Welche 5-ASA?

• 5-Aminosalicylsäure
• Colitis ulcerosa
• Crohn-Krankheit
• entzündliche Darmerkrankungen

Wenn Asacol 65 % des britischen Marktes beherrscht, können sich dann so viele britische Gastroenterologen irren? Möglicherweise. Marktführer in Frankreich ist Pentasa (72 %) und in Deutschland ist es Salofalk (57 %). In Kanada ist es Asacol (46 %). Ein Cochrane-Review von 11 Studien mit 1598 Patienten hat jedoch gezeigt, dass Sulfasalazin zur Aufrechterhaltung der Remission bei Colitis ulcerosa wirksamer war als andere 5-Aminosalicylsäure (5-ASA)-Medikamente (Odds Ratio (OR) 1,29, Konfidenzintervall (CI) 1,06-1,57).1 Diagnose, Lokalisation der Erkrankung, Aktivität, Nebenwirkungsprofil, Wirksamkeit und Kosten beeinflussen die Wahl von 5-ASA.

5-ASA wirkt auf Darmepithelzellen und wird von diesen verstoffwechselt. Folglich ist die Colitis ulcerosa (eine Schleimhauterkrankung) empfänglicher für die Behandlung mit 5-ASA als der transmurale Morbus Crohn. Hohe Dosen von Mesalazin (≥4 g/Tag) können eine anfängliche Alternative zu Steroiden bei leichter bis mittelschwerer Colitis ulcerosa sein und das Risiko eines Rückfalls nach einer Dünndarm- (aber nicht Dickdarm-) Resektion bei Morbus Crohn verringern.2 Wenn so hohe Dosen verwendet werden sollen, ist es sinnvoll, einen 5-ASA mit geringer systemischer Absorption zu verwenden. Die Plasmakonzentrationen von 5-ASA liegen bei Sulfasalazin, Pentasa, Olsalazin oder Balsalazid bei etwa 2 μmol/l, während sie bei Asacol >6 μmol/l und bei Salofalk >13 μmol/l betragen.3

Im Hinblick auf den Ort der Erkrankung ist eine hohe Konzentration von 5-ASA am Ort der Entzündung der Schlüssel zur Behandlung. Zäpfchen sind bei Proktitis oft angebracht, da >90 % der flüssigen 5-ASA-Einläufe das Rektum umgehen.4 Bei aktiver Proktitis ist ein 1 g Pentasa-Zäpfchen schneller wirksam als zwei 500 mg Claversal-Zäpfchen (ähnlich Asacol)5 und hält auch die Remission aufrecht.6 Bei distaler oder linksseitiger Erkrankung können Zäpfchen mit Einläufen kombiniert werden. Asacol-Schaum ist besser verträglich als flüssiges 5-ASA, während die teuren Salofalk-Einläufe die doppelte Dosis liefern. Die optimale Dosis für die topische Behandlung beträgt 1 g.7

Die Hauptrolle für 5-ASA bleibt die Erhaltung der Remission bei Colitis ulcerosa. Die einzelnen 5-ASA-Derivate zeigen alle eine vergleichbare Wirksamkeit wie Sulfasalazin, doch sollte der therapeutische Vorteil der Stammverbindung1 beachtet werden. Azo-gebundene Verbindungen sind möglicherweise besser für distale Erkrankungen geeignet, die bei Colitis ulcerosa vorherrschen, und Olsalazin war in einem der wenigen direkten Vergleiche zwischen 5-ASA-Derivaten besser als Asacol8. Der Vorteil von Balsalazid gegenüber Asacol9, das als Azo-gebundene Verbindung mit wenigen Nebenwirkungen begrüßt wird, war jedoch enttäuschend. In jedem Fall kann der theoretische Vorteil von Azo-Verbindungen bei distalen Erkrankungen einfach durch eine Erhöhung der Mesalazin-Dosis überwunden werden.

Der Hauptvorteil von 5-ASA-Derivaten gegenüber Sulfasalazin besteht darin, dass sie besser verträglich sind. In der Cochrane-Überprüfung der Erhaltungstherapie1 wiesen Sulfasalazin und 5-ASA jedoch ähnliche Nebenwirkungsprofile auf (OR 1,16 (CI 0,62-2,16) bzw. 1,31 (CI 0,86-1,99)). Auch die Zahl der für eine Schädigung erforderlichen Ereignisse lag mit 171 bzw. 78 zugunsten von Sulfasalazin. Dennoch können einige Nebenwirkungen zu therapeutischen Zwecken genutzt werden. Olsalazin-induzierte Diarrhöe kann Patienten mit distaler Erkrankung und proximaler Verstopfung helfen. Sulfasalazin ist möglicherweise besser für Patienten mit Colitis-assoziierter Arthropathie geeignet. Die Erhaltungstherapie mit allen 5-ASA-Präparaten verringert wahrscheinlich das Risiko für Darmkrebs um 75 % (OR 0,25, CI 0,13-0,48),10 was für eine Langzeitbehandlung bei Patienten mit ausgedehnter Kolitis spricht.

Die Kosten sind eine letzte Überlegung, und als klinischer Leiter im Vereinigten Königreich verdient Sulfasalazin (das bei 2 g/Tag von 80 % vertragen wird und den NHS £110 pro Jahr kostet) immer noch eine ernsthafte Erwägung. Die Alternativen, die alle von etwa 90 % vertragen werden, sind 3 bis 5 Mal teurer, was sich im Laufe der Jahrzehnte summiert. Ein durchschnittlicher Primary Care Trust, der 170 000 Menschen versorgt, würde etwa 10 000 Pfund pro Jahr einsparen, wenn den meisten Patienten mit Colitis ulcerosa das kostengünstigste Mesalazin verschrieben würde. Wenn die Allgemeinmediziner davon überzeugt werden können, diese Einsparungen zum Gehalt einer Fachschwester für entzündliche Darmerkrankungen beizusteuern, umso besser!

Und wenn ich eine Wahl für eine einsame Insel hätte? Pentasa gewinnt aufgrund der Dosisflexibilität, der verschiedenen Präparate und der geringen systemischen Absorption, aber in der Praxis verwende ich alle 5-ASA-Derivate. Der Patient gibt oft eine Präferenz an, und das ist der Schlüssel zur Compliance.