Läsionen der Augenlider: Diagnose und Behandlung

Augenlidläsionen sind in den meisten Fällen gutartig. Die genaue Diagnose durch einen Augenarzt basiert auf der Anamnese und der klinischen Untersuchung. Im Zweifelsfall sollte jede verdächtige Läsion einer Biopsie unterzogen werden. Im Folgenden geben wir einen kurzen Überblick über einige der häufigsten Augenlidläsionen, denen ein Augenarzt in einer Allgemeinpraxis begegnen kann.
Hintergrund, Untersuchung
Um Läsionen des Augenlids zu diagnostizieren, muss man zunächst die Anatomie des Augenlids und insbesondere den Lidrand und seine Merkmale verstehen. Der Lidrand besteht aus der Haut, dem Muskel, dem Fett, dem Tarsus, der Bindehaut und den adnexalen Strukturen einschließlich der etwa 100 Wimpern, der Zeis-Drüsen, der Moll-Drüsen, der Meibom-Drüsen und der zugehörigen Gefäß- und Lymphversorgung.
Die Untersuchung einer Lidläsion beginnt mit der Anamnese. Die Anamnese sollte die Chronizität, die Symptome (Schmerzhaftigkeit, Veränderung des Sehvermögens, Ausfluss) und die Entwicklung der Läsion umfassen. Weitere relevante Punkte sind eine Vorgeschichte mit Hautkrebs, Immunsuppression, heller Haut oder Strahlentherapie. Die körperliche Untersuchung sollte eine Beurteilung der Lokalisation, des Aussehens der Oberfläche der Läsion und der umgebenden Haut sowie der adnexalen Strukturen umfassen. Der Arzt sollte auf Ulzerationen mit Krustenbildung oder Blutungen, unregelmäßige Pigmentierung, Verlust der normalen Augenlidarchitektur, perlende Ränder mit zentraler Ulzeration, feine Teleangiektasien oder Verlust von Hautfalten achten. Schließlich sollte die körperliche Untersuchung des Patienten das Abtasten der Ränder und/oder die Fixierung auf tieferes Gewebe sowie die Beurteilung der regionalen Lymphknoten und der Funktion der Hirnnerven II-VII umfassen. Ein Bild kann von unschätzbarem Wert sein, um das Fortschreiten der Krankheit oder das Ansprechen auf die Behandlung zu verfolgen.
Auch wenn sich erfahrene Kliniker in ihrer Diagnose sicher fühlen, sollte jeder Zweifel an der klinischen Beurteilung den Kliniker zu einer histologischen Untersuchung veranlassen. Die Berichte über klinisch korrekte Diagnosen reichen von 83,7 % bis 96,9 %, wobei zwischen 2 % und 4,6 % als klinisch gutartig gelten, sich aber histologisch als bösartig erweisen.1,2
Klassifizierung
Unter den Tumoren, mit denen Augenärzte konfrontiert werden, sind die häufigsten Neoplasien die des Augenlids. Gutartige Läsionen des Augenlids machen mehr als 80 Prozent der Lidneubildungen aus, während bösartige Tumoren den Rest ausmachen, wobei das Basalzellkarzinom der häufigste bösartige Tumor ist.3 Es kann hilfreich sein, Läsionen des Augenlids in entzündliche, infektiöse und neoplastische zu kategorisieren.

Abbildung 1. Multiple Chalazien im rechten Unterlid einer 74-jährigen Frau. Sie wurden mit Inzision und Drainage behandelt, und die Biopsie ergab, dass es sich um ein Chalazion handelte.

