Im Jahr 2020 bedeutet „das Virus“ nur noch eines: SARS-CoV-2. Aber noch vor ein paar Jahren hatte Zika die Aufmerksamkeit der Welt, als ein Nachrichtenbericht nach dem anderen über Kinder mit Mikrozephalie berichtete, die von Frauen geboren wurden, die sich während der Schwangerschaft infiziert hatten.
Es kann für Ärzte schwierig sein, festzustellen, ob ein Geburtsfehler das Ergebnis von Zika ist. Die meisten Infektionen haben nur wenige oder gar keine Symptome, und die Mütter wissen möglicherweise nicht, ob sie dem Virus ausgesetzt waren. Karin Nielsen, MD, erinnert sich besonders an ein Kind, einen 9 Monate alten Jungen, der mit Mikrozephalie geboren wurde und dessen Eltern ihn 2018 zu ihr brachten, weil er Anfälle bekommen hatte.
Das Kind wurde 2017 in Mexiko geboren, als noch bekannt war, dass das Zika-Virus in Nord- und Südamerika zirkulierte, sagt Nielsen, eine Spezialistin für pädiatrische Infektionskrankheiten an der David Geffen School of Medicine der University of California, Los Angeles. Bei der Bildgebung des Gehirns wurden Verkalkungen und andere Anzeichen im Gehirn des Jungen festgestellt, die auf eine Exposition hinweisen. Seine Mutter sagte jedoch, sie sei während der Schwangerschaft nie krank gewesen.
Da Zika nicht nur durch Mücken und von der Mutter auf den Fötus, sondern auch sexuell übertragen wird, geht Nielsen davon aus, dass die Mutter wahrscheinlich eine asymptomatische Infektion von ihrem Ehemann bekommen hat, der sich daran erinnerte, dass sie einen Ausschlag hatte, als sie im vierten Monat schwanger war. Als sie an einer Forschungsstudie teilnahmen, wurden beide Eltern positiv auf Zika-Antikörper getestet.
„Das Kind hatte die klassischen Symptome des kongenitalen Zika-Syndroms“, so Nielsen. „
Forscher haben inzwischen herausgefunden, dass Kinder mit solchen klassischen Symptomen nur einen kleinen Teil der von pränataler Zika-Exposition Betroffenen ausmachen – etwa 3 bis 5 %. Das Virus war während der Epidemie 2016-2016 auf dem Höhepunkt und verursacht derzeit keine Ausbrüche. Aber als Forscher Kohorten von Kindern verfolgten, die Zika in utero ausgesetzt waren, fanden sie viele subtilere Auswirkungen, die Ärzte überwachen müssen, während die Kinder aufwachsen.
„Wenn wir Hunderte von Kindern mit Mikrozephalie sehen, hatten wir eine Menge Menschen infiziert“, sagte Nielsen. „Mikrozephalie ist nur die Spitze des Eisbergs.“
Frühe Beweise
Mikrozephalie ist vielleicht das erkennbarste Symptom einer fetalen Zika-Infektion, aber Forscher, die Kohorten exponierter Kinder verfolgen, haben begonnen, sich ein vollständigeres Bild davon zu machen, wie die langfristigen Auswirkungen aussehen könnten. Der Begriff „kongenitales Zika-Syndrom“ bezieht sich speziell auf die schwersten Auswirkungen der pränatalen Exposition: Mikrozephalie, Krampfanfälle, zerebrale Lähmungen, Hör- und Sehstörungen, Ernährungsprobleme und andere Behinderungen. Aber Hunderte, wenn nicht Tausende von Kindern waren im Mutterleib Zika ausgesetzt – es ist nicht klar, wie viele, sagte Nielsen – und viele zeigen eine Reihe von Auswirkungen, die offiziell nicht als angeborenes Zika-Syndrom gelten.
Aktuelle Schätzungen gehen davon aus, dass etwa ein Drittel der exponierten Kinder irgendeine Art von neurologischem oder neurologischem Entwicklungsproblem haben, auch wenn die Prävalenz der sichtbaren Auswirkungen viel geringer ist. Im Laufe der Zeit hat die Häufigkeit dieser Auswirkungen geschwankt; einige Entwicklungsverzögerungen und sensorische Defizite begannen sich später in der Kindheit zu manifestieren, während andere, zumindest bei einigen Kindern, wieder verschwunden sind.
