bylo patrné, že u kuřáků je tendence k tromboembolickým příhodám. Větší velikost vzorku může odhalit statistickou významnost.

Komorbidní onemocnění: Byly rovněž přezkoumány komorbidní stavy (včetně hypertenze, diabetes mellitus a ischemické choroby srdeční). Nebyl pozorován žádný výrazný vztah k ischemické chorobě srdeční, protože ve skupině s tromboembolií byl pouze jeden pacient s ischemickou chorobou srdeční.

Při hodnocení diabetes mellitus bylo zjištěno, že míra výskytu diabetes mellitus byla vyšší ve skupině s tromboembolií. Toto zjištění naznačuje, že významný vztah může být pozorován v multicentrické studii s větší velikostí vzorku. V naší studii byl mezi skupinami zjištěn významný rozdíl v hypertenzi.

Tromboembolie-hypertenze: V této studii měla hypertenze u pacientů několik složek, které významně souvisely s rysy pacientů s trombózou (ve srovnání s pacienty bez trombózy). Tento rozdíl byl významný jak pro katetrovou trombózu, tak pro trombózu související s katetrem.

Předpokládá se, že během hypertenze dochází k aktivaci krevních destiček a endotelu, což vede k predispozici k trombóze. Poškození způsobené hypertenzí v cévách se vyvíjí spíše v důsledku trombotických komplikací než krvácení, které je důsledkem zvýšeného tlaku hypertenze Lip, 2000.

V Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Spencer et al. prokázali přítomnost zvýšeného von Willebrandova faktoru u pacientů s poškozením koncových orgánů; nepodařilo se jim však prokázat korelaci mezi zvýšenou hladinou von Willebrandova faktoru a počtem krevních destiček nebo p-selektinu (rozpustná adhezní molekula) Spencer et al., 2002.

Je známo, že kalibrace a průměr cévy jsou důležitými rizikovými faktory trombózy Ogata et al., 2013. V nedávné metaanalýze bylo naznačeno, že hypertenze může být rizikovým faktorem hluboké žilní trombózy po ortopedické operaci Huang et al., 2016.

Hypertenze je rizikový faktor spojený s akutní plicní embolií, stejně jako diabetes mellitus, zvýšená hladina cholesterolu v séru a kouření Ageno et al., 2008. Je již známo, že hypertenze vede k predispozici k trombóze tím, že způsobuje aterosklerózu Chang-jun, 2013.

Rozmanitost typů rakoviny, nedostatečná standardizace stadií pacientů a rozlišení komorbidních onemocnění u každého pacienta lze považovat za limitující aspekty studie.

Závěr

V naší studii jsme se zabývali nežádoucími příhodami, zejména tromboembolickými příhodami, které souvisejí s portovými katetry implantovanými do podklíčkové žíly. Tyto příhody jsou hlavními příčinami odůvodňujícími extrakci portového katétru. V této studii bylo zjištěno, že faktory jako kouření nebo diabetes mellitus by měly být brány v úvahu, pokud jde o tromboembolismus, zatímco hypertenze měla významnou souvislost s tromboembolismem. Pro standardizaci může být výhodné zkoumat portové katétry implantované jedním chirurgem; multicentrická studie s větším vzorkem však umožní vyvodit definitivnější závěry.

Zkratky

aPTT: aktivovaný parciální tromboplastinový čas

BMI: Body Mass Index

BSA: Body Surface Area

CT vztah: Chemoterapeutický vztah

INR: Mezinárodní normalizovaný poměr

PT: Prothrombin Time

WBC: White Blood Cell Count

Příspěvek autora

Dr. Ruchan ANBAR: Chirurg, který pacientům zaváděl portové katetry a psal text. Dr. Deniz AVCI: přehled literatury, psaní textu a statistiky. Dr. Ali CETINKAYA: přehled literatury, psaní textu a statistika. Všichni autoři schválili konečnou podobu rukopisu.

.