In Australien und Neuseeland ist der Anteil der Menschen, die eine Heimdialyse erhalten, bei der indigenen Bevölkerung geringer als bei der nicht-indigenen Bevölkerung. Von den Dialysepatienten in Australien erhielten Ende 2007 33 % der nicht-indigenen Bevölkerung eine Heimdialyse, bei den Aborigines waren es 18 %. In Neuseeland erhielten 62 % der nicht-indigenen Bevölkerung eine Heimdialyse. Bei den Maori/Pazifikinsulanern lag die Rate bei 42 %.91
Auch der Anteil der Ureinwohner, die eine RRT mit einer funktionierenden Nierentransplantation erhalten, ist bei den australischen Ureinwohnern geringer (12 % gegenüber 45 % bei den nicht-indigenen Australiern). Die Transplantationsraten bei Maori und Pazifikbewohnern liegen bei etwa 25 % derjenigen von Menschen europäischer Herkunft. Dies hängt zum Teil damit zusammen, dass Maori und Pazifikbewohner eine um etwa 50 % niedrigere Aufnahmerate als Nicht-Ureinwohner und eine um etwa 50 % niedrigere Transplantationsrate aufweisen. Die Ursachen für die geringere Aufnahme in die Liste sind wahrscheinlich multifaktoriell, einschließlich erhöhter Fettleibigkeit und Komorbiditäten im Zusammenhang mit DM, aber auch andere Faktoren im Zusammenhang mit dem sozioökonomischen Status und dem Zugang zur Gesundheitsversorgung können eine Rolle spielen.92
Caskey fasste die Ungleichheiten beim Zugang zur Nierentransplantation im Vereinigten Königreich zusammen. Im Vergleich zu Weißen hatten Südasiaten und Schwarze die gleiche Wahrscheinlichkeit, auf die Warteliste für eine Transplantation zu kommen, aber eine deutlich geringere Wahrscheinlichkeit, eine Transplantation zu erhalten, sobald sie auf der Liste standen. Die Wahrscheinlichkeit einer Nierenlebendspender-Transplantation war bei Personen, die in benachteiligten Gebieten lebten und als Südasiaten bzw. Schwarze eingestuft wurden, geringer.93
Ungleichheiten in der Nierenversorgung sind in Entwicklungsländern deutlicher zu erkennen, und der Zugang zu RRT hängt hauptsächlich von den Ausgaben für das Gesundheitswesen und der nationalen Wirtschaftskraft ab. In Mexiko hat die Fragmentierung des Gesundheitssystems zu einem ungleichen Zugang zur Nierentherapie geführt. Zwischen der versicherten und der nicht versicherten mexikanischen Bevölkerung, die mit einer RRT beginnen, sind erhebliche Unterschiede festzustellen. Eine prospektive Kohortenstudie mit 850 Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz in Mexiko-Stadt ergab, dass der fehlende Zugang zu Krankenversicherungsprogrammen bei 88 % der Patienten auftrat und der wichtigste Risikofaktor für den Tod war.94 In einem Bericht aus dem mexikanischen Bundesstaat Jalisco95 waren die Akzeptanz- und Prävalenzraten der versicherten Bevölkerung deutlich höher (327 pmp bzw. 939 pmp) als bei Patienten ohne Krankenversicherung (99 pmp bzw. 166 pmp). Auch die Transplantationsrate war unterschiedlich: 72 pmp bei den Krankenversicherten und 7,5 pmp bei den Nichtversicherten. Darüber hinaus ist die Krankheit bei nicht versicherten mexikanischen Patienten mit CKD zum Zeitpunkt der ersten nephrologischen Untersuchung sehr weit fortgeschritten und die Sterblichkeitsrate nach Beginn der Dialyse extrem hoch.96 In Lateinamerika korrelieren die Prävalenz der RRT und die Nierentransplantationsraten signifikant mit dem Bruttonationaleinkommen und den Gesundheitsausgaben.45
In Indien und Pakistan, wo die Gesamtausgaben für das Gesundheitswesen 1,5 % des Bruttonationaleinkommens betragen, haben weniger als 10 % aller Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz Zugang zur RRT.97 Weniger als 20 % aller Langzeitdialysepatienten erhalten eine PD. Zu den Faktoren, die als Hindernisse für die PD identifiziert wurden, gehören die Kosten, das Risiko einer Bauchfellentzündung, die späte Überweisung und die Verzerrung der Auswahl aus finanziellen Gründen.62 Ähnliche Erfahrungen wurden aus Afrika,68,76 dem Nahen Osten,60 und Südostasien berichtet.61 In Indien und Pakistan sind die Transplantationsmöglichkeiten begrenzt, die finanzielle Unterstützung ist unzureichend, und es gibt kein organisiertes Transplantationsprogramm für verstorbene Spender. Daher stammt in diesen Ländern die überwiegende Mehrheit der Transplantate von Lebendspendern.
