Erstattung über die ärztliche Leistung.
Besondere Anforderungen: Im Rahmen von Managed Care werden Spezialarzneimittel in der Regel außerhalb der Apothekenleistung verwaltet und erstattet. Spezialmedikamente erfordern in der Regel eine besondere Lagerung und Handhabung (z. B. Kühlung). Außerdem erfordern sie eine umfassende Patientenaufklärung und eine kontinuierliche Überwachung.
Spezialarzneimittel bieten eine Reihe von klinischen Vorteilen, die sie von herkömmlichen oralen Medikamenten weiter unterscheiden. Zum einen bieten Spezialprodukte in der Regel neue und wirksame Behandlungen für Krankheiten, für die es nur wenige therapeutische Optionen gibt. Denken Sie zum Beispiel an die Onkologie. Vor nicht allzu langer Zeit waren die Behandlungsmöglichkeiten für Krebspatienten im Wesentlichen auf Operation und Bestrahlung beschränkt. Heute umfasst die Krebstherapie neben vielen weit verbreiteten Chemotherapeutika und Blutzellersatzmitteln eine breite Palette von Spezialprodukten, die nicht nur die Krankheit bekämpfen, sondern auch Schmerzen und Nebenwirkungen wie Übelkeit lindern.
Viele Spezialmedikamente bieten eine gezielte Therapie für schwere, chronische und seltene Krankheiten. Diese Krankheiten betreffen nur einen sehr kleinen Teil der Bevölkerung, und herkömmliche Therapien sind oft unwirksam, wenn sie überhaupt zur Verfügung stehen.
Was den allgemeinen Nutzen betrifft, so ist zu bedenken, dass Spezialarzneimittel den Funktionsstatus von Patienten mit chronischen Krankheiten verbessern, indem sie Schmerzen lindern, die Mobilität erhöhen und die Lebensqualität verbessern.Auch wenn Spezialarzneimittel als teuer gelten, können sie sich auf lange Sicht als kosteneffektiv erweisen, indem sie Krankenhausaufenthalte begrenzen oder vermeiden und den Bedarf an Operationen und Notfallversorgung verringern.
Entwicklung der Spezialarzneimittel
Spezialarzneimittel sind nicht neu. Tatsächlich gibt es sie schon seit etwa fünfzig Jahren, wobei sie ihren Ursprung in Heiminfusionsunternehmen haben. Bei diesen frühen Modellen handelte es sich um „High-Touch“-Anwendungen, d. h. sie erforderten ein hohes Maß an Patientenschulung und Interaktion mit dem Arzt, und da der Wettbewerb begrenzt war, waren die Gewinnspannen der Anbieter beeindruckend.
Mit dem Aufkommen bahnbrechender onkologischer Therapien und der neuen Biotech-Industrie Anfang der 1990er Jahre erlangte die Spezialapotheke ihre Bedeutung. Als der Markt wuchs, gliederten die ursprünglichen Heiminfusionsunternehmen ihre Spezialitätengeschäfte oft in separate Geschäftsbereiche aus, und es entstanden reine Spezialitätenunternehmen. Diese Unternehmen machten sich in der Regel einen Namen, indem sie ein einziges Produkt für ein bestimmtes Krankheitsbild vermarkteten.
Der Spezialitätenmarkt beschleunigte sich mit dem raschen Wachstum des Managed-Care-Systems. Mit der Zeit zogen die Volumenverträge mehr Anbieter an, was zu einem Preisdruck führte, der die Gewinnspannen verringerte und die Unternehmen zwang, viele der heutigen Effizienzmerkmale zu entwickeln, wie z. B. zentralisierter Vertrieb und Abrechnung, umfassender Kundenservice, ausgefeilte Kostenverfolgung und umfangreiche Versandhandelskapazitäten.
Die wichtigsten Akteure
Ein Blick auf die wichtigsten Akteure hilft zu verstehen, wie der Spezialitätenmarkt funktioniert. Zu den dominierenden Akteuren gehören heute Anbieter von Spezialapotheken, Pharmacy Benefit Manager, Care Management- und Diseasemanagement-Unternehmen sowie MCOs.
Spezialanbieter sind aus verschiedenen Sektoren der pharmazeutischen Industrie hervorgegangen, aber sie haben ein gemeinsames Merkmal: Sie bieten Spezialprodukte und -dienstleistungen für ihre verschiedenen Kundenkreise an.
Full-Service-Spezialanbieter bieten Patienten- und Arztservice, Unterstützung bei der Kostenerstattung, Unterstützung beim Therapiemanagement (z. B. Compliance-Programme und Hilfe für Pflegekräfte) sowie Unterstützung bei der Produkteinführung und beim Durchbruch für die Hersteller.