Entzündliche Läsionen
– Das Chalazion tritt als chronische, lokalisierte Schwellung des Augenlids auf und betrifft typischerweise die Meibomschen Drüsen oder Zeis-Drüsen (siehe Abbildung 1). Es ist schwierig, Daten über die Häufigkeit zu erhalten, aber in einer kürzlich durchgeführten Untersuchung machten Chalazien fast die Hälfte aller Lidläsionen aus, die in einer ophthalmologischen Praxis auftraten.3 Eine konservative Behandlung mit warmen Kompressen oder topischen Steroiden ist oft ausreichend. Die chirurgische Behandlung umfasst eine transkonjunktivale Inzision und Kürettage. Wird eine Exzision durchgeführt, wird empfohlen, die exzidierte Läsion jedes Mal histopathologisch zu bestätigen.1 Alternativ kann eine Behandlung mit intraläsionalem Triamcinolon erfolgen, obwohl dieser Ansatz mit Komplikationen wie Pigmentveränderungen oder einer verheerenderen Embolisation der zentralen Netzhautarterie verbunden ist. Intralesionales Dexamethason ist eine sicherere Alternative.
Infektiöse Läsionen
– Molluscum contagiosum präsentiert sich als blasse, wachsartige und knotige Zysten, klassischerweise mit zentraler Nabelung. Die Patienten sind typischerweise jung, obwohl es eine erhöhte Inzidenz gibt, wobei die Fälle bei AIDS-Patienten aufgrund der verringerten T-Zellenzahl übermäßiger sind. Sie entstehen sekundär durch eine Infektion mit einem DNA-Poxvirus und können sich als follikuläre Konjunktivitis oder Lidknötchen präsentieren. Die Lidläsionen können als eine Reihe anderer Läsionen des Augenlids fehldiagnostiziert werden, einschließlich Basalzellkarzinom, Papillom, Chalazion und Talgzyste. Es gibt keine Vorliebe für das obere oder untere Augenlid, und die lokale Immunreaktion reicht oft aus, um das Virus zu eliminieren. Andere Behandlungsmöglichkeiten sind die Exzision, Kryotherapie oder Kürettage.4
Neoplastische Läsionen, gutartig
– Plattenepithelpapillome entstehen durch Proliferation der Epidermis und zeigen entweder gestielte, breitbasige oder weiße und hyperkeratotische Läsionen, die fingerartige Fortsätze bilden.5 Eine Behandlung ist in der Regel nicht erforderlich, außer zur kosmetischen Entfernung.

– Epidermale Einschlusszysten präsentieren sich als erhabene, glatte und progressiv wachsende Zysten, die durch Einschluss von Epidermisgewebe in der Dermis entstehen. Eine Ruptur mit Freisetzung von Keratin kann eine entzündliche Fremdkörperreaktion hervorrufen.6 Die Behandlung besteht in einer Exzision unter Beibehaltung der umgebenden Kapsel, wobei einfach der Kopf der Zyste abgeschnitten wird, so dass sich Granulationsgewebe bilden kann.
– Erworbene melanozytäre Nävi sind häufig an den Lidrand geformt und stellen Melanozytenklumpen in der Epidermis und Dermis dar. Bei der Geburt nicht klinisch auffällig, nehmen sie in der Pubertät an Pigmentierung zu. Im zweiten Lebensjahrzehnt treten sie meist als erhabene, pigmentierte Papeln auf. Später geht die oberflächliche Pigmentierung verloren, und es verbleibt eine erhabene, aber amelanotische Läsion.6 In der Regel sind sie nicht behandlungsbedürftig, doch kann es selten zu einer malignen Transformation eines junktionalen oder zusammengesetzten Nävus kommen, die eine Exzision erfordert.
– Die seborrhoische Keratose ist eine erworbene gutartige Erkrankung, die ältere Patienten betrifft. Klassischerweise haben die Läsionen ein fettiges und klebriges Aussehen mit unterschiedlichen Pigmentierungsgraden. Manchmal ist eine Exzision erforderlich, aber die Rezidivrate ist recht hoch.
– Hidrozystome, auch Schweißgangzysten genannt, werden durch die Verstopfung eines Schweißgangs verursacht. Sie stellen sich als kleine (durchschnittlich 4 mm), weiche, glatte und transparente Läsionen dar.5,7 Ekkrine Hidrozystome treten häufig als multiple Zysten entlang der Augenlider auf, betreffen jedoch nicht den Lidrand. Apokrine Hidrozystome sind typischerweise transilluminat, betreffen den Lidrand und sind mit einem Haarfollikel verbunden. Apokrine Hidrocystome neigen auch zu einer bläulichen Farbe mit gelben Ablagerungen. Das zystische Basalzellkarzinom gehört zu den Differentialdiagnosen und die Proben sollten in die Pathologie geschickt werden.
– Xanthelasmen treten als gelbliche Plaques auf, die sich in der Regel im medialen Canthalbereich der oberen oder unteren Augenlider befinden. Die Plaques sind mit lipidbeladenen Makrophagen gefüllt. Die Patienten haben in der Regel normale Serumcholesterinwerte, aber es ist ratsam, die Lipidwerte zu überprüfen, da sie mit einer Hypercholesterinämie assoziiert sein können.6 Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören die oberflächliche Exzision, die CO2-Laserablation oder topische 100%ige Trichloressigsäure.