„Wir fangen gerade erst an, einige der Daten zu haben, die wir brauchen, um über das gesamte Spektrum der Folgen nachzudenken“, sagte Dr. Cindy Moore, leitende Ärztin in der Abteilung für angeborene und Entwicklungsstörungen im National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities der Centers for Disease Control and Prevention.
„Wir erfahren immer mehr, dass sich das Spektrum auf weniger schwere Formen ausweitet“, sagte Moore. „
Zu den klinischen Merkmalen von Säuglingen mit einer kongenitalen Zika-Infektion gehören Mikrozephalie, Arthrogryposis, redundante Kopfhaut, geballte Faust, Kniefurche, Netzhautläsion, Veränderungen der hinteren Schädelgrube, ventrikuläre Dilatation und Verlust von Hirngewebe im MRT-Scan.
In 2018 veröffentlichten Studien wurden Kohorten von Kindern beschrieben, deren Mütter während der Schwangerschaft bestätigte oder vermutete Zika-Infektionen in den französischen Territorien Amerikas (Guadalupe, Martinique und Französisch-Guayana) und in Salvador, Brasilien, hatten. Die Forschung lieferte wertvolle frühe Daten über die Häufigkeit von Mikrozephalie und anderen schweren Auswirkungen bei Neugeborenen, wies aber auf die Notwendigkeit einer langfristigen Nachbeobachtung hin.
Das US-amerikanische Zika Pregnancy and Infant Registry ist eine der größten dieser Kohorten. Im August 2018 legten Forscher ihren ersten Bericht über Daten aus dem Register vor. Sie untersuchten 1450 Kinder im Alter von 1 Jahr oder älter, die sich einem Neuroimaging oder Screening (Entwicklungs-, Seh- und Hörvermögen) oder beidem unterzogen hatten. Bei 6 % der Kinder wurde mindestens ein Geburtsfehler mit Zika in Verbindung gebracht, und 9 % wiesen mindestens eine neurologische Entwicklungsanomalie auf.
Wenn diese Kinder älter werden und die Entwicklungsmeilensteine überschreiten, werden sich wahrscheinlich weitere Auswirkungen zeigen – selbst bei den Kindern, deren Aussehen und Bildgebung bei der Geburt als gesund erschienen.
Längerfristige Nachbeobachtung
Nielsen von der UCLA und M. Elisabeth Lopes Moreira, MD, von der Oswaldo Cruz Foundation in Rio de Janeiro verfolgen eine Kohorte von mehr als 100 Kindern, die während der brasilianischen Epidemie 2015-2016 in Rio de Janeiro geboren wurden und deren Mütter während der Schwangerschaft eine symptomatische, PCR-bestätigte Zika-Infektion hatten. Im Dezember 2018 berichtete das Team, dass die Raten schwerer neurologischer Entwicklungsverzögerungen und sensorischer Störungen – 14 % von 131 Kindern im Alter von 12 bis 18 Monaten – höher waren als in früheren Studien.
Im August 2019 beschrieb das Team die neurologischen Entwicklungs-, Seh- und Hörergebnisse bei 216 Zika-exponierten Kindern zwei Jahre nach der Geburt. Sie verwendeten die Bayley-III-Skalen für die Entwicklung von Säuglingen und Kleinkindern, um die kognitiven, sprachlichen und motorischen Fähigkeiten von 146 der Kinder zu bewerten. Vierzig Prozent von ihnen waren unterdurchschnittlich oder sehr unterdurchschnittlich entwickelt, mehr als ein Drittel (35 %) wies Sprachverzögerungen auf, 12 % hatten eine Schwerhörigkeit und 7 % eine abnorme Augenanatomie, wie z. B. eine unterentwickelte Netzhaut.
Bei 2 der 8 Kinder in der Kohorte mit Mikrozephalie bildete sich die Anomalie unerwartet zurück. Obwohl dieser Befund in der Presse viel Beachtung fand, weist Nielsen darauf hin, dass „nicht alle Mikrozephalien gleich sind“
In einem Fall hatte ein Kind, das im Verhältnis zum Gestationsalter klein geboren wurde, eine proportionale Mikrozephalie: Der Kopfumfang des Babys erfüllte die Kriterien für eine Mikrozephalie, aber der Kopf des Säuglings war proportional zum Körper, so dass die scheinbare Mikrozephalie mit dem Wachstum des Kindes verschwand.
