Diskuse
Akutní epiglotitida je život ohrožující stav charakterizovaný zánětem především epiglottis a dalších supraglotických struktur hrtanu a tyto klinické případy vyžadují urgentní intervenci (9, 10). Ačkoli je častá u dětí ve věku od 2 do 5 let, může se vyskytovat i u dospělých. U dospělých je častá u mužů ve věku mezi 30 a 70 lety (11). Epidemiologické studie ukázaly, že počet případů akutní epiglotitidy se u dětí snížil v důsledku řádného očkování, zatímco počet případů u dospělých se výrazně zvýšil (11, 12).
Ačkoli epiglotitida u dospělých je obvykle bakteriální, byly zaznamenány některé případy, u nichž se nepodařilo izolovat žádný patogen; proto se v jejich etiologii předpokládají virová agens (5). Na rozdíl od případu dětské věkové skupiny není u dospělých mikrobiologický původce snadno identifikovatelný a sezónní rozdíly ve výskytu infekce u dospělých nejsou tak výrazné jako u dětí (11). V naší studii byla bakteriální kultivace odebrána pouze od pěti pacientů a u jednoho pacienta byl prokázán růst S. pneumoniae.
Stávající literatura uvádí, že v etiologii epiglotitidy se uplatňují neinfekční příčiny, jako jsou termická a kaustická poranění, autoimunitní onemocnění, epiglottické vředy a angioedém (6, 7, 13-15). V naší studii mělo sice 16 pacientů infekční příčinu epiglotitidy, ale osm pacientů mělo neinfekční příčiny. Z neinfekčních případů epiglotitidy měli dva pacienti angioedém, dva prodělali požití organofosfátů, jeden aspiraci horké vody, jeden aspiraci horkého mléka, jeden aspiraci cizího tělesa (rybí kosti) a jeden epiglotitidu v důsledku Behçetovy choroby.
Nejčastějšími příznaky epiglotitidy u dospělých jsou odynofagie, bolest v krku, respirační potíže, dysfagie, chrapot, zastřený hlas a horečka (2, 3, 9). Bolest v krku byla u našich pacientů nejčastějším příznakem infekční i neinfekční epiglotitidy. Odynofagie byla druhým nejčastějším příznakem u infekčních pacientů a zastřený hlas byl druhým nejčastějším příznakem u neinfekčních pacientů. Horečka nebyla významným příznakem u pacientů s neinfekční epiglotitidou, ačkoli se vyskytovala u 10 pacientů s infekční epiglotitidou. Leukocytóza nebyla u neinfekční epiglotitidy pozorována, ačkoli byla zjištěna u čtyř pacientů s infekční epiglotitidou.
U dětí se příznaky akutní epiglotitidy projeví během několika hodin, zatímco u dospělých trvá progrese několik dní (3). Riziko obstrukce horních cest dýchacích je u dětí vyšší vzhledem k úzkosti jejich dýchacích cest a reaktivnější lymfatické tkáni v supraglotické oblasti (1). U našich pacientů se příznaky akutní epiglotitidy objevily během 5 hodin až 2 dnů, zatímco u neinfekční epiglotitidy se příznaky objevily během několika minut.
Akutní epiglotitida se nejlépe diagnostikuje nepřímým, přímým nebo flexibilním laryngoskopickým vyšetřením. Zejména u dětí může nepřímá laryngoskopie vyvolat laryngeální spasmus a akutní respirační distres. U dospělých je však nejvhodnějším diagnostickým nástrojem flexibilní laryngoskopie vzhledem k výhodám spočívajícím v šíři horních cest dýchacích dospělých, toleranci vyšetření dospělým pacientem, absenci požadavku na anestezii a možnosti vyšetření supraglotického a epiglotického edému pouhým okem. Laryngoskopické vyšetření lze u dospělých na rozdíl od dětí bezpečně provádět (2, 3, 12).
Dalším diagnostickým vyšetřením je boční rentgenogram zhotovený s dávkou měkkých tkání při akutní epiglotitidě. Na bočním rentgenogramu je typický znak palce, který je charakterizován otokem epiglottis a/nebo dalších supraglotických struktur (16, 17). Poskytuje však falešně pozitivní a falešně negativní výsledky. Wong a Berkowitz (16) uvádějí, že znak palce má 16% pravděpodobnost falešně negativního výsledku. Chan a spol (18) uvádějí, že znak palce byl pozorován u 65 % z 32 dospělých pacientů. V naší studii žádný z pacientů nepodstoupil laterální rentgenografii. U pacientů trpících dechovou tísní byla z důvodu úspory času upřednostněna bezpečnější metoda flexibilní laryngoskopie. Nejvýraznějším příznakem u infekční epiglotitidy byla kongesce epiglottis. U neinfekční epiglotitidy způsobené angioedémem však nebylo pozorováno hromadění slin a erytematózní sliznice, pouze edém supraglotických struktur. U epiglotitidy způsobené termickým nebo žíravým poraněním byly při vyšetření hrtanu kromě edému epiglottis nápadné ulcerativní léze na hlasivkách a hltanu způsobené termickým nebo chemickým popálením. U Behçetovy choroby byl hlavním laryngoskopickým nálezem vřed na epiglotis a edém.
Základem léčby epiglotitidy je udržení otevřených dýchacích cest a medikamentózní léčba. Nejprve by měla být zavedena intravenózní linka a pacient by měl být monitorován za účelem posouzení saturace kyslíkem, srdečního a vitálního nálezu. Nejdůležitějším krokem v této léčbě je udržení průchodnosti dýchacích cest (3, 4, 12). Proto byla u dvou našich pacientů provedena tracheostomie a jeden pacient byl intubován. Důležitou roli v léčbě hraje etiologie. Při prvním přijetí pacienta do nemocnice byla podána léčba steroidy. Žádný z našich pacientů neměl závažnou respirační tíseň, proto byl nasazen cefotaxim a metronidazol a udržovací dávka steroidů nebyla aplikována. Na druhou stranu neinfekční epiglotitida nevyžadovala antibiotickou léčbu a léčba steroidy byla aplikována jako základní možnost léčby.
.