Koska jalkaterapeutit suorittavat kynsikirurgisia toimenpiteitä päivittäin vastaanotolla, tämä kirjoittaja käsittelee asiaankuuluvia ja uusia oivalluksia osittaisista kynsien avulsioista sekä kynsien biopsiatekniikoista.
Olipa kyse sitten sisäänkasvaneen varpaankynnen osittaisesta kynnen avulsiosta tai kynsimatriisin pigmenttimuutoksen ajobiopsian tekemisestä, kynsikirurgiset toimenpiteet kuuluvat yleisimpiin toimenpiteisiin, joita suoritamme jalkaterapeutteina.
Ennen minkä tahansa varpaankynsikirurgisen toimenpiteen suorittamista on ehdottomasti tutkittava ja saatava potilaan suostumus. Potilaiden tulisi olla läsnä ilman kynsilakkaa tai muita koristeita vaurioituneessa jalassa. Sisäänkasvaneiden varpaankynsien kohdalla on huomioitava kivun taso sekä infektion, eryteeman, turvotuksen, granulaatiokudoksen ja salaojituksen esiintyminen.
On myös hyödyllistä huomioida, onko sisäänkasvaneella varpaankynsillä jokin biomekaaninen syy, kuten usein on asianlaita, kun kyseessä on eteiskynsi potilailla, joilla on nivustaipeen epämuodostuma. Perusteellinen anamneesi, jossa selvitetään yksityiskohtaisesti potilaan aikaisemmat sisäänkasvaneen kynnen hoidot (joko lääkärin toimesta tai ”kylpyhuonekirurgian” avulla) ja kyseisten toimenpiteiden tulokset, olisi oltava osa keskustelua. Potilaan sairaushistoria ja verisuonitilanne (mukaan lukien Raynaud’n oireyhtymä ja pernio) ovat luonnollisesti välttämättömiä määritettäessä, voiko potilaalle tehdä kynsileikkauksen.
Epäiltyjen kasvainten, sekä hyvän- että pahanlaatuisten, osalta henkilökohtainen ja perhehistoria ihosyövästä voi olla avuksi kirurgin erotusdiagnostiikassa. Näissä tapauksissa tulisi huomioida kasvaimen aiheuttama kynsilaatan tuhoutuminen, kynsilaatan ja periunguaalisen kudoksen värjäytyminen sekä kivun taso.
Sisäänkasvaneiden varpaankynsien hoito
Sisäänkasvaneet varpaankynnet voivat aiheuttaa potilaalle huomattavaa kipua ja invaliditeettia.1 Ne voivat esiintyä kivuliaana onykokryptoosina tai kynsilaatan lateraalireunan sisäänkasvuna, johon liittyy tai ei liity lateraalista kynsinauhan turvotusta tai punoitusta. Sisäänkasvaneet varpaankynnet voivat esiintyä myös paronykiassa, johon liittyy kipua, fokaalista eryteemaa, turvotusta, salaojitusta, granulaatiokudosta ja mahdollisesti kitalakea ympäröivän kudoksen hypertrofiaa. On olemassa useita konservatiivisia menetelmiä, kuten ”slant back” -menetelmä, kourun lastoitus, lateraalisen kynsinauhan teippaus ja kynsinauhan hieronta. Nämä menetelmät vaativat kuitenkin potilaalta kärsivällisyyttä ja aikaa.
Potilaille, joilla konservatiivinen hoito ei ole tuottanut tulosta tai joiden oireet ovat liian vakavia ei-kirurgiseen toimenpiteeseen, on aiheellista tehdä osittainen kynsien poisto kyseiseltä puolelta. Tämän toimenpiteen tarkoituksena on pienentää vahingoittuneen kynsireunan kynsilaatan leveyttä kivun ja paineen lievittämiseksi. Tämä voi toki ulottua kynsimatriisin poistamiseen/tuhoamiseen joko kirurgisesti tai kemiallisesti kynsilaatan pitkäaikaisen kaventumisen aikaansaamiseksi.
