Résumé
Contexte : Nous avons fourni une présentation comparative des complications observées chez 114 patients avec implantation de cathéter portuaire. En outre, nous avons cherché à savoir si les patients présentant une thrombose liée au cathéter ont des caractéristiques distinctives en évaluant les patients qui ont développé une thrombose soit au site d’implantation du cathéter, soit au lit vasculaire.
Méthodes : Dans cette étude, nous avons analysé les données de 114 patients qui ont subi une implantation de cathéter de port veineux sous-clavier par un seul chirurgien à l’hôpital universitaire de Kayseri (Turquie) entre 2013 et 2016. Un cathéter portuaire sous-clavier a été inséré dans tous les cas. Le diagnostic de thrombose portale a été posé par échographie Doppler ou tomodensitométrie thoracique avec rehaussement de contraste chez les patients présentant un œdème au niveau des membres supérieurs, un gonflement ou une douleur au niveau du cou, et/ou un port dysfonctionnel.
Résultats : Un sérome a été détecté dans un seul cas, un lymphœdème s’est développé dans un cas (0,8 %) et un pneumothorax a été observé dans 3 cas. La veine sous-clavière a été implantée du côté droit chez tous les patients présentant un pneumothorax. Aucun de ces cas n’a été associé à une thrombose. Une infection du port a été observée dans un cas (0,8 %). Il y a également eu un cas (0,8 %) de nécrose cutanée. Le port a été retiré chez 15 patients pour plusieurs raisons, qui sont indiquées dans le tableau 2. Des événements thromboemboliques ont été observés chez 11 des 114 patients, tandis qu’une thrombose du port a été observée chez 7 patients. Le taux d’hypertension dans le groupe avec thromboembolie était de 61,1 % (11/18 individus) alors que le taux d’hypertension dans le groupe sans thromboembolie était de 28,1 % (27/96 individus) ; cette différence était statistiquement significative (p = 0,006).
Conclusion : Dans cette étude, sur la base des complications observées chez les patients présentant une thrombose liée au cathéter, il a été constaté que des facteurs tels que le tabagisme ou le diabète sucré étaient liés à la thrombo-embolie et devaient être pris en considération. De plus, il a été observé que l’hypertension avait une association significative avec la thromboembolie.
Introduction
Les ports veineux ont été introduits pour la première fois par Niederberhuber et al. en 1982 Niederhuber et al., 1982. Les systèmes de ports veineux sont utilisés pour administrer la chimiothérapie en oncologie. En outre, ils peuvent également être utilisés pour le remplacement du volume, la détoxification, la transfusion de sang et de produits sanguins, la perfusion intraveineuse d’agents sclérosants, la perfusion d’autres médicaments, la nutrition parentérale, le suivi en laboratoire et le diagnostic Biffi et al., 2009Esfahani et al., 2016Ignatov et al., 2009. En outre, dans la pratique de l’oncologie au cours des deux dernières décennies, on pense que les patients nécessitant un traitement prolongé avec des agents chimiothérapeutiques bénéficient le plus des cathéters de port veineux sous-cutané.
Les cathéters permettent une nutrition parentérale à long terme chez les patients ayant des problèmes d’alimentation. De plus, les cathéters préviennent les traumatismes et contribuent au confort des patients nécessitant des prélèvements sanguins périodiques. Ils présentent également d’autres avantages tels que permettre la perfusion d’agents sclérosants et faciliter le remplacement des fluides. Les cathéters à port sont plus avantageux, tant sur le plan esthétique que fonctionnel, que les cathéters à pointe sur la peau, car ils sont insérés par voie sous-cutanée et présentent un risque d’infection réduit.
En dehors des avantages susmentionnés, des complications peuvent survenir soit lors de l’implantation, soit lors de l’utilisation de ces cathéters. En effet, des événements indésirables liés à l’utilisation de ces cathéters ont été rapportés dans la littérature. Les complications précoces comprennent les saignements ou les pneumothorax liés à l’implantation du cathéter ; les complications à long terme comprennent les infections. La thrombose peut se développer en tant que complication chez les patients oncologiques et chez les patients non oncologiques.