Im anderen Fall wurde das Kind mit einer Kraniosynostose geboren, bei der die Schädelnähte zu früh zusammenwachsen – ein weiterer Effekt, der laut Nielsen bei pränataler Zika-Exposition auftritt. Nach einer korrigierenden Operation entsprach der Kopfumfang des Kindes nicht mehr der Definition von Mikrozephalie, aber das Kind hatte immer noch Symptome, die mit dem angeborenen Zika zusammenhängen: eine Entwicklungsverzögerung und Verkalkungen im Gehirn. In der Zwischenzeit entwickelten zwei andere Kinder in der Rio-Kohorte eine sekundäre Mikrozephalie.
Ärzte untersuchen die Augen eines Kindes mit angeborener Zika-Infektion.
In einer weiteren Folgestudie an Kindern bis zum Alter von 4 Jahren stellten Nielsen und Kollegen fest, dass sowohl Ärzte als auch Familienangehörige glauben, dass sich Zika-exponierte Kinder ohne Mikrozephalie normal entwickeln, was jedoch nicht unbedingt stimmt. Fast 70 % der Kinder ohne Mikrozephalie wiesen bei der körperlichen Untersuchung neurologische Auffälligkeiten auf, und bei mehr als der Hälfte der Kinder lag eine Gedeihstörung vor, die auf eine unzureichende Ernährung in Verbindung mit neurologischen Auffälligkeiten zurückzuführen war.
Anfänglich können einige Kinder möglicherweise subtile Probleme verbergen. Eine im Januar veröffentlichte Studie von Sarah B. Mulkey, MD, PhD, vom Children’s National Hospital in Washington, DC, und Kollegen beschrieb die Ergebnisse der neurologischen Entwicklung bei 70 kolumbianischen Kindern im Alter von bis zu 18 Monaten, die in utero dem Zika-Virus ausgesetzt waren. Die Kinder hatten bei der Geburt einen normalen Kopfumfang und ein normales fetales MRT, aber – im Vergleich zu normal entwickelten Gleichaltrigen – verschlechterten sich mit zunehmendem Alter ihre Werte in den Bereichen Kommunikation, soziale Kognition und Mobilität bei standardisierten Untersuchungen tendenziell.
„Besonders bei sehr jungen Kindern besteht immer die Möglichkeit, dass man ein Defizit kompensieren kann, und es scheint, dass zumindest einige dieser Kinder dies tun“, sagte William J. Muller, MD, PhD, ein außerordentlicher Professor für Pädiatrie an der Northwestern Feinberg School of Medicine in Chicago, Illinois. Wenn die Kinder älter sind, werden bestimmte Verhaltenseffekte leichter zu beurteilen sein.
„Da diese Kinder jetzt das Schulalter erreichen, hat das Verständnis des gesamten Spektrums neurologischer Entwicklungsstörungen wichtige Auswirkungen auf das öffentliche Gesundheitswesen und das Bildungssystem“, schreiben Muller und Mulkey in einem Kommentar zu einer von Nielsens Studien.
Zika-exponierte Säuglinge tragen Korrekturlinsen zur Verbesserung der visuellen Verfolgung.
Forscher stehen vor mehreren Hindernissen, um die langfristigen Auswirkungen einer fötalen Zika-Infektion zu verstehen. Viele Säuglinge, von denen bekannt ist, dass sie im Mutterleib dem Zika-Virus ausgesetzt waren, haben nie die empfohlenen Frühuntersuchungen erhalten und wurden nicht langfristig beobachtet. Besonders in Brasilien erschweren Armut, schlechter Zugang zur Gesundheitsversorgung und Überbevölkerung die Überwachungsbemühungen, so Muller. Auch das Stigma, das mit den neurologischen Entwicklungsproblemen der Kinder verbunden ist, kann die Bereitschaft der Mütter verringern, an allen Nachuntersuchungen und Beurteilungen teilzunehmen.
Es kann sein, dass einige Kinder exponiert waren, aber nie als solche erkannt wurden, was es den Forschern erschwert, ihre Entwicklung zu verfolgen und ein vollständiges Bild von den Ergebnissen der pränatalen Zika-Infektion zu erstellen. Asymptomatische Infektionen treten bei etwa 80 % der Zika-Infektionen auf, obwohl nicht klar ist, ob diese Zahl auch für Infektionen während der Schwangerschaft gilt, so Muller und Mulkey. Da fast alle aktuellen Untersuchungen Kinder betreffen, deren Mütter symptomatische Infektionen hatten, ist die Verallgemeinerbarkeit der Studien möglicherweise begrenzt.
Diese wahrscheinlich asymptomatischen Infektionen sind auch ein Hauptgrund dafür, dass keine der Kohorten Vergleichsgruppen hat.