Abbildung 2. Basalzellkarzinom des linken Unterlids bei einem 57-jährigen Mann. Man beachte die perligen Ränder und den zentralen Schorf. Die erste Biopsie ergab, dass es sich um ein BCC handelt. Die Erkrankung wird mit einer Mohs-Chirurgie und einer Rekonstruktion mit einem Hughes-Lappen durch einen Augenspezialisten behandelt.

Neoplastische Läsionen, prämaligne
– Aktinische Keratose zeigt sich als runde, schuppige, hyperkeratotische Plaques, die die Textur von Sandpapier haben. Sie sind die häufigste präkanzeröse Hautläsion und betreffen in der Regel ältere Menschen mit hellem Teint und übermäßiger Sonnenexposition. Die bösartige Umwandlung einer einzelnen Plaque liegt bei weniger als 1 Prozent pro Jahr.6 Eine Beobachtung ist eine Option, aber zur Diagnosestellung wird in der Regel eine Exzisionsbiopsie empfohlen. Multiple Läsionen können mit Kryotherapie, Imiquimod 5% Creme oder anderen neueren topischen Wirkstoffen behandelt werden.
– Das Keratoakanthom tritt als fleischfarbene Papeln auf, meist am unteren Augenlid bei Patienten mit chronischer Sonnenexposition oder bei immungeschwächten Patienten. Es wird heute als niedriggradiges Plattenepithelkarzinom betrachtet, bei dem sich kuppelförmige hyperkeratotische Läsionen entwickeln und schnell wachsen können, die sich nach bis zu einem Jahr zurückbilden, sobald sich ein mit Keratin gefüllter Krater entwickelt.8 Nachdem die Diagnose durch eine Inzisionsbiopsie gestellt wurde, wird derzeit eine vollständige chirurgische Entfernung empfohlen.6
Neoplastische Läsionen – maligne
– Das Basalzellkarzinom macht 80 bis 92,2 Prozent der malignen Neoplasien im periokularen Bereich aus.9 Der lokalisierte noduläre Subtyp ist die „klassische“ Läsion und tritt am häufigsten am Unterlid am medialen Canthus als fester, erhabener, perlmuttartiger Knoten mit feinen Teleangiektasien auf (siehe Abbildung 2).11 Eine seltenere, aber lokal aggressivere Form des BCC ist der morpheaforme Typ; diese Läsionen weisen keine Ulzeration auf und erscheinen als verhärtete weiße bis gelbe Plaques mit undeutlichen Rändern.8
Die Patienten sind typischerweise mittleren Alters oder älter und oft hellhäutig, obwohl es auch bei Kindern und Personen afrikanischer Abstammung vorkommen kann.12 BCC bei jüngeren Patienten hat ein aggressiveres Wachstumsmuster und weist nicht die Latenzzeit auf, die bei älteren Patienten zu beobachten ist.12 Die Behandlung erfolgt in erster Linie durch mikrographische Chirurgie nach Mohs, gefolgt von einer Augenlid-/Gesichtsreparatur mit Okuloplastik.