La thrombose a souvent été étudiée pour explorer les marqueurs prédictifs et identifier les facteurs de risque Erden et al, 2017aErden et al, 2017b. De nombreux efforts ont également été déployés pour prévenir la thrombose. Bien que le rinçage avec une solution d’héparine soit couramment utilisé, son rôle est controversé dans la prophylaxie de la thrombose Cesaro et al., 2009Stephens et al., 1997. En outre, l’incidence de la thrombose causée par le cathétérisme veineux central est nettement élevée.
De nombreux chercheurs ont publié sur leurs expériences de l’utilisation des cathéters portaux veineux sous-cutanés au fil du temps. Dans notre étude, seuls les cathéters sous-claviers ont été pris en considération. Dans cette étude, nous fournissons une présentation comparative des complications observées dans l’étude incluant 114 patients. En outre, nous avons abordé la question de savoir si les patients présentant une thrombose liée au cathéter ont des caractéristiques distinctives en évaluant les patients qui ont développé une thrombose soit au niveau du cathéter, soit au niveau du lit vasculaire.
Matériels – Méthodes
Dans cette étude, nous avons analysé les données de l’ensemble des 114 patients ayant subi une implantation de cathéter portuaire veineux sous-clavier par un seul chirurgien à l’hôpital universitaire de Kayseri entre 2013 et 2016. Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique de l’hôpital de formation et de recherche de Kayseri.
Implantation de cathéter portuaire
Les patients pour lesquels il était recommandé de recevoir une chimiothérapie étaient dirigés vers notre clinique. Toutes les implantations de cathéter portuaire ont été réalisées au bloc opératoire sous anesthésie régionale avec une surveillance standard. Aucune prophylaxie antibiotique n’a été employée. Chez tous les patients, un cathéter portuaire à lumière unique de 8,5 Fr a été utilisé. La veine sous-clavière droite a été préférée comme site de cathétérisme dans la plupart des cas. Cependant, la veine sous-clavière gauche était utilisée si la veine sous-clavière droite était inéligible en raison d’une mastectomie antérieure ou de cicatrices de radiation.
Avant l’implantation du cathéter, une incision cutanée de 0,5 cm était pratiquée juste sous la clavicule. La veine sous-clavière a été ponctionnée en utilisant une seringue de 10 ml et une aiguille 18G. Après la ponction veineuse, le fil-guide a été avancé jusqu’à la veine cave supérieure. Ensuite, l’aiguille a été retirée, et le peel-away a été inséré dans la sous-clavière à travers le fil-guide. Lorsque le peel-away était en place, le fil-guide a été retiré et le cathéter a été avancé jusqu’à la veine cave supérieure à l’intérieur du peel-away.
Pour placer le port, une poche sous-cutanée a été créée au-dessus du muscle pectoral sur la ligne médiane via une incision cutanée de 3 cm. Afin de connecter le cathéter, un trocart a été inséré depuis l’incision cutanée au niveau de la clavicule et avancé jusqu’aux poches créées au-dessus du muscle pectoral. Puis l’extrémité distale du cathéter a été connectée au port. L’aspiration du sang a été effectuée en utilisant une aiguille de port. Après confirmation, le cathéter du port a été rincé par du sérum physiologique et le réservoir a été rempli d’héparine diluée (2500 U d’héparine standard dans 100 cc de sérum physiologique). Le port a été fixé au fascia du muscle pectoral et les tissus ont été fermés de manière standard. Chez tous les patients, une radiographie du thorax a été réalisée après l’intervention pour évaluer les complications potentielles. Le patient et ses proches ont été informés des soins à apporter au port et ont reçu pour instruction de rincer le port avec du sérum physiologique hépariné (500 U d’héparine dans 10 cc de sérum physiologique) après chaque perfusion de médicament. Les sutures cutanées ont été retirées le 7e jour. Les patients ont reçu l’instruction de signaler et de notifier tout problème associé au port.
