Kohdunkaulan selkäranka

Kohdunkaulan selkäranka on selkärangan ylin osa, joka sijaitsee kallon ja rintarangan nikamien välissä.

Kohdunkaulan selkäranka koostuu seitsemästä erillisestä nikamasta, joista kahdelle on annettu yksilöllisiä nimiä:

• Ensimmäistä kohdunkaulan selkärankaa (C1-nikama, englanninkielinen nimitys ”cervical spine”) sanotaan atlasiksi.
• Toinen kaulanikama (C2) tunnetaan nimellä axis.

Tässä artikkelissa tarkastellaan kaularangan nikamien anatomiaa – niiden ominaispiirteitä, niveltymiä ja kliinistä merkitystä.

Kuva 1 – Yleiskuva kaularangan sijainnista.

Tunnusomaiset piirteet

Kohdunkaulan nikamissa on kolme pääpiirrettä, jotka erottavat ne muista nikamista:

• Kolmikulmainen nikamafooramentti (nikamafooramenttiforamen).

• Kaksihaarainen selkäranka (Bifid spinae processus spinous processus) – tällöin selkärangan processus jakaantuu distaalisesti kahteen osaan.[
• Poikkisuuntaiset foramina – reiät poikittaisissa nikamissa. Ne antavat kulkuyhteyden nikamavaltimolle, laskimolle ja sympaattisille hermoille.

Kuva 2 – Kaularangan nikaman ominaispiirteet

Atlas ja akseli

Atlas- ja akselihaarakkeilla on lisäpiirteitä, jotka erottavat ne muista kaularangan nikamista.

Atlas

Atlas on ensimmäinen kaulanikama, ja se niveltyy pään niskanikaman ja akselin (C2) kanssa.

Se eroaa muista kaulanikamista siinä, että sillä ei ole nikamavartaloa eikä selkänikamaa. Sen sijaan atlaksessa on lateraalisia massoja, joita yhdistää etu- ja takakaari. Kussakin lateraalisessa massassa on ylempi nivelpinta (niveltymistä varten niskakyhmyjen kanssa) ja alempi nivelpinta (niveltymistä varten C2:n kanssa).

Eteläkaaressa on nivelpinta, joka niveltyy akselin densin kanssa. Tämä on kiinnitetty atlaksen poikittaisella ligamentilla – joka kiinnittyy lateraalisiin massoihin. Takakaaressa on ura nikamavaltimoa ja C1-selkäydinhermoa varten.

Akseli

Akseli (C2) on helposti tunnistettavissa sen densistä (hammasluun ulokkeesta), joka ulottuu ylemmäs nikaman etuosasta.

Dens niveltyy atlaksen etuosan kaareen, jolloin syntyy mediaalinen atlanto-aksiaalinivel. Tämä mahdollistaa pään kiertymisen vartalosta riippumatta.

Akselissa on myös ylemmät nivelkalvot, jotka niveltyvät atlaksen alempien nivelkalvojen kanssa muodostaen kaksi lateraalista atlanto-aksiaaliniveltä.

Kuva 3 – Atlaksen ja akselin luiset kiintopisteet.

Nivelet

Kaularangan nivelet voidaan jakaa kahteen ryhmään – niveliin, joita esiintyy koko selkärangassa, ja niveliin, jotka ovat ainutlaatuisia vain kaularangalle.

Koko selkärangassa esiintyvät nivelet

Koko selkärangassa esiintyviä niveliä on kaksi erilaista:

• Selkärankojen väliset nivelet – Vierekkäiset selkärangat on yhdistetty toisiinsa nikamavälilevyillä, jotka on valmistettu kuitunivelestä. Tämä on eräänlainen rustomainen nivel, jota kutsutaan symphyysiaksi.

• Nikamakaarien väliset nivelet – muodostuvat vierekkäisten nikamien ylempien ja alempien nivelkierukoiden niveltymisestä. Se on synoviaalityyppinen nivel.

Kohdunkaulan selkärangalle ominaiset nivelet

Kohdunkaulan selkärangalle ominaisia niveliä on kaksi – atlanto-aksiaalinen (x3) ja atlanto-okcipitaalinen nivel (x2).

Atlanto-aksiaalinivelet muodostuvat atlaksen ja akselin välisestä niveltymisestä:

• Lateraaliset atlanto-aksiaalinivelet (x2) – muodostuvat C1:n lateraalisten massojen inferioristen fasettien ja C2:n ylempien fasettien välisestä niveltymisestä. Nämä ovat tasotyyppisiä synoviaaliniveliä.

