Porttikatetrin komplikaatiot ja tromboosikysymykset: arvio 114 potilaasta, joille yksi kirurgi istutti porttikatetrin

• Tiivistelmä
• Introduction
• Materiaalit – Menetelmät
• Porttikatetrin implantointi
• Tromboosin diagnosointi
• Statistinen analyysi
• Tulokset
• Porttitromboosi
• Tromboembolia
• Keskustelu
• Johtopäätös
• Lyhenteet
• Author Contribution

Tiivistelmä

Tausta: Esitimme vertailevan esityksen komplikaatioista, joita havaittiin 114 potilaalla, joille oli istutettu porttikatetri. Lisäksi selvitimme, onko katetriin liittyvän tromboosin saaneilla potilailla erityispiirteitä arvioimalla potilaita, joille kehittyi tromboosi joko katetrin istutuskohtaan tai verisuonipohjaan.

Menetelmät: Tässä tutkimuksessa analysoimme tietoja 114 potilaasta, joille yksi kirurgi oli istuttanut subklaavisen laskimon porttikatetrin Kayseri Teaching Hospitalissa (Turkki) vuosina 2013-2016. Subclavian porttikatetri asetettiin kaikissa tapauksissa. Porttitromboosin diagnoosi tehtiin Doppler-sonografialla tai rintakehän TT-kuvauksella, jossa oli kontrastin lisäys, potilailla, joilla esiintyi turvotusta yläraajoissa, turvotusta tai kipua kaulassa ja/tai toimintahäiriöinen portti.

Tulokset: Serooma havaittiin vain yhdessä tapauksessa, lymfaturvotusta kehittyi yhdessä tapauksessa (0,8 %) ja pneumothorax havaittiin kolmessa tapauksessa. Kaikilla potilailla, joilla esiintyi pneumothorax, subclavian vein implantoitiin oikealle puolelle. Yhdessäkään näistä tapauksista ei ollut tromboosia. Portti-infektio havaittiin yhdessä tapauksessa (0,8 %). Yhdessä tapauksessa (0,8 %) esiintyi myös ihon nekroosia. Portti poistettiin 15 potilaalta useista eri syistä, jotka on esitetty taulukossa 2. Tromboembolisia tapahtumia havaittiin 11 potilaalla 114:stä, kun taas porttitromboosi havaittiin 7 potilaalla. Verenpainetautien osuus tromboemboliaryhmässä oli 61,1 % (11/18 yksilöä), kun taas verenpainetautien osuus ryhmässä, jossa ei ollut tromboemboliaa, oli 28,1 % (27/96 yksilöä); tämä ero oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,006).

Johtopäätös: Tässä tutkimuksessa katetriin liittyvän tromboosin saaneilla potilailla havaittujen komplikaatioiden perusteella havaittiin, että tupakoinnin tai diabetes mellituksen kaltaiset tekijät olivat yhteydessä tromboemboliaan, ja ne olisi otettava huomioon. Lisäksi havaittiin, että verenpainetaudilla oli merkittävä yhteys tromboemboliaan.

Introduction

Venusportit otettiin ensimmäisen kerran käyttöön Niederberhuberin ym. toimesta vuonna Niederhuber ym. 1982, 1982. Laskimoporttijärjestelmiä käytetään kemoterapian antamiseen onkologiassa. Lisäksi niitä voidaan käyttää myös tilavuuden korvaamiseen, detoksifikaatioon, veren ja verituotteiden siirtoon, sklerosoivien aineiden laskimonsisäiseen infuusioon, muihin lääkeinfuusioihin, parenteraaliseen ravitsemukseen, laboratorioseurantaan ja diagnostisiin tarkoituksiin Biffi et al., 2009Esfahani et al., 2016Ignatov et al., 2009. Lisäksi viimeisten kahden vuosikymmenen aikana onkologisessa käytännössä potilaiden, jotka tarvitsevat pitkäkestoista solunsalpaajahoitoa, uskotaan hyötyvän eniten ihonalaisista laskimoporttikatetreista.