Diagnostic de la thrombose
Le diagnostic de la thrombose du port a été fait par échographie Doppler ou tomodensitométrie thoracique avec renforcement du contraste chez les patients présentant un œdème au niveau du membre supérieur, un gonflement ou une douleur au niveau du cou, et/ou un port dysfonctionnel.
Analyse statistique
Les données continues sont présentées sous forme de moyenne et d’écart-type ou de médiane et de percentiles. Le test t de Student a été utilisé pour comparer les variables continues entre les groupes. Le test U de Mann-Whitney a été utilisé pour comparer les médianes des variables numériques à distribution asymétrique. Le test du chi-deux a été utilisé pour comparer les variables catégorielles. L’analyse de corrélation de Pearson a été utilisée pour évaluer la relation entre les groupes de patients et de contrôle. Une valeur p
Résultats
Dans cette étude, nous avons utilisé les données de 114 patients ayant subi l’implantation d’un cathéter à port sous-cutané au niveau de la veine sous-clavière par un seul chirurgien cardiovasculaire pour la perfusion de médicaments chimiothérapeutiques.
Parmi les patients ayant subi l’implantation d’un port, 47,4% étaient des hommes alors que 52,6% étaient des femmes. L’âge médian était de 56 ans (fourchette : 21-82 ans). L’orifice a été implanté dans la veine sous-clavière droite (96,5 % des patients) et dans la veine sous-clavière gauche (3,5 % des patients). Le tableau 1 montre la répartition des maladies sous-jacentes des patients ayant subi une implantation de port subclavier.
Un sérome a été détecté dans un seul cas. Un lymphœdème a également été développé dans un cas (0,8%). Un pneumothorax a été observé dans 3 cas. La veine sous-clavière a été implantée du côté droit chez tous les patients présentant un pneumothorax. Aucun de ces cas n’a été associé à une thrombose. Une infection du port a été observée dans un cas (0,8 %). Il y a également eu un cas (0,8%) de nécrose cutanée.
Un cathéter de port subclavier a été inséré dans tous les cas. Le port a été retiré chez 15 patients pour plusieurs raisons. Le tableau 2 présente les raisons de l’extraction du port. La révision du port a été nécessaire dans 2,6 % des cas et était due à une thrombose au niveau du réservoir et de la lumière (dans 2 cas) et à une avancée au niveau de la veine jugulaire (dans 1 cas).
Trombose du port
Une thrombose du port a été observée dans 7 cas. Le délai médian avant la thrombose était de 54 jours (intervalle : 28-394 jours). Sur les 7 patients présentant une thrombose du port, il y avait un cancer du côlon dans 3 cas, un cancer du sein dans 2 cas, un cancer du pancréas dans 1 cas et un carcinome gastrique dans 1 cas. Le tableau 3 présente des comparaisons entre les cas avec ou sans thrombose portale. Le tableau 4 représente la relation entre la thrombose portale et les maladies ou conditions sous-jacentes.
Thromboembolie
Des événements thromboemboliques sont observés chez 11 des 114 patients, tandis que la thrombose du port a été observée chez 7 patients. Au total, il y a eu un événement thromboembolique ou une thrombose du port chez 18 patients, alors qu’il n’y a pas eu de complication de ce type chez les 96 patients restants. Lorsque ces groupes ont été comparés, la répartition par âge était similaire entre les groupes (p=0,455). La répartition hommes/femmes était de 61,1 %/38,9 % dans le groupe thrombose/embolie alors qu’elle était de 44,8 %/55,2 % dans le groupe sans thrombose/embolie. Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes en ce qui concerne le sexe (p=0,203). Le tableau 5 présente la comparaison des groupes. Le tableau 6 présente la relation entre la thrombose/embolie et les maladies ou conditions sous-jacentes.