Eine orbitale Invasion tritt bei weniger als 5 Prozent der BCC auf, und am häufigsten befinden sich die Läsionen am medialen Canthus.8,12 Zu den Anzeichen einer orbitalen Invasion gehören eine fixierte orbitale Masse, ein restriktives Schielen und eine Verschiebung oder Zerstörung des Augapfels.9 Zur Bestimmung des Ausmaßes der Erkrankung ist eine CT oder MRT angezeigt. Wenn das Eindringen tief in die Scheidewand erfolgt, ist eine lokale Entfernung sehr schwierig. Oft verbergen sich Nester von Basalzellen, was zu einer aggressiveren Operation (einschließlich Orbitalexenteration) führt. Einige Krebszentren bevorzugen in diesen fortgeschrittenen Fällen eine externe Bestrahlung mit anschließender chirurgischer Entfernung.
– Das Plattenepithelkarzinom ist die zweithäufigste bösartige Erkrankung der Augenlider und tritt in etwa 60 Prozent der Fälle im Unterlid auf.13 Das SCC weist keine pathognomonischen Merkmale auf, wodurch es sich von Vorläuferläsionen wie aktinischer Keratose, Morbus Bowen (Plattenepithelkarzinom in situ) und Strahlendermatitis unterscheiden lässt.8,12 Es handelt sich häufig um eine schmerzlose knotige Läsion mit unregelmäßig eingerollten Rändern, perligen Rändern, Teleangiektasien und zentraler Ulzeration, ähnlich wie bei BCC.12 Die klinische Diagnose ist in 51 bis 62,7 Prozent der Fälle richtig.13 Die Patienten sind in der Regel männlich, über 60 Jahre alt und haben häufig eine Vorgeschichte mit anderen Hautläsionen, die eine Exzision erfordern.11
Zu den prädisponierenden Faktoren gehören sowohl extrinsische Faktoren wie ultraviolettes Licht, Exposition gegenüber Arsen/Kohlenwasserstoff/Strahlung, HPV-Infektion oder immunsuppressive Medikamente und Verbrennungen als auch intrinsische Faktoren wie Albinismus und Xeroderma pigmentosa.11,13 Die Metastasierung der Läsionen erfolgt am häufigsten über das Lymphsystem, und die frühzeitige Erkennung eines Lymphknotenbefalls ist für die Verbesserung der Prognose von entscheidender Bedeutung.9,11 SCC dringt entlang der Trigeminus-, Okulomotor- und Gesichtsnerven ein und kann sich als asymptomatische perineurale Invasion, die bei der histologischen Untersuchung festgestellt wird, oder als symptomatische perineurale Invasion präsentieren. SCC mit perineuraler Invasion hat eine Rezidivrate von bis zu 50 Prozent, und es wurde eine postoperative Strahlentherapie für alle SCC mit perineuraler Invasion vorgeschlagen.9
– Das Talgdrüsenkarzinom hat seinen Ursprung in den Meibom-Drüsen oder den Zeis-Drüsen und zeigt sich klinisch als gelbliche Verfärbung aufgrund seines Lipidgehalts; es kann eine Blepharokonjunktivitis, chronische Chalazie, BCC, SCC oder andere Tumore imitieren (siehe Abbildung 3).8 Die Läsionen treten am häufigsten bei Frauen im Alter von 65 bis 70 Jahren im Bereich des Oberlids auf.14 Sie kann sich als Wimpernverlust, Zerstörung der Meibomschen Öffnungen oder chronische einseitige Blepharokonjunktivitis äußern. SC betrifft alle Rassen, insbesondere aber Asiaten, und stellt in dieser Gruppe die häufigste oder zweithäufigste periokuläre Malignität dar.3,9

Die Diagnose kann bei der ersten Biopsie übersehen werden und kann mehrere Biopsien oder spezielle Färbungen erfordern. Eine oberflächliche Biopsie ist oft nicht ausreichend und kann den zugrunde liegenden Tumor übersehen; daher kann eine fünfeckige Volldickexzision oder eine Stanzbiopsie zur Diagnosestellung erforderlich sein. Biopsieproben mit intraepithelialer Beteiligung der Bindehaut sollten den Verdacht auf eine orbitale Invasion wecken.8

Abbildung 3. Talgdrüsenkarzinom des linken Unterlids bei einer 52-jährigen Frau. Die Patientin stellte sich mit chronischer einseitiger Blepharokonjunktivitis seit 12 Monaten, Madarose und einer Lidläsion vor. Die Inzisionsbiopsie ergab ein Talgdrüsenkarzinom. Die endgültige Behandlung sollte von einem erfahrenen Spezialisten für Okuloplastik oder einem multidisziplinären Team durchgeführt werden.