Katetrit mahdollistavat pitkäaikaisen parenteraalisen ravitsemuksen potilailla, joilla on ravitsemusongelmia. Lisäksi katetrit ehkäisevät traumoja ja lisäävät mukavuutta potilailla, jotka tarvitsevat säännöllistä verinäytteenottoa. Niillä on myös muita etuja, kuten sklerosoivan aineen infuusion mahdollistaminen ja nesteenvaihdon helpottaminen. Porttikatetrit ovat sekä esteettisesti että toiminnallisesti edullisempia kuin katetrit, joiden kärki on ihon päällä, koska ne asetetaan ihon alle ja niiden infektioriski on pienempi.

Edellä mainittujen etujen lisäksi komplikaatioita voi esiintyä joko näiden katetrien istuttamisen tai käytön aikana. Kirjallisuudessa on raportoitu katetrien käyttöön liittyvistä haittavaikutuksista. Varhaisia komplikaatioita ovat esimerkiksi katetrin asettamiseen liittyvät verenvuodot tai pneumothorax; pitkäaikaisia komplikaatioita ovat esimerkiksi infektiot. Tromboosi voi kehittyä komplikaationa sekä onkologisilla potilailla että muilla kuin onkologisilla potilailla.

Tromboosia on usein tutkittu ennakoivien merkkiaineiden tutkimiseksi ja riskitekijöiden tunnistamiseksi Erden et al., 2017aErden et al., 2017b. Tromboosia on myös pyritty ehkäisemään monin tavoin. Vaikka huuhtelua hepariiniliuoksella käytetään rutiininomaisesti, sen rooli tromboosin ennaltaehkäisyssä on kiistanalainen Cesaro et al., 2009Stephens et al., 1997. Lisäksi keskuslaskimokatetroinnin aiheuttamien tromboosien ilmaantuvuus on huomattavan korkea.

Monet tutkijat ovat julkaisseet kokemuksiaan ihonalaisten laskimoporttikatetrien käytöstä ajan kuluessa. Tutkimuksessamme huomioitiin vain subclavia-katetrit. Tässä tutkimuksessa esitämme vertailevan esityksen 114 potilasta käsittäneessä tutkimuksessa havaituista komplikaatioista. Lisäksi käsittelimme sitä, onko katetriin liittyvän tromboosin saaneilla potilailla erityispiirteitä arvioimalla potilaita, joille kehittyi tromboosi joko katetriin tai verisuonipohjaan.

Materiaalit – Menetelmät

Tässä tutkimuksessa analysoimme tietoja kaikista 114 potilaasta, joille oli tehty subklaavisen laskimoporttikatetrin implantointi yhden kirurgin toimesta Kayserin opetussairaalassa vuosina 2013-2016. Tämän tutkimuksen hyväksyi Kayseri Training and Research Hospitalin eettinen komitea.

Porttikatetrin implantointi

Potilaat, joille suositeltiin solunsalpaajahoitoa, ohjattiin klinikkaamme. Kaikki porttikatetrin istutukset tehtiin leikkaussalissa aluepuudutuksessa tavanomaisessa seurannassa. Antibioottiprofylaksiaa ei käytetty. Kaikilla potilailla käytettiin 8,5 Fr:n yhden luumenin porttikatetria. Katetrointipaikaksi valittiin useimmissa tapauksissa oikea solislaskimo. Vasemmanpuoleista solislaskimon laskimoa käytettiin kuitenkin, jos oikea solislaskimon laskimo ei soveltunut aikaisemman mastektomian tai säteilyarvojen vuoksi.

