| Keskustelu |   |
|---|
Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen diagnosointi on perinteisesti perustunut anamneesiin ja lääkärintarkastukseen. Viimeaikaiset raportit CT-tutkimuksen tarkkuudesta umpilisäkkeen diagnosoinnissa ovat osoittaneet, että CT-tutkimuksesta on tullut osa standardihoitoa hoidettaessa potilaita, joilla epäillään akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta. CT-oireita ovat umpilisäkkeen läpimitta yli 6 mm, umpilisäkkeen kivet, umpilisäkkeen seinämän paksuus yli 3 mm, umpilisäkkeen ympärillä olevat tulehdukselliset muutokset (vierekkäiset tai ympärillä olevat rasvakerrostumat, nestekertymät, flegmoni tai abskessin muodostuminen), ekstraluminaalinen ilma, vierekkäinen adenopatia, vierekkäisen suolen seinämän paksuuntuminen ja fokusoitunut umpilisäkkeen seinämän paksuuntuminen. Vaikka huomattava määrä kirjallisuutta dokumentoi CT:n erinomaista tarkkuutta umpilisäkkeen diagnosoinnissa, tämä tarkkuus johtuu pääasiassa periappendikkelitulehduksen esiintymisestä.
Tuloksemme osoittavat, että normaalin umpilisäkkeen esiintyvyys, jossa umpilisäkkeen maksimihalkaisija on yli 6 millimetriä, on paljon suurempi kuin sellaisen umpilisäkkeen esiintyvyys, jossa ei esiinny merkittävää periappendikkelitulehdusta. Lisäksi sellaisen normaalin umpilisäkkeen esiintyvyys, joka täyttää umpilisäkkeen kaksi tärkeintä tavanomaista CT-kriteeriä (umpilisäkkeen maksimihalkaisija > 6 mm ja umpilisäkkeen seinämän maksimipaksuus > 3 mm), ylitti sellaisen umpilisäkkeen esiintyvyyden, jossa ei ilmennyt merkittävää umpilisäkkeen ympärillä olevaa tulehdusta. Umpilisäkkeen seinämän paksuuntumisen, umpilisäkkeen kivien, viereisen adenopatian tai fokusoidun paksunnoksen esiintyvyys umpilisäkkeen seinämässä oli umpilisäkkeentulehdusryhmässä liian pieni, jotta sitä voitaisiin käyttää kliinisesti erottamaan toisistaan normaali umpilisäke, jonka maksimihalkaisija oli yli 6 mm, ja umpilisäkkeentulehdus, jossa ei ollut periappendiksaalista tulehdusta, eivätkä ne olleet merkittävästi korkeammalla tasolla kuin näiden kriteerien esiintyvyys komplisoitunut-normaali umpilisäke -ryhmässä.
Nämä tulokset viittaavat siihen, että luotettavia tavanomaisia spesifisiä tietokonetomografiakriteerejä ei ole olemassa umpilisäkkeen ja normaalin umpilisäkkeen erottamiseksi toisistaan silloin, kun umpilisäkkeen läpimitta on yli 6 mm eikä siinä ole merkittävää periappendikeaalista tulehdusta. Näin ollen tarvitaan toinen erityinen CT-kriteeri tällaisen erottelun tekemiseksi.
Umpilisäkkitulehduksen patofysiologia on todennäköisesti seurausta sen luumenin suljetusta tukoksesta, joka liittyy ulostekiviin tai johtuu virus- tai bakteeri-infektion aiheuttamasta submukosaalisten lymfofollikkelien hyperplasiasta. Tukoksen vallitessa limakalvo jatkaa eritystä, mikä johtaa limakalvomateriaalin kertymiseen ja lisääntyvään intraluminaaliseen paineeseen. Umpilisäkkeen luumenissa olevat bakteerit lisääntyvät staasin ja tukoksen vallitessa. Jatkuva limaneritys ja bakteerien lisääntyminen aiheuttavat suonensisäisen paineen nousua entisestään, jolloin kehittyy akuutti umpilisäkkeen tulehdus, johon liittyy turvotusta, imusuonitukos ja limakalvon nekrotisoiva haavauma . Toisin sanoen limakalvon sisäisen limaisen aineksen kertymisen (intraluminaalinen nestekertymä) katsotaan liittyvän läheisesti umpilisäkkeen tukkeutumiseen, joka voi aiheuttaa umpilisäkkeen tulehduksen.