Die Versorgung aller Patienten aus Entwicklungsländern mit Nierenersatzstoffen ist zwar eine schwierige Aufgabe, aber nicht unmöglich. Es wurde eine Reihe von Strategien vorgeschlagen. Dazu gehören die Durchführung von Programmen zur Vorbeugung von Nierenerkrankungen und die Einführung von Maßnahmen zur Verlangsamung des Fortschreitens von CKD. Darüber hinaus wäre es wünschenswert, eine flächendeckende Versorgung mit RRT für alle, die sie benötigen, zu erreichen, wobei die Nierentransplantation für alle, die ein Transplantat erhalten können, die ideale Behandlungsform darstellt. Durch die Verwendung von generischen Immunsuppressiva kann die Transplantation erschwinglicher werden. Die PD wird als bessere Dialysemethode angesehen, da sie für Patienten, die in Gebieten leben, in denen die HD nicht verfügbar ist, erschwinglicher und geeigneter sein kann.98
Der Zugang zur Nierentransplantation ist die größte Ungleichheit bei der terminalen Niereninsuffizienz, da er die Lebensdauer und Lebensqualität von ethnischen Minderheiten einschränkt. In den USA gehören zu den wichtigsten Faktoren, die die rassischen Ungleichheiten bei der Transplantation für Afroamerikaner vorantreiben, ein schlechter Zugang zu rechtzeitiger Spende, eine schlechte Krankenversicherung und eine niedrige Lebendspenderate, mangelnde Aufklärung über Nierentransplantation und eine niedrigere Überweisungsrate, rassenbedingte Voreingenommenheit und schlechte Kommunikation, sozioökonomische und umweltbedingte Ungleichheiten sowie genetische Ätiologie und rassische Abstammung.99 Die Lebendspende kann durch komplexe Gründe im Zusammenhang mit der ethnischen Zugehörigkeit beeinträchtigt werden. So besteht bei Afroamerikanern eine höhere Wahrscheinlichkeit einer ABO- oder Kreuzprobe-Inkompatibilität mit den vorgesehenen Empfängern, ein höherer Body-Mass-Index und andere Erkrankungen, die eine Spende ausschließen können.100 Metabolisches Syndrom, DM und Übergewicht sind häufige Ursachen für die Ablehnung von Lebendspenden in Mexiko.101 Eine multinationale Studie mit Daten aus Australien, Neuseeland und Kanada ergab niedrige Nierentransplantationsraten bei kanadischen Ureinwohnern. Die Datensätze stammten aus den ESRD-Registern der einzelnen Länder. Bis zum Ende der Nachbeobachtungszeit hatten 88.173 Patienten eine Nierentransplantation erhalten und 130.261 waren ohne Transplantation gestorben. Im Vergleich zu weißen Patienten war die bereinigte Wahrscheinlichkeit, ein Transplantat zu erhalten, für Aborigines-Patienten in Australien um 77 %, in Kanada um 66 % und in Neuseeland um 77 % niedriger.93 Obwohl in Kanada die Wahrscheinlichkeit einer Überweisung zur Nierentransplantation für Aborigine-Patienten und Nicht-Aborigine-Patienten ähnlich hoch ist, ist die Wahrscheinlichkeit, dass Erstere aktiv auf der Warteliste für eine Transplantation stehen, um 54 % geringer als bei Nicht-Aborigine-Patienten, und es ist wahrscheinlicher, dass sie ihre Transplantation bereits abgeschlossen haben, als dass sie auf der Warteliste stehen.
