Abstract
Strikturer som følge af traumer i ureteren er nogle af komplikationerne ved urogynækologisk kirurgi. Vi præsenterer en 43-årig kvinde, der for et år siden havde fået foretaget en laparoskopisk tuballigation og blev indlagt på vores afdeling med tilbagevendende flanke- og inguinalsmerter. Det blev hurtigt forstået, at en sutur har trukket ureteren fra den laterale serosa i den øverste del til den laterale serosa i den nederste del, hvilket forårsagede dilatation af den proximale og midterste ureter på grund af den tidligere operation, mens der ikke var nogen skade på ureterlumenet. Følgelig blev der foretaget en vellykket rekonstruktion med åben ureteroureterostomi.
1. Indledning
Ureterlæsioner og sekundære strikturer er kendte komplikationer ved urogynækologisk kirurgi. Ureteral stenting og endoskopisk ballonudvidelse er effektive teknikker, der kan anvendes til håndtering af ureterale strikturer efter urogynekologiske kirurgiske komplikationer og undgår yderligere kirurgisk indgreb. I tilfælde, hvor sådanne teknikker til håndtering af distal obstruktion ikke har været vellykkede, er der blevet anvendt ureterreimplantation med laparotomi og for nylig laparoskopi. Vi præsenterer et tilfælde af en 43-årig kvinde, som for et år siden havde fået foretaget en laparoskopisk tuballigation, og der blev konstateret knæk i venstre ureter efter operationen.
2. Case
En 43-årig kvinde, som tidligere havde fået foretaget en laparoskopisk tuballigation, præsenterede sig med tilbagevendende smerter i venstre flanke og inguinal. Smerterne var af svær karakter. Hun havde haft en lignende episode tre måneder før præsentationen. Symptomerne på det tidspunkt blev lindret med analgetika, antibiotika og infusioner. Der var også opstået tre urinvejsinfektioner i det foregående år efter den laparoskopiske tuballigation, som blev behandlet med antibioterapi. Der blev konstateret en puls på 90/min, en respirationsfrekvens på 34 cyklusser/min og et blodtryk på 110/90 mmHg. Abdominalundersøgelse afslørede ømhed i venstre lumbago og venstre hypochondriumregion. Der kunne ikke påvises nogen masse i maven. De kardiovaskulære og neurologiske undersøgelser var i det væsentlige normale. Ultralydsundersøgelse afslørede hydronefrose af grad 2 i venstre nyre. Hun blev henvist til vores center med henblik på yderligere behandling efter et mislykket forsøg på retrograd ballonudvidelse og indsættelse af en ureterstent i venstre ureter på grund af hydronefrose. Der blev udført både et IVU (intravenøst urogram) og et retrograd ureterogram for at bestemme stedet og graden af forsnævring på dette center (Figur 1).
Excretorisk urografi viste dilatation af venstre ureter.
På vores hospital blev ureteroskopi-vejledt dobbelt J-stenting planlagt i første omgang. En 4,8 fr dobbelt J-stent blev indsat ved hjælp af fluoroskopi som vist i figur 2. Efter 2 måneders opfølgning sås en regression af hydronefrose på ultralydsundersøgelse. Men smerterne var fortsat til stadighed. Efter at have drøftet fordele og risici ved forskellige behandlingsmetoder blev der planlagt en åben kirurgisk udforskning. Udforskningen blev foretaget via et venstre Gibson-snit. Der blev observeret dilatation af den proximale og midterste ureter og et område med striktur i den distale ureter på næsten 5 cm i længden. Interessant nok var ureterens form som en Omega () i det område, og da undersøgelsen blev udført, forstod man, at en sutur havde trukket ureteren fra den laterale serosa i den øverste del til den laterale serosa i den nederste del, som det ses i figur 3. Ureterens luminalafsnit var også intakt, således at der kunne indsættes en dobbelt j-stent. Intraoperativt blev det forsnævrede område udskåret, og der blev foretaget en vellykket rekonstruktion med åben ureteroureterostomi. Patienten er fortsat asymptomatisk med normalt nyresonogram 2 måneder efter indgrebet.
Den Omega-lignende form af den nedre ureter efter indsættelse af dobbelt J-kateter.
Intraoperativt ses en knækning af ureteren som en Omega-form på grund af sutureringen.