Ennen katetrin asettamista tehtiin 0,5 cm:n ihoviilto juuri solisluun alapuolelle. Laskimo subclavian puhkaistiin 10 ml:n ruiskulla ja 18 G:n neulalla. Laskimopunktion jälkeen ohjauslanka työnnettiin ylempään laskimoon. Sitten neula vedettiin takaisin, ja peel-away työnnettiin subclaviaan ohjauslangan kautta. Kun peel-away oli paikallaan, ohjauslanka vedettiin takaisin ja katetri työnnettiin vena cava superioriin peel-awayn sisällä.

Portin sijoittamiseksi luotiin ihonalainen tasku rintalihaksen yläpuolelle keskiviivalle 3 cm:n ihoviillon kautta. Katetrin liittämiseksi trokari työnnettiin solisluun kohdalla olevasta ihoviillosta ja työnnettiin rintalihaksen päälle luotuihin taskuihin. Sitten katetrin distaalinen pää liitettiin porttiin. Veri imettiin porttineulan avulla. Vahvistuksen jälkeen porttikatetri huuhdeltiin normaalilla suolaliuoksella ja säiliö täytettiin laimennetulla hepariinilla (2500 U tavallista hepariinia 100 cc normaalissa suolaliuoksessa). Portti kiinnitettiin rintalihaksen faskiaan ja kudokset suljettiin tavanomaisella tavalla. Kaikista potilaista otettiin rintakehän röntgenkuva mahdollisten komplikaatioiden arvioimiseksi. Potilaalle ja hänen omaisilleen kerrottiin portin hoidosta ja heitä ohjeistettiin huuhtelemaan portti heparinoituneella normaalilla keittosuolaliuoksella (500 U hepariinia 10 cc normaalissa keittosuolaliuoksessa) jokaisen lääkeinfuusion jälkeen. Iho-ompeleet poistettiin päivänä 7. Potilaita ohjeistettiin raportoimaan ja ilmoittamaan kaikista porttiin liittyvistä ongelmista.

Tromboosin diagnosointi

Porttitromboosin diagnoosi tehtiin Doppler-sonografialla tai rintakehän tietokonetomografiakuvauksella, jossa oli kontrastia tehostava kuvaus potilailla, joilla esiintyi turvotusta yläraajassa, turvotusta tai kipua kaulassa ja/tai portin toimintahäiriö.

Statistinen analyysi

Jatkuvat tiedot esitetään keskiarvona ja keskihajontana tai mediaanina ja prosenttiosuuksina. Studentin t-testiä käytettiin ryhmien välisten jatkuvien muuttujien vertailuun. Mann-Whitneyn U-testiä käytettiin vinosti jakautuneiden numeeristen muuttujien mediaanien vertailuun. Khiin neliö -testiä käytettiin kategoristen muuttujien vertailuun. Pearsonin korrelaatioanalyysillä arvioitiin potilas- ja kontrolliryhmien välistä suhdetta. A p-arvo

Tulokset

Tässä tutkimuksessa käytettiin tietoja 114 potilaasta, joille yksi sydän- ja verisuonikirurgi oli istuttanut subkutaanisen porttikatetrin solislaskimon alapuoliseen laskimoon solunsalpaajahermoon kemoterapeuttista lääkeinfuusiota varten.

Potilaista, joille portti oli istutettu, 47,4 %:lla potilaista oli miespuolisia potilaita, kun taas naispuolisia potilaita oli 52,6 %. Mediaani-ikä oli 56 vuotta (vaihteluväli: 21-82 vuotta). Portti implantoitiin oikeaan solisvaltimoon (96,5 % potilaista) ja vasempaan solisvaltimoon (3,5 % potilaista). Taulukossa 1 on esitetty subclavian portti-implantaation läpikäyneiden potilaiden perussairauksien jakauma.