Einzelhändler sind stark in den Spezialitätenmarkt involviert, und mehrere Ketten betreiben ihre eigenen Spezialapothekenabteilungen. Viele Einzelhändler, darunter Walgreen’s, CVS, Rite Aid und Wal-Mart, arbeiten auch mit Pharma- und Biotech-Herstellern zusammen, um Compliance-Programme, Programme zur Unterstützung bei der Kostenerstattung und Vertriebskanäle anzubieten.
Pharma-Benefit-Manager haben in den Sektor der Spezialpharmazeutika expandiert, indem sie Spezialitätenanbietern Zugang zu Millionen von Versicherten verschaffen. Außerdem unterstützen sie MCOs mit Nutzungsmanagement, Datenmanagement und -berichterstattung sowie Kostenkontrollinstrumenten, wie z. B. abgestuften Rezepturen.
Pflegemanagement-/Disease-Management-Unternehmen bieten ein komplettes Pflegemanagement, Kostenerstattungsdienste für Ärzte und Pflegepersonal für chronisch Kranke. Managed-Care-Organisationen bieten Arbeitgebern Spezialapotheken an und stellen die Patientenversorgung über ihre Ärztenetze sicher.
Was den Vertrieb betrifft, so unterscheidet sich der Weg vom Hersteller zum Patienten bei Spezialarzneimitteln von dem der verschreibungspflichtigen Arzneimittel im Einzelhandel. Das typische orale Medikament geht vom Hersteller zum Großhändler und dann zur Abgabe an den Patienten in eine Einzelhandelsapotheke. Im Bereich der Spezialitäten tritt der Spezialapothekenanbieter an die Stelle des Großhändlers, und es gibt mehrere Endpunkte in der Vertriebskette. Beispiele hierfür sind Infusionsräume, eigenständige Kliniken, Arztpraxen und die Wohnungen der Patienten (bei Selbstinjektionen).
Denken Sie daran, dass Hersteller von Spezialarzneimitteln in der Regel mit mehr als einem Spezialanbieter zusammenarbeiten und dass die Vertriebsmodelle variieren. So kann ein Spezialitätenhersteller beispielsweise ein offenes Vertriebsprogramm verwalten, bei dem er an jeden autorisierten Käufer verkauft. In anderen Fällen baut ein Hersteller ein begrenztes – oder geschlossenes – Netz von Spezialapothekenanbietern auf, um das Produkt zu vertreiben.
MCOs und Kostenerstattung
Wie bereits erwähnt, nutzen MCOs häufig PBMs, um Spezialarzneimittel zu verwalten (insbesondere, wenn sie im Rahmen der Apothekenleistung abgedeckt sind). Der PBM wiederum verwaltet den Vertrieb und die Kostenerstattung durch den Anbieter der Spezialitätenapotheke. Dies ist das Grundmodell, aber auf dem sich entwickelnden Markt von heute ist es nicht immer so einfach zu erklären.
Beispielsweise haben viele PBMs mit Spezialapothekenanbietern fusioniert oder diese aufgekauft, wodurch direkte Geschäftspartnerschaften zwischen Gesundheitsplänen und Spezialitätenanbietern entstanden sind. Ein Beispiel dafür ist die jüngste Fusion zwischen Aetna und Priority Healthcare Corp. einem führenden Spezialitätenanbieter. Im Jahr2004 schlossen sich die beiden Unternehmen zusammen, um ein Spezialapothekengeschäft unter der Marke Aetna zu gründen.
Was die Kostenerstattung angeht, so haben Ärzte in der Regel injizierbare Arzneimittel in ihren Praxen verabreicht und die Kostenerstattung für Spezialpharmazeutika kontrolliert, die traditionell über die medizinische Seite der Gesundheitsversorgung erstattet wurden. Im Wesentlichen haben die Arztpraxen diese Mittel gekauft, gelagert und verabreicht und dann bei der Abrechnung der Leistungen die Produktkosten aufgeschlagen – das klassische „Kaufen und Abrechnen“-Prinzip.
Bis vor kurzem gab es nur wenige Kontrollen dieser Praxis, und die Arztpraxen (vor allem im Bereich der Onkologie) haben mit diesem Modell ihr Einkommen erheblich gesteigert.
Das ändert sich jetzt. Mit dem explosionsartigen Wachstum von Spezialarzneimitteln verschiebt sich die Erstattungspraxis.
Da die Inanspruchnahme von Spezialarzneimitteln zunimmt, verlagern MCOs die Kostenübernahme für injizierbare Arzneimittel, Biologika und andere kostenintensive Medikamente auf die Apothekenleistung, wo die Kosten leichter zu verfolgen sind. Derzeit werden etwa 70 % der Spezialarzneimittel über die medizinische Leistung und 30 % über die Apothekenleistung erstattet, aber dieser Trend verlagert sich rasch in Richtung der Apothekenleistung.