Mitä kirjallisuus paljastaa fenolista ja osittaisesta kynsien avulsiosta
Vaikka osittaisen kynsien avulsioinnin suorittamisesta (jonka alun perin kuvasi Ross) on olemassa monia variaatioita, tarkastellaanpa tarkemmin tämän toimenpiteen liitännäistoimenpiteitä.2
Kynnen osittaisen avulsion jälkeen voidaan tehdä kemiallinen matriksektomia, jossa käytetään joko fenolia tai natriumhydroksidia. Vuonna 1945 Boll kuvasi ensimmäisenä fenolin käytön kynnen osittaisen avulsion jälkeen.3 Fenoli, heikko orgaaninen happo, on sekä lipofiilinen että hydrofiilinen. Se liukenee hyvin orgaanisiin liuottimiin, kuten isopropyylialkoholiin, joka on viime kädessä paras hoito fenolipalovammoihin. Monet lääkärit tekevät fenolin käytön jälkeen huuhtelun alkoholilla. Kirjallisuudessa käydään kuitenkin keskustelua siitä, että juuri ”fenoloidun” alueen huuhtelu alkoholilla, joka on heikko happo, fenolin ”neutraloimiseksi”.
Uudemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että talteen otetun fenolin määrä (ts, fenolin poistuminen), kun alue kastellaan joko polyheksanidilla (PHMB) (Prontosan, B Braun Medical) tai steriilillä suolaliuoksella, on suurempi kuin kastelu alkoholilla.4,5 Lopulta alkoholi ja muut näissä tutkimuksissa havaitut liuokset eivät neutraloi fenolia. Ne vain laimentavat sitä ja auttavat sen poistamisessa.5
Tutkijat ovat kuvailleet kynsien fenolointia kynsien osittaisen irtoamisen jälkeen lopulliseksi menetelmäksi, jolla kynsilaatan leveyttä voidaan pienentää ja jonka uusiutuminen on vähäisempää verrattuna pelkkään kynsien osittaiseen irtoamiseen.6 Lisäksi uusiutumisessa ei ole merkittävää eroa, kun käytetään fenolia verrattuna natriumhydroksidiin kemiallisen matriksektomian suorittamiseen kynnen osittaisen avulsion jälkeen.
Ohjattu fenolin käyttöaika ja -määrä vaihtelee eri hoitajien välillä koulutuksesta ja kokemuksesta riippuen. Kahdessa tutkimuksessa keskityttiin määrittämään aikaa ja sovelluksia, jotka tuhoavat tehokkaasti matriisisoluja. Boberg ja kollegat käyttivät kynsinäytteitä, jotka oli saatu potilailta, joilla oli sisäänkasvaneet varpaankynnet.3 Lääkärit käyttivät 89-prosenttista fenoliliuosta kynsimatriisiin 30 sekunnin, yhden minuutin, 90 sekunnin ja kahden minuutin ajan. 30 sekunnin jälkeen tyvikerros oli ehjä, mikä merkitsisi, että uusiutuminen on todennäköistä. Yhden minuutin pituinen 89-prosenttisen fenolin sovellus osoitti tyvikerroksen täydellistä tuhoutumista, kun taas 90 sekunnin ja kahden minuutin sovellukset osoittivat tyvikerroksen ablaation lisäksi myös dermiksen nekroosia.
Kun Becerro de Bengoa Vallejo ja työtoverit kuitenkin tutkivat 88-prosenttisen fenolin levittämistä tuoreisiin cadaveric hallux-kynsinäytteisiin, he havaitsivat, että minuutin pituinen levitys jätti tyvikerroksen epiteelin koskemattomaksi.7 Tutkittuaan kuuteen minuuttiin asti kestänyttä levitystä tutkijat totesivat, että neljän minuutin levitys tuhosi kynsimatriisin kokonaan.
Bobergin tutkimus tukee Phenol EZ Swab -hoitopyyhkeen (Valeant Pharmaceuticals) laajaa jalkojenhoitokäyttöä, sillä se sisältää 89-prosenttista fenolia, joka on tarkoitettu yhden minuutin kerta-annokseksi.3 Viime kädessä tarvitaan lisätutkimuksia, jotta voidaan määrittää kynsimatriisin solujen tuhoutumiseen vaadittavan altistumisen määrä, mutta toisaalta myös uusiutumisprosentti infektion läsnäollessa tai puuttuessa.