×

Sulje

Seroomaa todettiin vain yhdessä tapauksessa. Lymfedeema kehittyi myös yhdessä tapauksessa (0,8 %). Pneumothorax havaittiin kolmessa tapauksessa. Kaikilla potilailla, joilla oli pneumothorax, subclavian laskimo implantoitiin oikealle puolelle. Yksikään näistä tapauksista ei liittynyt tromboosiin. Portti-infektio havaittiin yhdessä tapauksessa (0,8 %). Yhdessä tapauksessa (0,8 %) oli myös ihon nekroosi.

Subclavian porttikatetri asetettiin kaikissa tapauksissa. Portti poistettiin 15 potilaalla useista syistä. Taulukossa 2 esitetään portin poiston syyt. Portin revisio oli tarpeen 2,6 %:ssa tapauksista, ja se johtui tromboosista säiliössä ja luumenissa (kahdessa tapauksessa) ja etenemisestä kaulalaskimossa (yhdessä tapauksessa).

×

Sulje

Porttitromboosi

Porttitromboosi havaittiin 7 tapauksessa. Tromboosiin kuluneen ajan mediaani oli 54 päivää (vaihteluväli: 28-394 päivää). Seitsemästä porttitromboosipotilaasta kolmella oli paksusuolen syöpä, kahdella rintasyöpä, yhdellä haimasyöpä ja yhdellä mahasyöpä. Taulukossa 3 vertaillaan tapauksia, joissa oli tai ei ollut porttitromboosia. Taulukossa 4 esitetään porttitromboosin yhteys perussairauksiin tai -tiloihin.

×

Sulje

×

Sulje

Tromboembolia

Tromboembolisia tapahtumia havaittiin 11 potilaalla 114:stä, kun taas porttitromboosi havaittiin 7 potilaalla. Kaiken kaikkiaan tromboembolinen tapahtuma tai porttitromboosi esiintyi 18 potilaalla, kun taas lopuilla 96 potilaalla ei ollut tällaista komplikaatiota. Kun näitä ryhmiä verrattiin keskenään, ryhmien ikäjakauma oli samanlainen (p=0,455). Mies- ja naisjakauma oli 61,1 %/38,9 % tromboosi-/emboliaryhmässä, kun se oli 44,8 %/55,2 % ryhmässä, jossa ei ollut tromboosia/emboliaa. Ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa sukupuolen suhteen (p=0,203). Taulukossa 5 esitetään ryhmien vertailu. Taulukossa 6 esitetään tromboosin/embolian yhteys perussairauksiin tai -tiloihin.

×

Sulje

×

Sulje

Keskustelu

Porttikatetreja on yli kahden vuosikymmenen ajan käytetty syöpäpotilailla sen monien hyötyjen/etuuksien vuoksi. Porttikatetreihin voi kuitenkin liittyä joitakin ei-toivottuja tiloja, kuten tromboosi ja perifeerinen embolia. Tässä tutkimuksessa vertasimme potilaita, joilla oli tromboembolisia komplikaatioita, potilaisiin, joilla ei ollut tromboembolisia komplikaatioita, ja tarkastelimme komplikaatioita tutkimusryhmissä.

Eduista huolimatta subclavian porttikatetrien implantoinnin tai käytön aikana voi esiintyä useita komplikaatioita. Tutkimuksessamme havaitut haittatapahtumat ovat yleisesti ottaen sopusoinnussa kirjallisuuden kanssa. Tärkeää tutkimuksessamme oli se, että yksi ainoa kirurgi suoritti porttikatetrien asettamisen 114 potilaalle. Tällä menetelmällä vältettiin myös sovelluksesta johtuvat standardointierot.

Pneumothorax: Kirjallisuudessa pneumothoraxin määräksi on raportoitu 0,1-3,2 % Samanc ym. 2004. Sarjassamme pneumothoraxia esiintyi 2,6 %:lla (n=3) potilaista.

Porttikatetri-infektio: Sarjassamme porttikatetri-infektiota havaittiin vain yhdellä potilaalla. Kirjallisuudessa porttikatetri-infektioiden määrä vaihtelee 0,8 %:sta 7,5 %:iin Biffi et al., 2009Ignatov et al., 2009; Suslu et al., 2012. Ei ole riittävästi tietoa tukemaan antibioottien käytön hyötyä ennen tai jälkeen toimenpiteiden.