Ei kuitenkaan ole raportteja, joissa olisi arvioitu intraluminaalisen umpilisäkkeen nesteen syvyyttä tai leveyttä umpilisäkkeen ja normaalin umpilisäkkeen erottamiseksi toisistaan, lukuun ottamatta osittain asiaankuuluvaa raporttia, jossa todettiin, että ultraäänitutkimuksessa käytettävä asteittainen kompressiotekniikka saattaa olla hyödyllinen umpilisäkkeen erottamiseksi normaalista umpilisäkkeestä, koska umpilisäkkeen aiheuttama intraluminaalinen obstruktio aiheuttaa myös sen, että intraluminaalinen sisältö (mukaan lukien intraluminaalinen umpilisäkkeen neste) säilyy kompressiosta huolimatta .
Tutkimuksessamme intraluminaalisen umpilisäkkeen nesteen keskimääräinen maksimisyvyys oli umpilisäkkeen tulehdusryhmässä huomattavasti suurempi kuin kahdessa muussa ryhmässä, joissa oli normaali umpilisäke. Pidämme tätä tulosta kohtuullisesti selitettävänä edellisellä teorialla; jos umpilisäkeobstruktiota ei ole, normaalissa umpilisäkkeessä saattaa näkyä matalampi intraluminaalisen umpilisäke-nesteen syvyys kuin umpilisäkkeen tulehduksessa (riippumatta siitä, onko komplisoituneita leesioita ileocecal-alueella tai sen varrella). Lisäksi kun käytettiin 2,6 mm:n raja-arvoa intraluminaalisen umpilisäkkeen nesteen suurimmalle syvyydelle umpilisäkkeen tulehdusta sisältämättömän umpilisäkkeen tulehduksen ja normaalin umpilisäkkeen, jonka umpilisäkkeen suurin läpimitta on yli 6 mm, erottamiseksi toisistaan, herkkyys ja spesifisyys olivat yli 80 %. Sitä vastoin tavanomaisten CT-kriteerien herkkyys tai spesifisyys oli joko 50 % tai vähemmän näiden tilojen erottamisessa toisistaan (taulukko 2).
Tulosten perusteella uskomme, että umpilisäkkeen sisäisen nesteen maksimisyvyys on yli 2,6 mm (kuva 1). 1 on hyödyllisempi kuin tavanomaiset CT-kriteerit erotettaessa umpilisäkkeen tulehdusta vailla periappendikkelitulehdusta normaalista umpilisäkkeestä, jonka maksimihalkaisija on yli 6 mm, riippumatta siitä, onko komplisoituneita leesioita ileo-kecaalialueella tai sen varrella (taulukko 1, kuvat 1, 2 ja 3). Näin ollen yli 2,6 mm:n suuruisen intraluminaalisen umpilisäkenesteen maksimisyvyydestä pitäisi tulla käyttökelpoinen, spesifinen akuutin umpilisäkkeen diagnoosikriteeri erityisesti silloin, kun periappendikkelin tulehdusmuutokset puuttuvat (kuva 1) tai ovat epäselviä huonon periappendikkelin rasvan vuoksi.
Komplisoituneen-normaalin umpilisäkkeen ryhmässä kuusi tapausta täytti kriteerin, jonka mukaan umpilisäkenesteen maksimisyvyys intraluminaalisesti oli yli 2,6 mm. Näistä tapauksista kolmeen (kahdessa tapauksessa komplisoitunut suolitulehdus ja yhdessä tapauksessa cekaalinen divertikuliitti) liittyi myös suuri nestekertymä cecumiin (> 20 mm syvyydellä) (kuva 4). Näissä tapauksissa uskomme, että suurempi hydrostaattinen paine, joka syntyy suuresta paksusuolen nestekertymästä, saattaa aiheuttaa suuremman intraluminaalisen umpilisäkkeen nesteen kertymisen. Yhdessä näistä tapauksista (komplisoitunut peräsuolen syöpä) kasvain oli tukkinut umpilisäkkeen suuaukon. Näin ollen intraluminaalisen umpilisäkenesteen syvyydestä ei välttämättä ole apua umpilisäkkeen ja normaalin umpilisäkkeen erottamisessa toisistaan, kun umpilisäkkeessä on suurempi määrä intraluminaalista nestettä tai kun umpilisäkkeen suljetun kierron tukkeutumisen aiheuttaa umpilisäkekasvain.
Tulostemme rajoituksena on, että umpilisäkkeen tulehdusryhmään kuului monia tapauksia, joita ei todettu kirurgisesti, vaikka näissä tapauksissa esiintyi varmennettu kliininen kulku. Näin ollen muutaman normaalin umpilisäkkeen tapauksen esiintyminen umpilisäkkeen tulehdusryhmässä vähentäisi sekä perinteisten CT-kriteerien että uuden, intraluminaalisen umpilisäkkeen nesteen maksimisyvyyteen perustuvan kriteerimme diagnostista herkkyyttä. Katsomme kuitenkin, että tämä rajoitus ei mitätöi uuden kriteerin hyödyllisyyttä, koska umpilisäkkeen tulehdusryhmän alaryhmä, joka koostui kirurgisesti todetuista tapauksista, täytti tämän kriteerin useammin (93,8 %) kuin umpilisäkkeen tulehdusryhmä (86,8 %), kuten taulukosta 1 käy ilmi.