3. Diskussion
Ureteren er skadet i 1-2% af rutinemæssige gynækologiske bækkenoperationer . Skaden kan heles spontant eller være ledsaget af en iatrogen fistel i op til 10 % af tilfældene . En anden komplikation ved disse skader er strikturer, der kan obstruere det øvre urinvejssystem. Nedre ureterforsnævringer kræver øjeblikkelig behandling for at sikre uhindret afløb af urin fra nyreenheden. Ved iatrogene skader på den nedre ureter indebærer konventionel praksis, at man først og fremmest forsøger at anlægge en ureterstent eller en nefrostomi og udskyder den endelige genopbygning i et interval . Den endelige genopbygning varierer fra de endoskopiske procedurer til åbne og laparaskopiske metoder på grund af mange faktorer som f.eks. tidspunktet for diagnosen, skadens placering og længde, tilstedeværelsen af kirurgisk eller medicinsk sygdom, kirurgens erfaring osv. Behandlingen er gradvist skiftet fra ureteroneocystostomi eller ureteroureterostomi udført ved laparotomi til mindre invasive behandlingsmuligheder som f.eks. ureterstenting eller dilatation i tilfælde af forsnævring, stenting under laparoskopisk vejledning og laparoskopisk syning af lacerationer, laparoskopisk ureterreanastomose eller laparoskopisk ureteroneocystostomi og ureteroureterostomi .
Delvise og segmentale stenoser kan behandles ved endoskopiske procedurer såsom dilatation eller intern ureterotomi med anlæggelse af dobbelt J-kateter med gode opfølgningsresultater. I betragtning af dens minimale invasivitet og acceptable langtidsresultater er simpel retrograd ballondilatation en effektiv behandlingsform for benign ureteral striktur med et kort segment (≤2 cm), og en kortere varighed af stenting (3 uger) er levedygtig. Succesraten for denne procedure varierer fra 20 % til 85 % .
Hos vores patient var uretersegmentet næsten 5 cm langt på de præoperative billeder, og vi planlagde åben kirurgi (ureteroureterostomi). Hovedårsagen til at vælge denne teknik var vores kliniske erfaring, da den laparoskopiske rekonstruktion kan være den første mulighed i erfarne centre . Rekonstruktionsteknikprocedurer er nødvendige ved total kompleks stenose, og det ideelle tidspunkt for at udføre denne rekonstruktion er fortsat kontroversielt. Nogle forfattere anbefaler en minimumstid på 6 uger efter skaden, før der foretages en ny kirurgisk operation i tilfælde af læsioner forårsaget af kirurgisk traume, for at give mulighed for maksimal afvikling af den inflammatoriske proces. I vores tilfælde var der ingen grund til at tænke på det valgfrie tidspunkt for operationen, da den tidligere gynækologiske operation var næsten et år siden. Der er gået lang tid fra den laparoskopiske rørligatur til symptomerne opstod, og efter vores mening skyldtes det, at sutureringen kun var gået gennem den serøse del af urinlederen, og at den luminale del var intakt, så et 4,8 fr DJ-kateter let kunne indsættes ved den første procedure. Hovedproblemet var en serosal suturering, der bragte de øvre og nedre laterale serosale dele af ureteren tættere på hinanden, og knækket opstod i omega-form. Kun at skære den laterale suturering kunne løse dette problem, men der var en intens fibrotisk reaktion af det omgivende væv, og ureteren var lang nok til en nem rekonstruktion, så det fibrotiske segment blev udskåret, og der blev foretaget ureteroureterostomi.
Gynækologisk kirurgi tegner sig for mere end 50 procent af alle ureterskader som følge af en operation, mens de resterende opstår under kolorektal, almen, vaskulær og urologisk kirurgi . Bevidstheden om beskyttelse af ureterne bør øges inden for laparoskopisk kirurgi. Selv om de fleste operative komplikationer opstod i avancerede operative procedurer og på trods af den avancerede teknologi og erfaring, er komplikationer i installationsfasen af laparoskopi fortsat en årsag til forskellige morbiditeter også i lettere operationer som f.eks. tuballigation.
En inflammatorisk reaktion eller et traume, der ikke påvirker ureterlumenet, skal man være opmærksom på i tilfælde af langvarige smerter tilbagevendende urinvejsinfektioner. Striktur udvikler sig, når en ureter med mangelfuld blodforsyning, ofte fra en bestemt type dissektion, heler ved arvæv. Side- eller mavesmerter og urinvejsinfektion/pyelonefritis er almindeligt forekommende. Ureterforsnævringer, der diagnosticeres inden for 6 til 12 uger og er relativt korte i længden, kan behandles med succes ved ballonudvidelse eller endoskopisk incision og stentning . Ved endoskopiske fiaskoer, når strikturen opdages sent, i særlig tæt eller lang, eller stråleinduceret, er en åben eller laparoskopisk kirurgisk reparation nødvendig.