Lymfedeema: Lymfedeema kehittyi yhdelle potilaalle (0,8 % naisista), jolle tehtiin molemminpuolinen mastektomia ja imusolmukkeiden poisto. Kun otetaan huomioon, että lymfedeema-asteeksi ilmoitettiin kirjallisuudessa 3,6 %, lymfedeema-astetta sarjassamme voitiin pitää parempana Gandhi ym., 2003.

Portin poisto: Portin poisto oli tarpeen 15 porttikatetrissa 114 porttikatetrista. Tärkein syy poistoon oli porttikatetrin tromboosi, jota seurasi potilaan pyyntö. Taulukossa 2 esitetään portin poiston syyt.

Portin tarkistus: Portin revisio on tarpeen 2,6 prosentilla kaikista potilaista. Portin revisioinnin syitä olivat: tromboosi säiliössä ja luumenissa kahdella potilaalla ja katetrin eteneminen kaulalaskimoon yhdellä potilaalla.

Ihoinfektio: Ihoinfektiota raportoidaan portti-implantoinnin komplikaationa noin 1 prosentissa tapauksista. Kirjallisuuden kanssa sopusoinnussa ihoinfektiota havaittiin sarjassamme vain yhdellä potilaalla (0,88 %) Aziret ym., 2015Cil ym., 2006; potilas sai solunsalpaajahoitoa rintasyövän vuoksi ja hänen BMI:nsä oli 31,2 kg/m2.

Tromboosi: Tromboosi voi kehittyä alkuvaiheessa, mutta se voi myös viivästyä jopa 161 päivään. Silikonikatetreilla on suhteellisen sileämpi pinta ja ne ovat vähemmän trombogeenisiä. Polyuretaani- tai teflonkatetrien tiedetään olevan trombogeenisempiä Morris et al., 1992. Sarjassamme porttikatetrin tromboosiin kuluneen ajan mediaani oli 54 päivää (vaihteluväli 28-394 päivää). Mediaaniaika laskettiin käyttämällä 7 potilaan tietoja, joilla oli porttikatetritromboosi, eikä siihen sisältynyt tapauksia, joilla oli porttiin liittyvä laskimotromboosi.

Kehon massaindeksi (BMI) tai kehon pinta-ala (BSA): Ryhmien välillä ei havaittu merkittävää eroa tromboembolioissa, kun arvioitiin BMI:tä ja BSA:ta. Ihoinfektio havaittiin kuitenkin naispotilaalla, jonka BMI oli 31,2 kg/m2.

Kemoterapia: Vaikka tromboembolian ja kemoterapian antamisen välillä ei ollut selvää yhteyttä, yhteys oli yleensä voimakkaampi tromboemboliaryhmässä ( taulukko 6 ).

Tupakointi: Vaikka merkittävää eroa ei ollut, havaittiin, että tupakoitsijoilla oli taipumusta tromboembolisiin tapahtumiin. Suuremmat otoskoot saattavat paljastaa tilastollisen merkitsevyyden.

Saastuttavat sairaudet: Myös liitännäissairauksia (mukaan lukien verenpainetauti, diabetes mellitus ja iskeeminen sydänsairaus) tarkasteltiin. Merkittävää yhteyttä iskeemiseen sydänsairauteen ei havaittu, koska tromboemboliaryhmässä oli vain yksi potilas, jolla oli iskeeminen sydänsairaus.

Kun arvioitiin diabetes mellitusta, havaittiin, että diabetes mellituksen osuus oli suurempi tromboemboliaryhmässä. Tämä havainto viittaa siihen, että merkittävä yhteys voidaan havaita monikeskustutkimuksessa, jossa otoskoko on suurempi. Tutkimuksessamme ryhmien välillä oli merkittävä ero verenpainetaudissa.