Discussion
Plus de deux décennies, les cathéters portaux ont été utilisés chez les patients en oncologie pour ses nombreux avantages/avantages. Cependant, les cathéters portaux peuvent être associés à certaines conditions indésirables, notamment la thrombose et l’embolie périphérique. Dans cette étude, nous avons comparé les patients présentant des complications thromboemboliques à ceux qui n’en présentaient pas, et nous avons examiné les complications des groupes étudiés.
Malgré les avantages, plusieurs complications peuvent survenir lors de l’implantation ou de l’utilisation des cathéters portaux sous-claviers. Les événements indésirables observés dans notre étude sont généralement en accord avec la littérature. L’aspect important de notre étude est qu’un seul chirurgien a effectué l’insertion des cathéters portaux chez 114 patients. Avec cette méthode, les différences de standardisation dues à l’application ont également été évitées.
Pneumothorax : Dans la littérature, le taux de pneumothorax a été rapporté comme étant de 0,1-3,2% Samanc et al, 2004. Dans notre série, le pneumothorax est survenu chez 2,6% (n=3) des patients.
Infection du cathéter portuaire : Dans notre série, l’infection du cathéter portuaire a été observée chez un seul patient. Dans la littérature, le taux d’infection du cathéter portuaire varie de 0,8% à 7,5% Biffi et al., 2009Ignatov et al., 2009 ; Suslu et al., 2012. Les données sont insuffisantes pour soutenir le bénéfice de l’utilisation d’antibiotiques avant ou après les procédures.
Lymphoedème : Un lymphoedème a été développé chez une patiente (0,8 % de femmes) qui a subi une mastectomie bilatérale et un curage ganglionnaire. Étant donné que le taux de lymphoedème a été rapporté à 3,6 % dans la littérature, le taux de lymphoedème dans notre série pourrait être considéré comme meilleur Gandhi et al, 2003.
Extraction du port : L’extraction du port a été nécessaire dans 15 des 114 cathéters de port. La principale cause d’extraction était la thrombose du cathéter portuaire, suivie par la demande du patient. Le tableau 2 présente les raisons de l’extraction du port.
Révision du port : La révision du port est nécessaire chez 2,6 % de tous les patients. Les raisons de la révision du port comprennent : une thrombose au niveau du réservoir et de la lumière chez deux patients et l’avancement du cathéter vers la veine jugulaire chez un patient.
Infection cutanée : En tant que complication de l’implantation d’un port, une infection cutanée est signalée dans environ 1 % des cas. En accord avec la littérature, l’infection cutanée a été observée chez un seul patient (0,88%) dans notre série Aziret et al., 2015Cil et al., 2006 ; le patient a reçu une chimiothérapie pour un cancer du sein et avait un IMC de 31,2 kg/m2.
Thrombose : La thrombose peut se développer pendant la période précoce mais aussi être retardée jusqu’à 161 jours. Les cathéters en silicone ont une surface relativement plus lisse et sont moins thrombogènes. Les cathéters en polyuréthane ou en téflon sont connus pour être plus thrombogènes Morris et al. 1992. Dans notre série, le temps médian avant la thrombose du cathéter portuaire était de 54 jours (allant de 28 à 394 jours). Le temps médian a été calculé en utilisant les données de 7 patients présentant une thrombose du cathéter portuaire et n’a pas inclus les cas de thrombose veineuse liée au port.
Indice de masse corporelle (IMC) ou surface corporelle (SC) : Aucune différence significative n’a été observée en matière de thromboembolie entre les groupes lorsque l’IMC et la BSA ont été évalués. Cependant, une infection cutanée a été observée chez une patiente dont l’IMC était de 31,2 kg/m2.
Chimiothérapie : Bien qu’il n’y ait pas de relation marquée entre la thromboembolie et l’administration de chimiothérapie, la relation avait tendance à être plus forte dans le groupe thromboembolie ( tableau 6 ).
Tabagisme : Bien qu’il n’y ait pas de différence significative, on a vu qu’il y avait une tendance aux événements thromboemboliques chez les fumeurs. Des échantillons de plus grande taille pourraient révéler une signification statistique.