Obwohl die Ätiologie in der Regel nicht bekannt ist, besteht ein Zusammenhang mit dem Muir-Torre-Syndrom, einem autosomal dominanten Krebssyndrom, bei dem es sich vermutlich um eine Unterform des hereditären nichtpolypösen kolorektalen Karzinoms handelt. Wenn SC identifiziert wird, sollte der Patient auf dieses Syndrom untersucht werden.11 Die Sterblichkeitsrate ist in den Industrieländern auf 9 bis 15 Prozent gesunken; zu den schlechten Prognosefaktoren gehören eine Krankheitsdauer von mehr als sechs Monaten, eine vaskuläre und lymphatische Beteiligung, eine orbitale Ausdehnung, ein multizentrischer Ursprung, ein intraepitheliales Karzinom oder eine pagetoide Ausbreitung in die Bindehaut, die Hornhaut oder die Haut, die Lage am Oberlid und eine vorherige Bestrahlung.14
– Das Merkelzellkarzinom des Augenlids tritt bei älteren kaukasischen Frauen im Durchschnittsalter von 75 Jahren auf, wobei Immunsuppression ein Risikofaktor ist. Die Hälfte aller Merkelzellkarzinome befindet sich im Kopf- und Halsbereich, und zwischen 5 und 10 Prozent treten an den Augenlidern auf.10 Das Merkelzellkarzinom zeigt sich im Oberlid als schmerzloser, rot-violetter vaskularisierter Knoten, der die darüber liegende Epidermis verschont. Bei 20 bis 60 Prozent der Patienten sind die Lymphknoten bei der Vorstellung positiv, und in 70 Prozent der Fälle treten innerhalb von zwei Jahren Fernmetastasen auf.15 Dies kann ein aggressiver, tödlicher Krebs sein, der eine sorgfältige Biopsie und eine systemische Behandlung durch die Onkologie erfordert.
Die Größe des Tumors und die Metastasierung bei der Präsentation sind der wichtigste prognostische Faktor bei MCC-Tumoren. Die Untersuchung auf Tumor-Lymphknoten-Metastasen beginnt nach der histologischen Diagnose. Was die Behandlung anbelangt, so spricht der Tumor gut auf eine Strahlentherapie an, aber die primäre Behandlung des Tumors ist die Exzision mit breiten Rändern oder die Mohs-Chirurgie.10