Tromboembolia-hypertensio: Tässä tutkimuksessa potilaiden verenpaineella oli useita osatekijöitä, jotka liittyivät merkittävästi tromboosipotilaiden ominaisuuksiin (verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut tromboosia). Tämä ero oli merkitsevä sekä katetritromboosin että katetriin liittyvän tromboosin osalta.

Es ajatellaan, että verihiutaleet ja endoteeli aktivoituvat verenpainetaudin aikana, mikä johtaa alttiuteen tromboosille. Verenpainetaudin aiheuttamat vauriot verisuonissa kehittyvät pikemminkin tromboottisten komplikaatioiden kuin verenvuotojen vuoksi, jotka johtuvat verenpainetaudin aiheuttamasta kohonneesta paineesta Lip, 2000.

In Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT), Spencer ym. osoittivat kohonneen von Willebrand -tekijän esiintymisen potilailla, joilla oli loppuelinvaurio; he eivät kuitenkaan onnistuneet osoittamaan korrelaatiota kohonneiden von Willebrand -tekijäpitoisuuksien ja verihiutaleiden tai p-selektiinin määrän tai p-selektiiniä koskevan määrän välille spencerin ym. liukoisessa adheesiomolekyylissä, 2002.

Tiedetään, että verisuonten kalibrointi ja halkaisija ovat tärkeitä tromboosin riskitekijöitä Ogata et al., 2013. Tuoreessa meta-analyysissä ehdotettiin, että verenpainetauti saattaa olla ortopedisen leikkauksen jälkeisen syvän laskimotromboosin riskitekijä Huang et al., 2016.

Verenpainetauti on riskitekijä, joka liittyy akuuttiin keuhkoemboliaan, samoin kuin diabetes mellitus, seerumin kohonneet kolesteroliarvot ja tupakointi Ageno et al., 2008. Jo nyt tiedetään, että verenpainetauti johtaa tromboosialttiuteen aiheuttamalla ateroskleroosia Chang-jun, 2013.

Syöpätyyppien moninaisuutta, potilaiden vaiheiden vakioimattomuutta ja liitännäissairauksien eriyttämistä kunkin potilaan kohdalla voidaan pitää tutkimusta rajoittavina seikkoina.

Johtopäätös

Tutkimuksessamme tarkastelimme haittatapahtumia, erityisesti tromboembolisia tapahtumia, jotka liittyvät solislaskimon alaiseen laskimoon istutettuihin porttikatetreihin. Nämä tapahtumat ovat tärkeimmät syyt, jotka oikeuttavat porttikatetrin poistoon. Tässä tutkimuksessa havaittiin, että tupakoinnin tai diabetes mellituksen kaltaiset tekijät olisi otettava huomioon tromboembolian osalta, kun taas verenpaineella oli merkittävä yhteys tromboemboliaan. Voi olla hyödyllistä tutkia yhden kirurgin istuttamia porttikatetreja standardoinnin vuoksi; monikeskustutkimus, jossa on suurempi otoskoko, mahdollistaa kuitenkin varmempien johtopäätösten tekemisen.

Lyhenteet

aPTT: aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika

BMI: painoindeksi

BSA: kehon pinta-ala

CT- suhde: Kemoterapiasuhde

INR: International normalized ratio

PT: Protrombiiniaika

WBC: White Blood Cell count

Author Contribution

Dr. Ruchan ANBAR: Kirurgi, joka asetti porttikatetrit potilaille ja tekstin kirjoittaminen. Dr. Deniz AVCI: kirjallisuuskatsaus, tekstin kirjoittaminen ja tilastot. Tohtori Ali CETINKAYA: kirjallisuuskatsaus, tekstin kirjoittaminen ja tilastot. Kaikki kirjoittajat hyväksyivät lopullisen käsikirjoituksen.