„Es gibt buchstäblich Hunderte von Dingen, die zu Entwicklungsproblemen beitragen oder sie verursachen können“, sagte Moore vom CDC, der anmerkte, dass es schön wäre, eine Vergleichsgruppe zu haben, um zu wissen, wofür Zika möglicherweise nicht verantwortlich ist. Allerdings wäre es schwierig bis unmöglich, eine Kontrollgruppe mit ähnlichen geografischen und demografischen Merkmalen wie die exponierten Kinder zu bilden, eine Gruppe, bei der die Forscher sicher sein können, dass sie nicht exponiert war.
Neurologische Entwicklungsstörungen treten bei etwa 15 % der Allgemeinbevölkerung auf, was es schwierig macht, festzustellen, ob Zika bei exponierten Kindern irgendwelche oder alle langfristigen, weniger schweren Entwicklungsstörungen verursacht. Die Schwierigkeit wird mit der Zeit noch größer: Je älter ein Kind ist, wenn ein Entwicklungsproblem erkannt wird, desto schwieriger ist es, zurück zu gehen und zu sagen, dass das Problem eine Folge von etwas ist, das vor der Geburt aufgetreten ist, so Moore. „Es ist ein schwieriges Feld, zu sagen, dass dies die Ursache für dieses Ergebnis ist.“
Exponierte Kinder brauchen eine fortgesetzte Bewertung
Die Interpretation der klinischen Implikationen der verfügbaren Studien ist ebenfalls schwierig. Es kann schwierig sein, zwischen einer Schädigung des zentralen Nervensystems und einer peripheren Schädigung zu unterscheiden, so dass die wahre Ätiologie der Seh- oder Hörschwäche schwer zu erkennen ist. Das Zika-Virus kann sowohl den Sehnerv als auch den Teil des Gehirns angreifen, der das Sehvermögen einer Person interpretiert: „Sehen Sie schlecht, weil dieser Teil des Gehirns nicht entwickelt ist, oder ist es nur ein Problem mit dem Auge?“ sagte Nielsen.
Wenn Probleme nicht genau identifiziert werden können, sind erfolgreiche Interventionen schwieriger. Wenn zum Beispiel die Hörschnecke normal ist, aber der Teil des Gehirns, der Geräusche oder Sprache interpretiert, Defizite aufweist, kann ein Hörgerät nicht helfen.
Die Leistungen und Maßnahmen, die Kinder benötigen, hängen von ihren spezifischen Entwicklungs- oder kognitiven Defiziten ab, unabhängig von der Ursache. Aber wenn Ärzte wissen, dass die Ursache wahrscheinlich eine Zika-Exposition ist, wissen sie auch, dass sie nach anderen Defiziten suchen müssen.
Kinder, die wahrscheinlich Auswirkungen einer angeborenen Zika-Infektion zeigen, sollten weiter auf andere mögliche Geburtsfehler untersucht und an einen Entwicklungsspezialisten, Frühförderdienste und Familienunterstützungsdienste überwiesen werden. Je nach Kind können Hausärzte eine Überweisung an einen Spezialisten für Infektionskrankheiten, einen klinischen Genetiker, einen Neurologen oder andere Spezialisten in Erwägung ziehen.
Selbst wenn bei der Geburt keine bestätigte Infektion oder sichtbaren Anzeichen vorliegen, sollten Ärzte bei Kindern, die möglicherweise exponiert waren, wachsam bleiben. Eine kürzlich veröffentlichte Studie mit 120 Kindern, die während des Zika-Ausbruchs in Paraíba, Brasilien, gezeugt wurden und als Säuglinge und dann erneut im Alter von 2 Jahren untersucht wurden, zeigt, warum. Die Forscher stellten bei mehreren Kindern, die als Neugeborene keine physischen Anzeichen von Geburtsfehlern aufwiesen, deren Antikörpertests aber eine mögliche Infektion zeigten, negative neurologische Ergebnisse und Entwicklungsverzögerungen fest.
„In dieser Zeit nach der Epidemie, mit einer geringeren Zika-Übertragung und einem geringeren öffentlichen Bewusstsein“, schreiben Mulkey und ein Kollege, „ist die Nachuntersuchung dieser Kinder jetzt wichtiger denn je.“
Tara Haelle ist eine unabhängige Gesundheits- und Wissenschaftsjournalistin und Buchautorin. Sie ist spezialisiert auf Berichte über Impfstoffe, Pädiatrie, Frauengesundheit, psychische Gesundheit und medizinische Forschung.
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