– Die Metastasierung in das Augenlid ist selten und macht weniger als 1 Prozent der bösartigen Lidtumoren aus; sie tritt in der Regel im Verlauf einer weit verbreiteten metastatischen Erkrankung auf, kann aber auch das erste Anzeichen eines systemischen Krebses sein. Die Merkmale einer Lidmetastase sind nicht spezifisch und können einzelne oder mehrere Lidknoten oder diffuse Lidschwellungen sein. Eine Biopsie sollte immer in Betracht gezogen werden. Brust- und Hautmelanome sind die häufigsten Primärkarzinome.16
– Lymphome der okulären Adnexe sind Primärtumore, die die Orbita betreffen. Lymphome, die am Augenlid auftreten, sind selten und meist mit einer systemischen Erkrankung verbunden. Das Lymphom des Augenlids macht 10 Prozent der Lymphome der Augenadnexe aus.17
– Das Melanom des Augenlids ist ein relativ seltener Tumor, der weniger als 1 Prozent der Krebserkrankungen des Augenlids ausmacht.5 Die Läsionen treten bei Patienten im sechsten bis achten Lebensjahrzehnt als pigmentierte und verdickte Pigmentfläche am Unterlid mit unregelmäßigen Rändern auf.10,18 Bei jedem Patienten mit einer pigmentierten Läsion sollte eine Biopsie in Betracht gezogen werden. REVIEW
Dr. Notz ist Mitarbeiter in der Augenheilkunde am Geisinger Health System. Kontaktieren Sie ihn unter 100 North Academy Ave. Abteilung für Ophthalmologie, Danville, PA 17822. E-Mail: [email protected]. Dr. Kasenchak ist Assistenzarzt für Augenheilkunde im zweiten Jahr bei Geisinger. E-Mail: [email protected].
1. Kersten RC, Ewing-Chow D, Kulwin DR, Gallon M. Accuracy of clinical diagnosis of cutaneous eyelid lesions. Ophthalmology 1997;104:479-84.
2. Margo CE. Eyelid tumors: Accuracy of clinical diagnosis. Am J Ophthalmol 1999;128:635-6.
3. Deprez M, Uffer S. Clinicopathological features of eyelid skin tumors. Eine retrospektive Studie von 5504 Fällen und Überprüfung der Literatur. Am J Dermatopathol 2009;31(3):256-62.
4. Charteris DG, Bonshek RE, Tullo AB. Ophthalmic molluscum contagiosum: Klinische und immunpathologische Merkmale. Br J Ophthalmol 1995;79:476-81.
5. Eagle R. The eyelid and lacrimal drainage system. In: Eye Pathology: An Atlas and Text. Philadelphia: LWW, 2011:241-242.
6. Shields JA, Shields CL. Eyelid, Conjunctival, and Orbital Tumors. An Atlas and Textbook. LWW; Third edition October 9, 2015
7. Singh AD, McCloskey L, Parsons MA, Slater DN. Ekkrines Hidrozystom des Augenlids. Eye (Lond) 2005;19:77-9.
8. Bernardini FP. Management bösartiger und gutartiger Augenlidläsionen. Curr Opin Ophthalmol 2006;17(5):480-4.
9. Slutsky JB, Jones EC. Periocular cutaneous malignancies: A review of the literature. Dermatol Surg 2012;38:552-69.
10. Missotten GS, de Wolff-Rouendaal D, de Keizer RJ. Merkelzellkarzinom des Augenlids Übersicht über die Literatur und Bericht über Patienten mit Merkelzellkarzinom mit spontaner Rückbildung. Ophthalmology 2008;115:195-201.
11. Harvey DT, Taylor RS, Itani KM, Loewinger RJ. Mohs micrographic surgery of the eyelid: Ein Überblick über Anatomie, Pathophysiologie und Rekonstruktionsmöglichkeiten. Dermatol Surg 2013;39:673-97.
12. Cook BE Jr, Bartley GB. Behandlungsoptionen und Zukunftsaussichten für das Management von Augenlidmalignomen: An evidence-based update. Ophthalmology 2001;108:2088-98.
13. Donaldson MJ, Sullivan TJ, Whitehead KJ, Williamson RM. Plattenepithelkarzinom der Augenlider. Br J Ophthalmol 2002;86:1161-5.
14. Snow SN, Larson PO, Lucarelli MJ, Lemke BN, Madjar DD. Talgdrüsenkarzinom der Augenlider, behandelt durch mikrographische Chirurgie nach Mohs: Bericht über neun Fälle mit Übersicht über die Literatur. Dermatol Surg 2002;28:623-31.
15. Missotten GS, de Wolff-Rouendaal D, de Keizer RJ. Merkelzellkarzinom des Augenlids – Überblick über die Literatur und Bericht über Patienten mit Merkelzellkarzinom, die sich spontan zurückbilden. Ophthalmology 2008;115:195-201.
16. Bianciotto C, Demirci H, Shields CL, Eagle RC Jr, Shields JA. Metastasierende Tumore am Augenlid: Bericht über 20 Fälle und Überblick über die Literatur. Arch Ophthalmol 2009;127:999-1005.
17. Stefanovic A, Lossos IS. Extranodales Marginalzonenlymphom der okulären Adnexe. Blood 2009;114(16):3499-3500.
18. Vaziri M, Buffam FV, Martinka M, Oryschak A, Dhaliwal H, White VA. Klinisch-pathologische Merkmale und Verhalten des kutanen Melanoms der Augenlider. Ophthalmology 2002;109:901-8.