Abstract
Las estenosis secundarias a traumatismos del uréter son algunas de las complicaciones de la cirugía uroginecológica. Presentamos a una mujer de 43 años con antecedentes de ligadura de trompas por laparoscopia hace un año y que ingresó en nuestro servicio con dolor inguinal y de costado recurrente. Pronto se comprendió que una sutura había arrastrado el uréter desde la serosa lateral de la parte superior a la serosa lateral de la parte inferior provocando una dilatación del uréter proximal y medio a causa de la cirugía anterior mientras que no había daños en la luz ureteral. En consecuencia, se realizó una reconstrucción exitosa con ureteroureterostomía abierta.
1. Introducción
Las lesiones ureterales y las estenosis secundarias son complicaciones conocidas de la cirugía uroginecológica. La colocación de un stent ureteral y la dilatación endoscópica con balón son técnicas eficaces que pueden utilizarse para el tratamiento de las estenosis ureterales tras las complicaciones de la cirugía uroginecológica y evitan una nueva intervención quirúrgica. En los casos en los que dichas técnicas para el manejo de la obstrucción distal no tuvieron éxito se ha utilizado el reimplante ureteral con laparotomía y recientemente la laparoscopia. Presentamos el caso de una mujer de 43 años con antecedentes de ligadura de trompas por laparoscopia hace un año y en la que se observó un acodamiento del uréter izquierdo después de la intervención quirúrgica.
2. Caso
Una mujer de 43 años, previamente sometida a una ligadura de trompas por laparoscopia, presentó dolor recurrente en el flanco izquierdo y en la ingle. El dolor era de naturaleza severa. Tuvo un episodio similar tres meses antes de la presentación. Los síntomas en ese momento se aliviaron con analgésicos, antibióticos e infusiones. También se produjeron tres infecciones del tracto urinario en el año anterior después de la ligadura de trompas por laparoscopia y se trataron con antibioterapia. Se detectó una frecuencia de pulso de 90/min, una frecuencia respiratoria de 34 ciclos/min y una presión arterial de 110/90 mmHg. El examen abdominal reveló sensibilidad en las regiones lumbar e hipocondrial izquierdas. No se palpaban masas en el abdomen. Los exámenes cardiovasculares y neurológicos eran esencialmente normales. La ecografía reveló una hidronefrosis de grado 2 en el riñón izquierdo. Fue remitida a nuestro centro para su tratamiento, tras un intento fallido de dilatación retrógrada con balón y de inserción de un stent ureteral en el uréter izquierdo debido a la hidronefrosis. Se realizaron tanto un IVU (urograma intravenoso) como un ureterograma retrógrado para determinar el lugar y el grado de estenosis en ese centro (Figura 1).
La urografía excretora mostró dilatación del uréter izquierdo.
En nuestro hospital se planificó inicialmente la colocación de un stent doble J guiado por ureteroscopia. Se insertó un stent en doble J de 4,8 fr con la ayuda de la fluoroscopia, como se muestra en la figura 2. Tras 2 meses de seguimiento, se observó una regresión de la hidronefrosis en la ecografía. Sin embargo, el dolor persistía. Tras discutir los beneficios y los riesgos de las distintas modalidades de tratamiento, se planificó la exploración quirúrgica abierta. La exploración se realizó mediante una incisión de Gibson izquierda. Se observó una dilatación del uréter proximal y medio y una zona de estenosis en el uréter distal de casi 5 cm de longitud. Curiosamente, la forma del uréter era como una Omega () en esa región y al realizar la exploración se comprendió que una sutura había arrastrado el uréter desde la serosa lateral de la parte superior hasta la serosa lateral de la parte inferior, como se observa en la figura 3. También el segmento luminal del uréter estaba intacto para poder insertar una endoprótesis de doble j. Intraoperatoriamente se extirpó la zona estenosada y se realizó una reconstrucción exitosa con ureteroureterostomía abierta. La paciente sigue asintomática, con una ecografía renal normal, 2 meses después de la intervención.
La forma de Omega del uréter inferior tras la inserción del catéter en doble J.
Intraoperatoriamente se observa un retorcimiento del uréter como una forma de Omega debido a la sutura.