Kynsimatriisin fenolisaatioon liittyy sivuvaikutuksina postoperatiivista valumista ja kipua. Kahdessa tutkimuksessa tutkittiin natriumhydroksidin käyttöä ja sen mahdollisia sivuvaikutuksia. Bostancı ja kollegat kuvasivat kolme potilasta, joille kehittyi allodyniaa, kynsien dystrofiaa ja hyperalgesiaa sen jälkeen, kun heille oli tehty 10-prosenttisen natriumhydroksidin kemiallinen matrixektomia.8 Kirjallisuudessa on kuitenkin vain vähän raportteja natriumhydroksidin käytöstä johtuvista postoperatiivisista komplikaatioista, joten näitä komplikaatioita voidaan pitää harvinaisina, kunnes laajempi tutkimus tai tapauskuvasarja osoittaa päinvastaista suuntaa-antavuutta.
Uudemmissa tutkimuksissaan Grover ja kollegat vertasivat 88-prosenttista fenolia 10-prosenttiseen Natriumhydroksidiin kynsien osittaisen avulsioiden poiston jälkeen.9 Koska fenoli aiheuttaa hyytymisnekroosia verrattuna natriumhydroksidin perusmäärällä näkyvään nesteytysnekroosiin, natriumhydroksidin sivuvaikutusprofiilin pitäisi teoriassa olla vähäisempi. Tässä tutkimuksessa potilailla toipumisaika oli lyhyempi kuin Bostancın tutkimuksessa.8 Grover ja kollegat käyttivät kuitenkin natriumhydroksidin yhden minuutin annosteluaikaa verrattuna kolmen minuutin annosteluaikaan, mikä saattaa vähentää sivuvaikutuksia. Kirjoittajat huomauttavat, että lyhyempi levitysaika vähensi haittavaikutuksia.
Mikä on tilanne kynnen osittaisen avulsion ja kirurgisen matriksektomian jälkeen?
Kynnen osittainen avulsio ja sitä seuraava kirurginen matriksektomia on varmasti yksi vaihtoehto, mutta tutkijat ovat kuvailleet, että kitalakea ympäröivien pehmytkudosten poisto on mahdollista, kun kynsinauhojen hypertrofia vaikuttaa kynnen lateraaliseen kipuun.6
Tekniikoita on kaksi: Howard-Dubois-menetelmä ja super-U-menetelmä.1 Howard-Dubois-menetelmää käytettäisiin lievissä ja keskivaikeissa tapauksissa, kun taas super-U-menetelmä on tarkoitettu vakaviin tapauksiin ja siihen liittyy enemmän kudosten poistoa. Molempiin liittyy viiltoja, jotka kattavat kynsiyksikön distaalisen, lateraalisen ja mediaalisen puolen, jotta pehmytkudos voidaan poistaa tehokkaasti.
Howard-Dubois-menetelmää tehtäessä tehdään kalansuuntainen viilto, joka on samansuuntainen distaalisen kynnen kanssa ja joka kulkee mediaalisesti ja lateraalisesti distaaliseen interfalangeaaliniveleen nähden. Toinen viilto luo kiilan, joka poistetaan ylimääräisen pehmytkudoksen poistamiseksi. Tämä tekniikka voi myös vähentää upotetun distaalisen varpaankynnen reunan tilaa, mikä lopulta mahdollistaa kynnen etenemisen eteenpäin.
Kummatkin toimenpiteet edellyttävät asianmukaista postoperatiivista hoitoa ja jonkin verran seisonta-aikaa, erityisesti jos tehdään super U -menetelmä.
Kynsilevyn biopsian suorittamisen avaimet
Edetään ensin erottaa toisistaan kynsilevyn biopsia onykomykoosin vuoksi ja kynsibiopsia kasvaimen diagnosoimiseksi.