Diese Verlagerung verdient eine genauere Betrachtung. Wenn die Kostenerstattung in die medizinische Leistung eingebettet ist, rechnen die Ärzte die Kosten des Arzneimittels (mit Aufschlägen) in der Regel in die „ärztlichen Leistungen“ unter den J-Codes ein (die den injizierbaren Arzneimitteln zugewiesen werden). Bei diesem System werden Produktgröße, Verpackung oder Dosis nicht identifiziert, so dass es für die MCOs schwierig ist, Nutzung und Kosten zu verfolgen. Darüber hinaus tragen in vielen Arztpraxen papiergestützte manuelle Bearbeitungssysteme zu den Problemen bei der Nachverfolgung bei und verzögern die Erstattung.
Auf der Apothekenseite verwenden die MCOs jedoch die National Drug Code-Nummern, um die Kosten und den Verbrauch von Medikamenten zu verfolgen. Dieses System ermöglicht es den elektronischen Verarbeitungssystemen, Produktgröße, Verpackung und Dosis zu überwachen, was das Management von Inanspruchnahme und Kosten erheblich verbessert.
Abschließend noch eine kurze Anmerkung zur Erstattung: Der Medicare PrescriptionDrug, Improvement and Modernization Act wird die Art und Weise, wie Medicare verschreibungspflichtige Medikamente vergütet, erheblich verändern. Ab Januar 2006 wird der MMA die Erstattung für bestimmte Medikamente durch den Arzt reduzieren und die Erstattung für Teil B, in der Praxis verabreichte Medikamente, ändern. Arztpraxen, die häufig Medikamente in der Praxis verabreichen, darunter Fachgebiete wie Onkologie, Hämatologie, Urologie und Rheumatologie, werden die Auswirkungen zu spüren bekommen.
Diese Änderungen sind zu beachten. Wenn Sie weitere Informationen über Spezialarzneimittel im Rahmen des MMA benötigen, wenden Sie sich an die Abteilung für Regierungsangelegenheiten Ihres Unternehmens oder besuchen Sie die Medicare-Website (
www.cms.gov
).
Zukunftstrends
Der Markt für Spezialarzneimittel wird sein schnelles Wachstum fortsetzen, angetrieben von Hunderten von Produkteinführungen bis zum Ende des Jahrzehnts und darüber hinaus. Es ist schwer vorherzusagen, wie sich der Markt entwickeln wird, aber hier sind ein paar allgemeine Aussagen:
Die hohen Kosten pro Patient für Spezialprodukte werden wahrscheinlich Arbeitgeber und MCOs dazu veranlassen, Druck auf die Preise auszuüben, und dies wird über das System auf die Hersteller zurückwirken.
Erwarten Sie ein strengeres Rezepturmanagement sowie die Zunahme von Rabattprogrammen, um die Forderungen der Kostenträger nach Kostensenkungen zu erfüllen. Ein Faktor, der die Kosten unter Kontrolle halten könnte, ist das Wachstum der verbesserten Informationstechnologien im Spezialitätensektor. Dadurch wird es für MCOs einfacher, chronische Krankheiten zu managen und bestimmte Bevölkerungsgruppen für Disease-Management-Dienstleistungen anzusprechen.
Webbasierte Patientenaufklärung, personalisiertes Pflegemanagement und verbesserte Persistenz und Compliance kommen allen Patienten mit chronischen Krankheiten zugute und helfen, die Kosten zu kontrollieren. Für die Hersteller bieten alle diese Bereiche Möglichkeiten für Mehrwertprogramme, die sich an Ärzte, Krankenschwestern, Patienten und Pflegepersonal richten.
Schließlich werden Spezialapothekenanbieter, die ihr Wachstum aufrechterhalten wollen, wahrscheinlich innovative langfristige Partnerschaften mit Pharma-/Biotech-Herstellern, Kostenträgern, MCOs und Patienten entwickeln.
Mit dem Wachstum des Spezialitätenmarktes wird es für Pharma- und Biotech-Fachleute wichtig sein, zu lernen, wie Spezialprodukte Krankheiten auf eine Art und Weise bekämpfen, wie es herkömmliche Therapien nicht können. Bleiben Sie an der Spitze der Branchentrends, achten Sie auf Markteinführungen von Konkurrenzprodukten, die sich auf das Geschäft Ihres Unternehmens auswirken könnten, und nutzen Sie die Wachstumschancen für Ihr Unternehmen und Ihre Karriere.