Conditions comorbides : Les conditions comorbides (notamment l’hypertension, le diabète sucré et la cardiopathie ischémique) ont également été examinées. Aucune relation marquée n’a été observée avec la cardiopathie ischémique puisqu’il n’y avait qu’un seul patient atteint de cardiopathie ischémique dans le groupe thromboembolie.
Lorsque le diabète sucré a été évalué, on a vu que le taux de diabète sucré était plus élevé dans le groupe thromboembolie. Ce résultat suggère qu’une relation significative peut être observée dans une étude multicentrique avec une taille d’échantillon plus importante. Dans notre étude, il y avait une différence significative d’hypertension entre les groupes.
Thromboembolie-hypertension : Dans cette étude, l’hypertension chez les patients avait plusieurs composantes qui étaient associées de manière significative aux caractéristiques des patients atteints de thrombose (par rapport à ceux qui ne le sont pas). Cette différence était significative à la fois pour la thrombose liée au cathéter et pour la thrombose liée au cathéter.
On pense que les plaquettes et l’endothélium sont activés pendant l’hypertension, ce qui entraîne une prédisposition à la thrombose. Les dommages causés par l’hypertension dans les vaisseaux se développent en raison de complications thrombotiques plutôt que d’hémorragies, résultant de l’augmentation de la pression de l’hypertension Lip, 2000.
Dans l’Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT), Spencer et al ont montré la présence d’une augmentation du facteur von Willebrand chez les patients présentant des lésions des organes terminaux ; cependant, ils n’ont pas réussi à établir une corrélation entre l’augmentation des niveaux du facteur von Willebrand et le nombre de plaquettes ou la p-sélectine (une molécule d’adhésion soluble) Spencer et al, 2002.
On sait que le calibrage et le diamètre des vaisseaux sont des facteurs de risque importants de thrombose Ogata et al., 2013. Dans une méta-analyse récente, il a été suggéré que l’hypertension pourrait être un facteur de risque de thrombose veineuse profonde après une chirurgie orthopédique Huang et al., 2016.
L’hypertension est un facteur de risque lié à l’embolie pulmonaire aiguë, tout comme le diabète sucré, l’élévation du taux de cholestérol sérique et le tabagisme Ageno et al., 2008. Il est déjà connu que l’hypertension entraîne une prédisposition à la thrombose en provoquant l’athérosclérose Chang-jun, 2013.
La diversité des types de cancer, le manque de standardisation des stades des patients et la différenciation des maladies comorbides pour chaque patient peuvent être considérés comme des aspects limitants de l’étude.
Conclusion
Dans notre étude, nous avons examiné les événements indésirables, en particulier les événements thromboemboliques qui sont liés aux cathéters portaux implantés dans la veine sous-clavière. Ces événements sont les principales causes justifiant l’extraction des cathéters portaux. Dans cette étude, il a été observé que des facteurs tels que le tabagisme ou le diabète sucré doivent être pris en considération en ce qui concerne la thromboembolie alors que l’hypertension a une association significative avec la thromboembolie. Il peut être avantageux d’étudier les cathéters portaux implantés par un seul chirurgien à des fins de standardisation ; cependant, une étude multicentrique avec un échantillon de plus grande taille permettra de tirer des conclusions plus définitives.
Abréviations
aPTT : temps de thromboplastine partielle activée
BMI : indice de masse corporelle
BSA : surface corporelle
RelationCT : Relation chimiothérapie
INR : International normalized ratio
PT : Temps de prothrombine
WBC : Globules blancs
Contribution de l’auteur
Dr. Ruchan ANBAR : le chirurgien qui a placé les cathéters portaux chez les patients et la rédaction du texte. Dr.Deniz AVCI : revue de la littérature, rédaction du texte et statistiques. Dr. Ali CETINKAYA : revue de la littérature, rédaction du texte et statistiques. Tous les auteurs ont approuvé le manuscrit final.
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