Was ist Pflegestufe und warum sie für Medicaid wichtig ist

Seite überarbeitet / aktualisiert – 02. Januar 2020

Definition: „Nursing Home Level of Care“

Ein Nursing Home Level of Care (NHLOC) ist eine formale Pflegestufe, die üblicherweise verwendet wird, um festzustellen, ob eine Person Anspruch auf Medicaid-finanzierte Pflegeheimpflege hat. Sie wird auch verwendet, um festzustellen, ob eine Person Anspruch auf Langzeitpflege und Unterstützung durch Medicaid zu Hause hat.

Leider gibt es in den 50 US-Bundesstaaten keine einheitliche Definition von NHLOC. Alle Staaten definieren NHLOC unterschiedlich. Hinzu kommt, dass die meisten Bundesstaaten keine einfache Definition liefern. Die Definition von New Mexico zum Beispiel ist 27 Seiten lang.

Dennoch geben wir hier eine vereinfachte und verallgemeinerte Beschreibung, die für Familien ausreichen sollte, um festzustellen, ob ihr Angehöriger das Erfordernis der „Pflegestufe“ erfüllt.

Wenn eine Person über einen längeren Zeitraum nicht in der Lage ist, sich selbst zu versorgen, und ein Mangel an Hilfe dazu führen würde, dass sie eine Gefahr für sich selbst darstellt, würde sie wahrscheinlich das Erfordernis der Pflegestufe erfüllen. In der Regel verlangen die Staaten, dass eine Person in mehr als einer Hinsicht unfähig ist, sich selbst zu versorgen. So kann ein Staat zum Beispiel verlangen, dass die Person eine Kombination aus Gedächtnisproblemen und Mobilitätsproblemen aufweist. Die Gründe, aus denen eine Person nicht in der Lage ist, sich selbst zu versorgen, können sein:

1. Medizinische Gründe – z. B. wenn sie Hilfe bei Kathetern, Infusionen, Beatmungsgeräten oder anderen medizinischen Geräten benötigt.
2. Kognitiv – z. B. Gedächtnisprobleme aufgrund von Alzheimer/Demenz oder die Unfähigkeit, Informationen zu verarbeiten
3. Verhaltensbedingt – z. B. die Unfähigkeit, Handlungen oder Stimmungen zu kontrollieren
4. Funktionell – z. B. die Unfähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs) wie Anziehen, Toilettengang und Essen

Wie & Von wem wird die Pflegestufe bestimmt?

Leider ist das Verfahren zur Bestimmung der NHLOC und die Entscheidung darüber von Staat zu Staat unterschiedlich. Die meisten Staaten verlangen, dass eine Person eine ärztliche Diagnose hat. Dies ist jedoch nicht immer ausreichend. Ein Arzt kann zum Beispiel eine formale Diagnose von Alzheimer stellen, aber die Person muss auch beobachtet werden, vielleicht von einem Ergo-, Verhaltens- oder Physiotherapeuten oder einer Krankenschwester, um festzustellen, welche Art von Hilfe und wie viel Hilfe sie benötigt. Ist die Person beispielsweise in der Lage, sich umzusetzen (vom Bett auf einen Stuhl zu setzen), zu baden, sich anzuziehen, die Toilette zu benutzen oder Essen zuzubereiten und zu verzehren? Über welche Art von Unterstützungssystem verfügt die Person? Besteht die Gefahr, dass die Person stürzt oder emotional oder körperlich missbraucht wird? Ist die Person in der Lage, sich selbst Medikamente zu verabreichen?

In einigen Staaten wird auch geprüft, wie viel Pflege die Familie der Person leisten kann, wobei Arbeitszeiten, räumliche Nähe und andere Verpflichtungen berücksichtigt werden. Diese Art von Analyse wird nicht von einem Arzt durchgeführt, sondern eher von einem Verwalter oder Gutachter im Medicaid-Büro des Staates. Weitere Faktoren, die berücksichtigt werden müssen, sind die Dauer der bisherigen Pflegebedürftigkeit und die voraussichtliche Dauer der künftigen Pflegebedürftigkeit.

Praktisch gesprochen sollte man, wenn man Medicaid-Hilfe beantragt, nicht damit beginnen, mit dem geliebten Menschen zu einem Arzt zu gehen, um eine Pflegestufe zu erhalten. Stattdessen sollten sie sich zunächst an ihr staatliches Medicaid-Büro wenden. Der Staat wird wahrscheinlich verlangen, dass eine bestimmte Gruppe von Ärzten, Therapeuten oder Verwaltern für die Bestimmung herangezogen wird, und es ist unwahrscheinlich, dass der Hausarzt zu dieser Gruppe gehört.