Es gibt eine Reihe potenzieller Hindernisse, die Dialysepatienten der Ureinwohner Kanadas davon abhalten können, eine Nierentransplantation zu erhalten. Dazu gehören die Einstellung und die Präferenzen der Patienten in Bezug auf die Transplantation, die Voreingenommenheit der Ärzte, der Wohnsitz in ländlichen oder abgelegenen Gebieten, Unterschiede in den humanen Leukozyten-Antigen-Pools und eine geringere Auswahl auf der Warteliste. Es ist wichtig zu beachten, dass andere globale soziale Determinanten der Gesundheit, wie Armut und mangelnde Bildung, sich ebenfalls auf mehreren Ebenen des Transplantationsprozesses auswirken können.
Rodrigue et al. schlugen ein Transplantationsaufklärungsprogramm vor, das auf einem Hausbesuchskonzept basiert, das darauf abzielt, rassische Ungleichheiten zu verringern, und das Patienten- und Gruppendiskussionen mit standardisierten Aufklärungsmaterialien kombiniert.103 Dieses Programm erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass afroamerikanische Patienten eine Lebendspenderniere erhalten, im Vergleich zu Weißen.104 Die Gesundheitspolitik kann so gestaltet werden, dass ethnische Ungleichheiten bei der Transplantation unmittelbar verringert werden. So führte beispielsweise die Einführung eines neuen amerikanischen Nierenzuteilungssystems im Jahr 2014 zu einem erheblichen Anstieg der Nierentransplantationsrate bei Afroamerikanern und Hispanics in den Monaten nach der Änderung der Politik.105
Neue Strategien zur Erhöhung der Transplantationsbewertungen bei ethnischen Minderheiten waren erfolgreich. Das Fast-Track-Protokoll für Nierentransplantationen beispielsweise ist ein Evaluierungsverfahren, bei dem alle Tests vor der Transplantation an einem Tag durchgeführt werden, um die Nierentransplantationsrate bei gefährdeten Patienten zu erhöhen.106
Fragen zum Lebensende bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz, einschließlich des Zugangs zu palliativer Versorgung, Entscheidungen über fortgeschrittene lebenserhaltende Therapien und Vorsorgeplanung, werden von der ethnischen Zugehörigkeit beeinflusst.107 Bei afroamerikanischen und hispanischen Patienten ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie die Dialyse absetzen oder ein Hospiz in Anspruch nehmen, nach wie vor geringer als bei ihren weißen Altersgenossen.32 Eneanya et al. zeigten, dass afroamerikanische Patienten mit CKD der Stadien 4 und 5 seltener ihre Präferenzen für das Lebensende mitteilen und weniger über Hospize wissen als ihre weißen Altersgenossen, selbst nach Berücksichtigung von Faktoren wie Alter, Bildung und Einkommen. Interessanterweise fanden sie keine rassischen Unterschiede in Bezug auf das Misstrauen gegenüber Leistungserbringern oder in Bezug auf spirituelle/religiöse oder kulturelle Überzeugungen.108 Latinos, die in Denver, Colorado, mit Huntington behandelt werden, ziehen es vor, auf Medikamente zu verzichten, bevorzugen die Entscheidungsfindung in der Familie und möchten, dass Gespräche über die Vorausplanung zu Hause mit jemandem geführt werden, der kulturell und sprachlich kongruent ist.109 Die Umsetzung von Programmen in ethnischen Minderheitengruppen zur Verbesserung der Vorbereitung auf die Entscheidungsfindung am Lebensende und der Ergebnisse nach dem Tod könnte ein erfolgreicher Ansatz sein. Ein Modell zur Vorausplanung von zwei Sitzungen bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz verbesserte die Vorbereitung auf die Entscheidungsfindung am Lebensende und die Ergebnisse nach dem Tod bei Afroamerikanern, nicht aber bei Weißen.110 Die Gründe für die in diesen Studien berichteten ethnischen Unterschiede sind vielfältig und komplex, einschließlich kultureller Unterschiede, doch die Beobachtung hat wichtige Auswirkungen auf die Gestaltung von Versorgungsprogrammen für verschiedene Bevölkerungsgruppen mit CKD. Ältere Latinos mit dialysepflichtiger terminaler Niereninsuffizienz vertrauten ihren Ärzten mehr, wenn es um die Entscheidung über intensive Verfahren ging, und überließen die Entscheidung über die Versorgung am Lebensende eher ihren Kindern als anderen Gruppen.111 Diese Unterschiede unterstreichen die Notwendigkeit verbesserter patienten- und familienorientierter Ansätze in ethnischen Minderheitengruppen.