3. Discusión
El uréter se lesiona en el 1-2% de las operaciones pélvicas ginecológicas rutinarias . La lesión puede curarse espontáneamente o puede ir acompañada de una fístula iatrogénica hasta en un 10% de los casos . Otra complicación de estas lesiones son las estenosis que pueden obstruir el sistema urinario superior. Las estenosis ureterales inferiores necesitan una atención inmediata para garantizar un drenaje sin obstrucciones de la orina desde la unidad renal. En las lesiones iatrogénicas del uréter inferior, la práctica convencional consiste en intentar una endoprótesis ureteral o una nefrostomía principalmente, aplazando la reconstrucción definitiva durante un intervalo. La reconstrucción definitiva difiere de los procedimientos endoscópicos a los enfoques abiertos y laparascópicos debido a muchos factores como el momento del diagnóstico, la localización y la duración de la lesión, la presencia de enfermedades quirúrgicas o médicas, la experiencia del cirujano, etc. . El tratamiento ha pasado progresivamente de la ureteroneocistostomía o la ureteroureterostomía realizadas por laparotomía a opciones de tratamiento menos invasivas como la colocación de un stent ureteral o la dilatación en caso de estenosis, la colocación de un stent bajo guía laparoscópica y la sutura laparoscópica de las laceraciones, la reanastomosis ureteral laparoscópica o la ureteroneocistostomía y ureteroureterostomía laparoscópicas .
Las estenosis parciales y segmentarias pueden ser tratadas mediante procedimientos endoscópicos como la dilatación o la ureterotomía interna con colocación de catéter doble J con buenos resultados de seguimiento. Teniendo en cuenta su mínima invasividad y su aceptable resultado a largo plazo, la dilatación retrógrada simple con balón es una modalidad de tratamiento eficaz para la estenosis ureteral benigna con un segmento corto (≤2 cm), y es viable una duración más corta de la colocación del stent (3 semanas). La tasa de éxito de ese procedimiento varía del 20% al 85% .
En nuestra paciente el segmento del uréter tenía una longitud de casi 5 cm en las imágenes preoperatorias y planeamos una cirugía abierta (ureteroureterostomía). La razón principal para elegir dicha técnica fue nuestra experiencia clínica ya que la reconstrucción laparoscópica podría ser la primera opción en centros con experiencia . Los procedimientos de la técnica de reconstrucción son necesarios para la estenosis total compleja y el tiempo ideal para realizar esta reconstrucción sigue siendo controvertido. Algunos autores recomiendan un tiempo mínimo de 6 semanas tras la lesión antes de realizar una nueva intervención quirúrgica en casos de lesiones causadas por traumatismos quirúrgicos, para permitir la máxima resolución del proceso inflamatorio. En nuestro caso no fue necesario pensar en el tiempo opcional para la cirugía ya que la cirugía ginecológica previa fue hace casi un año. Ha pasado mucho tiempo desde la ligadura laparoscópica de la trompa hasta que se produjeron los síntomas y, en nuestra opinión, se debió a que la sutura sólo había atravesado la parte serosa del uréter y la parte luminal estaba intacta, de modo que se introdujo fácilmente un catéter DJ de 4,8 fr en el primer procedimiento. El principal problema era una sutura serosa que acercaba las partes serosas laterales superior e inferior del uréter y el acodamiento se producía en forma de omega. Sólo cortando la sutura lateral se podría resolver el problema, pero había una intensa reacción fibrótica del tejido circundante y el uréter era lo suficientemente largo para una fácil reconstrucción, por lo que se extirpó el segmento fibrótico y se realizó una ureteroureterostomía.
La cirugía ginecológica representa más del 50 por ciento de todas las lesiones ureterales resultantes de una operación, y el resto se producen durante la cirugía colorrectal, general, vascular y urológica . La concienciación sobre la protección del uréter debe reforzarse dentro de la cirugía laparoscópica. Aunque la mayoría de las complicaciones operatorias se produjeron en procedimientos quirúrgicos avanzados y a pesar de la tecnología y la experiencia avanzadas, las complicaciones durante la fase de instalación de la laparoscopia siguen siendo una causa de diferentes morbilidades también en cirugías más sencillas como la ligadura de trompas.
Hay que tener en cuenta una reacción inflamatoria o un traumatismo que no afecte a la luz ureteral en caso de infecciones urinarias recurrentes con dolor prolongado. La estenosis se desarrolla cuando un uréter con un aporte sanguíneo deficiente, a menudo por un determinado tipo de disección, cicatriza por medio de tejido cicatricial. Es frecuente que se produzcan dolores laterales o abdominales y una infección del tracto urinario o una pielonefritis. Las estenosis ureterales que se diagnostican en un plazo de 6 a 12 semanas, y que tienen una longitud relativamente corta, pueden tratarse con éxito mediante una dilatación con balón o una incisión endoscópica y colocación de un stent . En el caso de los fracasos endoscópicos, cuando la estenosis se descubre tarde, es particularmente densa o larga, o está inducida por la radiación, es necesaria una reparación quirúrgica abierta o laparoscópica.