Kynsilevyn ”biopsia” on näyte, joka otetaan kynsilevystä ja kitalakeen alapuolisista jäänteistä jaksoittaista happo-Schiffin (PAS) värjäystä tai KOH-kynsiviljelyä tai kynsiviljelyä varten. Tämä tekniikka ei vaadi anestesiaa (paitsi jos yrität diagnosoida proksimaalista subunguaalista onykomykoosia), ja siihen tarvitaan yksinkertaisesti alkoholipyyhkäisy, kynsinauha ja kyretti. Jos lähetät näytteen KOH-/sieniviljelyä varten sen määrittämiseksi, mikä laji aiheuttaa distaalisen subunguaalisen onykomykoosin, pyyhi kynsi ensin alkoholipyyhkeellä ja puhdista sitten kynsilaatan distaalinen kärki. Hävitä juuri puhdistamasi distaalisen kynsilaatan näyte. Kyseisessä kynsinäytteessä on kuivia, kuivuneita hyfoja, jotka eivät välttämättä kasva viljelyalustalla.
Käytä sen sijaan pientä kyrettiä poistaaksesi kynsilaatan alla olevat subunguaaliset roskat mahdollisimman proksimaalisesti ja lähetä nämä roskat viljelyä varten. Subunguaalisesta roskasta saadaan elinkelpoisempi näyte viljelykasvatusta varten laboratoriossa. PAS-värjäystä varten ehdotan kynsilaatan lähettämistä yhdessä subunguaalisen roskan kanssa.
Kun kynsiyksikössä on epäilyttäviä pigmenttijuovia tai -leesioita
Kun kyseessä on biopsia pitkittäisten pigmenttijuovien tai pitkittäisten melanonyylien varalta, kliinikot voivat käyttää erilaisia menetelmiä. Pitkittäinen melanonykia voi johtua monista eri syistä, erityisesti kynsiyksikön melanoomasta, melanosyyttien aktivoitumisesta, luonnollisesta vaihtelusta (jota nähdään värillisillä potilailla ihossa), lääkkeistä ja sieni-infektioista. Jellinek suosittelee, että kynnen keskilinjan tuntumassa oleviin pigmentoituneisiin juoviin, jotka ovat alle 3 mm leveitä ja jotka ovat peräisin distaalisesta matriisista, tehdään 3 mm:n reikäbiopsia.10 Reikäbiopsia voidaan tehdä kynsilaatan läpi tai kynsilaatta voidaan avulsioida ja reikäbiopsia tehdä kynsivuoteeseen. Tämä on myös tekniikka, jolla kynsilautasesta otetaan näyte proksimaalisen subunguaalisen onykomykoosin yhteydessä.
Vastaavanlaisten, yli 3 mm:n levyisten leesioiden kohdalla voidaan tehdä matriksin shave-biopsia. Leveämmistä kaistaleista, jotka ovat lateraalisesti suuntautuneita ja antavat aihetta epäillä melanoomaa tai levyepiteelikarsinoomaa, pitkittäisleikkaus voi tarjota patologialle sopivimman näytteen.
Kuten Jellinek käsitteli, kynsimatriisin pigmenttiläiskän pigmenttiläiskän shave-biopsia edellyttää kahta viiltoa proksimaalisessa kynsinauhassa kynsinauhan heijastamiseksi taaksepäin ja proksimaalisen kynsilaatan ja matriisin paljastamiseksi.10 Tee englantilaisella kynsihaaroittimella kynsilaatan ikkuna ja heijasta se sivusuunnassa, jotta alla oleva pigmenttiläiskä saadaan paljastettua. Käyttämällä 15-terää ja pitämällä 1-2 mm:n marginaali peri-lesionin ympärillä, tee parranajoliike kudoksen suuntaisesti. Koska näyte voi käpristyä, se voidaan asettaa paperille formaliiniin kudoskäsittelyä varten. Jellinek suosittelee kynsilaatan ikkunan pidentämistä kudosturvotuksen helpottamiseksi.10 Tämän jälkeen voidaan korvata tämä kynnen ikkuna biologisena sidoksena ja ommella se joko kynsinauhaan tai kynsilaattaan, minkä jälkeen proksimaalinen kynsilaatta ommellaan.