Eine Sache, die in allen Staaten gleich ist, ist, dass jeder Staat eine Art von Bewertungsinstrument(en) verwendet, die entweder webbasiert sind, heruntergeladen und ausgedruckt werden oder über ein Client-Server-Netzwerk laufen. Die Beurteilungen selbst und die verschiedenen Teile der Beurteilungen sind jedoch sehr unterschiedlich. Auch die Art und Weise, wie die Pflegestufe (LOC) bestimmt wird, ist von Staat zu Staat unterschiedlich. Einige Staaten stufen die Pflegestufe (LOC) nach niedrig, mittel und hoch ein, während andere ein Punktesystem verwenden, bei dem die Person eine numerische Punktzahl erhält, um die Pflegebedürftigkeit anzuzeigen.

Wie sich die Pflegestufe von Staat zu Staat unterscheidet

Die Art und Weise, wie ein Staat die Pflegestufe definiert, ist von Staat zu Staat sehr unterschiedlich. Nachfolgend finden Sie Beispiele für einige bevölkerungsreiche Staaten und wie sie die NFLOC für ihren Staat festlegen. Bitte beachten Sie, dass die folgenden Informationen möglicherweise nicht zu 100 % korrekt sind, da es durchaus üblich ist, dass die Staaten ihre Anforderungen und Verfahren sehr häufig ändern. Darüber hinaus kann eine Richtlinie zwar landesweit gelten, aber von den lokalen Verwaltungen unterschiedlich umgesetzt werden.

Kalifornien

In Kalifornien wird Medicaid als Medi-Cal bezeichnet, und eine andere Bezeichnung für Pflegeheime ist Skilled Nursing Facilities (SNF). Die ältere Person muss beobachtet werden, der Verlauf der Behandlung muss beurteilt werden, und ein Arzt muss feststellen, dass ein Bedarf an Pflegeheimen besteht. Ein älterer Mensch, der aufgrund einer Erkrankung, wie z. B. einer Ernährungssonde, oder aufgrund von Wunden, die nach einer Operation versorgt werden müssen, rund um die Uhr von qualifizierten Pflegekräften überwacht werden muss, kann als pflegebedürftig eingestuft werden. Auch die Unfähigkeit, sich selbst Medikamente zu verabreichen, die Unfähigkeit, sich selbst zu ernähren, der Bedarf an umfassender Hilfe beim Baden und Anziehen oder eine psychische Erkrankung können Gründe dafür sein, dass ein Senior ein Pflegeheim benötigt. Die Alzheimer-Krankheit und andere verwandte Demenzerkrankungen werden zwar nicht ausdrücklich als Grund für die Einweisung in ein Pflegeheim genannt, doch wenn jemand mit fortschreitender Krankheit unberechenbare Verhaltensweisen und Stimmungen wie Depressionen und Angstzustände zeigt und geistige und körperliche Funktionen vermindert, kann man davon ausgehen, dass Alzheimer im mittleren bis späten Stadium die Voraussetzungen für die Pflege in einem Pflegeheim erfüllt.

New York

In New York muss eine ältere Person medizinisch pflegebedürftig sein, um die Voraussetzungen für die Pflegestufe zu erfüllen. Die Fähigkeit zur Ausführung von Verrichtungen des täglichen Lebens wird als Teil des Entscheidungsfaktors bewertet. Ist der Senior beispielsweise in der Lage, ohne Hilfe zu essen, zu baden, sich anzuziehen, aus dem Bett zu steigen und die Toilette zu benutzen? Um den Grad der Pflegebedürftigkeit zu bestimmen, muss eine Pflegefachkraft eine Beurteilung durchführen, die als Hospital and Community Patient Review Instrument (H/C PRI) bekannt ist. Mit diesem Instrument werden die medizinischen Bedingungen der Person, ihre Fähigkeit, in den letzten sieben Tagen mindestens 60 % der Zeit die Verrichtungen des täglichen Lebens (Essen, Mobilität, Umlagerung von einer Position in eine andere usw.) auszuführen, und ihr Verhalten in der letzten Woche beurteilt. War das Verhalten des Senioren beispielsweise verbal unberechenbar, war er körperlich aggressiv, hat er sich unangemessen verhalten oder hatte er Halluzinationen? Auch die Medikamente und der Verlauf der Behandlung werden bei der Beurteilung berücksichtigt.