Toinen rajoitus tiedoissamme on se, että arviointimme umpilisäkkeen tulehdusryhmän ja niiden kahden ryhmän välillä, joilla oli normaali umpilisäke, tehtiin sillä edellytyksellä, että kaksi pääkriteeriä (periappendikkelitulehduksen esiintyminen ja umpilisäkkeen maksimihalkaisija > 6 mm) olivat tehottomia. Näin ollen emme voi määritellä, onko yli 2,6 mm:n suuruinen umpilisäkkeen sisäisen nesteen maksimisyvyys hyödyllinen umpilisäkkeen ja normaalin umpilisäkkeen erottamiseksi toisistaan näihin kahteen pääkriteeriin verrattuna. Tuloksemme osoittavat kuitenkin, että yli 2,6 mm:n intraluminaalisen umpilisäkkeen nesteen enimmäissyvyys on hyödyllisempi kuin muut tavanomaiset CT-kriteerit, mukaan lukien umpilisäkkeen seinämän enimmäispaksuuden kriteeri, joka on yli 3 mm.
Tutkimuksemme viimeinen rajoitus on se, että optimaalinen CT-protokolla umpilisäkkeen diagnosoimiseksi tehtiin pääasiassa kliinisesti epäillyille umpilisäkkeen tulehdustapauksille. Näin ollen kaikki umpilisäkkeen tulehdusryhmän tapaukset skannattiin optimaalisella tehostuksella ja optimaalisilla hienoleikkauksilla umpilisäkkeen arvioimiseksi, mikä poikkesi kahdesta muusta ryhmästä, joissa oli normaali umpilisäke ja joissa monia tapauksia ei skannattu optimaalisella tehostuksella tai optimaalisilla hienoleikkauksilla umpilisäkkeen arvioimiseksi. Vaikka tällainen optimaalinen kuvantaminen umpilisäkkeen arvioimiseksi saattaisi olla eduksi umpilisäkkeen seinämän tehostumisen havaitsemisessa umpilisäkkeen tulehdusryhmässä, tämän CT-kriteerin täyttävien tapausten esiintyvyys umpilisäkkeen tulehdusryhmässä oli silti alhainen eikä siinä ollut merkittävää eroa verrattuna esiintyvyyteen kahdessa muussa ryhmässä, joissa umpilisäke oli normaali. Muilla CT-kriteereillä mittausvirheet ja erityisten CT-löydösten arviointivirheet ryhmissä, joissa umpilisäke oli normaali, saattoivat olla jonkin verran suurempia kuin umpilisäkkeen tulehdusryhmässä. Pidämme näitä virheitä kuitenkin pieninä, koska ryhmiin, joissa oli normaali umpilisäke, luokiteltiin vain tapaukset, joissa koko umpilisäkkeen pituus oli selvästi rajattu, ja komplisoituneen normaalin umpilisäkkeen ryhmään kuuluu tapauksia, joissa oli hienoja 3,5 tai 2,5 mm:n paksuisia umpilisäkkeen leikkeitä korkealla prosentilla 86,7 % (26/30). Lisäksi yleensä tällaiset virheet ryhmissä, joissa on normaali umpilisäke, hämärtävät yleensä näiden potilaiden ja umpilisäkkeentulehdusryhmän potilaiden välisiä eroja. Näin ollen umpilisäkkeen sisäisen umpilisäkkeen nesteen keskimääräisen enimmäissyvyyden eroja umpilisäkkeen tulehdusryhmän ja niiden ryhmien välillä, joilla oli normaali umpilisäke, pidetään edelleen vahvoina. Tämä rajoitus voitaisiin kuitenkin poistaa kokonaan, jos käytettäisiin 64-MDCT-skanneria ja otettaisiin rutiininomaisesti hienoja leikkauksia.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että kun läpimitaltaan yli 6 mm:n umpilisäkkeessä ei ole periappendiksaalista tulehdusta, tavanomaisilla CT-kriteereillä on vain rajallinen teho umpilisäkkeen erottamisessa normaalista umpilisäkkeestä. Uusi CT-kriteeri, joka perustuu yli 2,6 mm:n suurimpaan intraluminaalisen umpilisäkkeen nesteen syvyyteen, on kuitenkin hyödyllinen tässä erottelussa.