Kun kyseessä on lateraalisesti suuntautunut pigmenttiläiskä, voidaan kynnen lateraalisen poistoleikkauksen avulla ottaa näyte kynsilaatasta, kynsipedistä ja matriisista. Tee 15-terällä elliptinen tai kaareva viilto, joka ulottuu lateraalisesti kynsilaattaan, proksimaalisesti ja distaalisesti ja joka kattaa kynnen lisäksi ympäröivän kudoksen. Tämä mahdollistaa koko kynsiyksikön täydellisen poistamisen luun tasolle tällä alueella kynsimatriisin lisäksi. On ehdottoman tärkeää, että lääkäri varmistaa, että hän on poistanut koko kynsimatriisin, jotta vältetään kynsinauhat ja kivulias jälkikasvu. Ompele proksimaalinen kynsinauha jäljellä olevaan lateraaliseen kynsinauhaan, ompele lateraalinen kynsinauha jäljellä olevaan kynsilautaseen ja ompele kynsilautanen hyponychiumiin.
Johtopäätös
Kynsikirurgia on jalkojenhoitolääkäreiden kannalta keskeinen toimenpide, jota he voivat hyödyntää sekä sisäänkasvaneiden kynsien aiheuttaman kivun lievittämisessä että kynsiyksikön kasvainten diagnosoinnissa. Kun lääkäri pystyy suorittamaan nämä tekniikat vastaanotolla, hän voi tarjota potilaalle toimenpiteen paikallispuudutuksessa ja minimaalisella seisonta-ajalla.
Tohtori Vlahovic on apulaisprofessori ja J. Stanley and Pearl Landau Fellow Temple University School of Podiatric Medicine -yliopistossa. Hän kirjoittaa kuukausittain blogia Podiatry Today -lehteen. Lukijat pääsevät tohtori Vlahovicin blogiin osoitteessa http://tinyurl.com/qbe6s4w .
- Di Chiacchio N, Di Chiacchio NG. Paras tapa hoitaa sisään kasvanut varpaankynsi. Dermatol Clin. 2015; 33(2):277-282.
- Ross WR. Sisäänkasvaneen varpaankynnen hoito ja uusi puudutusmenetelmä. Surg Clin North Am. 1969;49(6):1499-504.
- Boberg JS, Frederiksen MS, Harton FM. Tieteellinen analyysi fenolikynsikirurgiasta. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(10):575-9.
- Cordoba Diaz D, Becerro de Bengoa Vallejo R, Losa Iglesias ME, Cordoba Diaz M. Poliheksanidiliuos poistaa fenolia tehokkaammin kuin alkoholi kemiallisessa matriksektomiassa: in vitro -tutkimus. Dermatol Ther. 2014;27(6):369-72.
- Cordoba Diaz D, Losa Iglesias ME, Cordoba Diaz M, Becerro de Bengoa Vallejo R. Enhanced removal of phenol with saline solution over alcohol: an in vitro study. Dermatol Surg. 2012;38(8):1296-301.
- Eekhof JA, Van Wijk B, Knuistingh Neven A, et al. Interventions for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(4):CD001541
- Becerro de Bengoa Vallejo R, Cordoba Diaz D, Cordoba Diaz M, Losa Iglesias ME. Alkoholihuuhtelu fenolikemiallisen matriksektomian jälkeen: in vivo -tutkimus. Eur J Dermatol. 2013;23(3):319-23.
- Bostancı S, Koçyiğit P, Güngör HK, Parlak N. Natriumhydroksidin kemiallisen matriksektomian komplikaatiot: kynsien dystrofia, allodynia, hyperalgesia. J Am Podiatr Med Assoc. 2014;104(6):649-51.
- Chander G, Ananta K, Bhattacharya SN, Sharma A. Kontrolloidussa tutkimuksessa verrataan 88-prosenttisen fenolin ja 10-prosenttisen natriumhydroksidin tehokkuutta kemiallisessa matriksektomiassa sisäänkasvaneiden varpaankynsien hoidossa. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2015; 81(5):472-477.
- Jellinek N. Nail matrix biopsy of longitudinal melanonychia: Diagnostic algorithm including the matrix shave biopsy. J Am Acad Dermatol. 2007;56(5):803-10.
Lisälukemista löydät Podiatry Today -lehden kesäkuun 2013 numerosta ”When Should You Biopsy?” tai lokakuun 2014 numerosta ”Diagnosing And Treating Pigmented Nail Lesions”.
Paremman lukukokemuksen saat lukemalla Podiatry Today -lehden iPadilla tai Android-tabletilla.