Florida

In Florida wird Medicaid auch als Statewide Medicaid Managed Care (SMMC) Program bezeichnet. In diesem Bundesstaat wird der Begriff „Nursing Facility Level of Care“ (NFLOC) verwendet. Um als pflegebedürftig eingestuft zu werden, muss die Pflege medizinisch notwendig sein, was von einem Arzt oder einer Pflegekraft festgestellt wird. Das Screening-Instrument, mit dem festgestellt wird, ob ein Antragsteller pflegebedürftig ist, heißt Comprehensive Assessment and Review for Long-Term Care Services (CARES). Erschwerend kommt hinzu, dass es in den Pflegeheimen Floridas zwei Pflegestufen gibt, nämlich die mittlere Pflegestufe und die Pflegestufe für Fachkräfte.

Auch innerhalb der mittleren Pflegestufe gibt es eine mittlere Stufe I und eine mittlere Stufe II. Der Einfachheit halber muss ein älterer Mensch, um als pflegebedürftig eingestuft zu werden, eine 24-stündige Beaufsichtigung benötigen und auch eine medizinische Versorgung. Für die mittlere Pflegestufe I muss der Pflegebedarf des Antragstellers auf eine körperliche oder geistige Beeinträchtigung zurückzuführen sein. Es dürfen jedoch keine qualifizierten Pflegedienstleistungen erforderlich sein. Zu dieser Pflegestufe gehören zum Beispiel folgende Aufgaben: Medikamenteneinnahme, Hilfe bei den Aktivitäten des täglichen Lebens wie Baden, Essen, Anziehen und Toilettengang sowie Insulininjektionen. Für die mittlere Pflegestufe II muss der Senior begrenzte Hilfe bei der Gesundheitspflege benötigen. Anders ausgedrückt: Der Pflegebedarf ist geringer als bei einer Person, die Pflegestufe I benötigt. Die Betroffenen müssen zum Beispiel in der Lage sein, die Aktivitäten des täglichen Lebens mit minimaler Hilfe zu bewältigen. Hilfe beim Zerkleinern von Lebensmitteln, beim Schneiden von Nägeln und beim Zusammenstellen von Badeutensilien sind Beispiele für Hilfeleistungen der mittleren Pflegestufe II. Für qualifizierte Dienstleistungen muss eine Person eine 24-Stunden-Pflege mit der Verfügbarkeit professioneller Pflegedienste benötigen. In dieser Pflegestufe können die folgenden Leistungen erbracht werden: Intravenöse Medikation, Einsetzen von Kathetern und Kolostomiepflege.

North Carolina

In North Carolina muss ein Arzt feststellen, dass eine ältere Person eine Pflegestufe benötigt. Bei dieser Feststellung muss ein medizinischer Zustand vorliegen, der zur Pflegebedürftigkeit führt. Es scheint jedoch, dass die Anforderungen in North Carolina für die Einstufung in ein Pflegeheim etwas milder sind als in anderen Bundesstaaten. So kann ein Senior beispielsweise als NFLOC eingestuft werden, wenn er täglich mindestens 8 Stunden Pflege durch eine examinierte Krankenschwester benötigt, wenn er rund um die Uhr von einer Krankenschwester überwacht und seine Bedürfnisse beurteilt werden müssen oder wenn er Medikamente einnimmt und diese verabreicht werden müssen.

Texas

Wie in allen oben genannten Bundesstaaten muss auch in Texas ein medizinischer Bedarf bestehen, damit eine Pflegestufe wie in einem Pflegeheim festgestellt wird. Diese Feststellung trifft die Texas Medicaid & Health Partnership (TMHP), die für die Verwaltung der Medicaid-Anträge in Texas zuständig ist. Eine examinierte Krankenschwester führt eine Bewertung durch, die als Mindestdatensatz (MDS) bekannt ist, und sobald diese abgeschlossen ist, führt TMHP eine Überprüfung durch, um festzustellen, ob die Pflege medizinisch notwendig ist. Um diese Einstufung zu erfüllen, muss ein Medicaid-Antragsteller ein medizinisches Problem haben, das so schwerwiegend ist, dass der Bedarf größer ist, als dass er von einer nicht für die Pflege ausgebildeten Person bewältigt werden kann, und der Antragsteller muss stattdessen die Pflege durch eine zugelassene Pflegekraft benötigen. Um das Kriterium zu erfüllen, dass die Pflege medizinisch notwendig ist, muss ein Arzt sie für notwendig erachten, und die Pflege muss regelmäßig erforderlich sein.