• Mediaalinen atlanto-aksiaalinivel – muodostuu C2:n densin ja C1:n nivelfasetin niveltymisestä. Kyseessä on pivot-tyyppinen synoviaalinivel.

Atlanto-otsalohkonivelet muodostuvat selkärangan ja kallon välisestä nivelestä. Ne sijaitsevat atlaksen lateraalisten massojen ylempien fasettien ja kallon tyvessä olevien takaraivokondyylien välissä. Ne ovat kondyloidityyppisiä synoviaaliniveliä, ja ne mahdollistavat pään fleksion eli nyökkäyksen.

Ligamentit

Kaularangassa on kuusi tärkeää ligamenttia. Suurin osa näistä nivelsiteistä on läsnä koko selkärangan alueella.

Esiintyy koko selkärangan alueella

• Anterioriset ja posterioriset pitkittäiset nivelsiteet – pitkät nivelsiteet, jotka kulkevat selkärangan pituussuunnassa ja peittävät selkärangan rungot ja nikamavälilevyt.

• Ligamentum flavum – yhdistää vierekkäisten nikamien lamelleja.

• Interspinous ligamentti – yhdistää vierekkäisten nikamien selkärangan ulokkeita.

Kohdunkaulan selkärangan nivelside

• Niskaligamentti – supraspinous ligamentin jatke. Se kiinnittyy C1-C7:stä lähtevien okahaarakkeiden kärjiin ja tarjoaa proksimaalisen kiinnityskohdan rhomboideuksille ja trapeziukselle.

• Atlaksen poikittainen ligamentti – yhdistää atlaksen lateraaliset massat ja ankkuroi näin densin paikalleen.

(Huom.: Joissakin teksteissä interspinous ligamentti katsotaan osaksi niskaligamenttia).

Kuva 4 – Kaularangan ligamentit.

Anatomiset suhteet

Kaularangalla on läheinen suhde useisiin kaulan neurovaskulaarisiin rakenteisiin.

Kaularangan nikamien poikkihaarakkeet tarjoavat väylän, jota pitkin nikamavaltimo, laskimo ja sympaattiset hermot voivat kulkea. Ainoa poikkeus tästä on C7 – jossa nikamavaltimo kulkee nikaman ympäri sen sijaan, että se kulkisi poikkihaarakkeen kautta.

Selkäydinhermot ovat läheisessä yhteydessä kaularangan nikamiin. Ne kulkevat kunkin nikaman yläpuolelta nivelkierukan nivelkierukan nivelkierukoiden kohdalla olevien nivelten muodostamien nivelten välisten aukkojen kautta. C7-nikama on jälleen poikkeus, sillä sen nikaman yläpuolelta (C7) ja alapuolelta (C8) kulkevat selkäydinhermot. Näin ollen seitsemään kaulanikamaan liittyy kahdeksan selkäydinhermoa.

Kliininen merkitys: Kaularangan vammat

Jeffersonin atlaksen murtuma

Pystysuora putoaminen ojennetun kaulan päälle, esim. sukeltaminen liian matalaan veteen, voi puristaa atlaksen lateraalisia massoja niskakyhmyjen ja akselin väliin. Tällöin ne ajautuvat erilleen, jolloin toinen tai molemmat anterioriset/posterioriset kaaret murtuvat.

Jos putoaminen tapahtuu riittävällä voimalla, myös atlaksen poikittainen nivelside voi repeytyä.

Koska selkärangan nikama-aukko (foramen vertebral) on suuri, selkäytimen vaurioituminen C1-tasolla on epätodennäköistä. Vaurioita voi kuitenkin syntyä kauempana selkärangassa.

Hyperextension (Whiplash) -vamma

Takaapäin tapahtuva liikennetörmäys tai huonosti suoritettu rugbytaklaus voivat molemmat johtaa siihen, että pää piiskataan takaisin hartioille, mikä aiheuttaa whiplash-iskun. Lievemmissä tapauksissa selkärangan etummainen pitkittäisnivelside vaurioituu, mikä on potilaalle akuutisti kivuliasta.

Vaikeammissa tapauksissa murtumia voi syntyä mihin tahansa kaularangan nikamaan, kun ne äkillisesti puristuvat nopean hidastumisen seurauksena. Koska nikama-aukko on suuri, selkäytimen vaurioitumisen mahdollisuus on pienempi.

Pahimmassa tapauksessa näiden vammojen yhteydessä tapahtuu kaularangan nikamien sijoiltaanmeno tai subluksaatio. Tämä tapahtuu usein C2-tasolla, jolloin C2:n runko siirtyy C3:een nähden eteenpäin. Tällainen vamma voi hyvinkin johtaa selkäytimen vaurioitumiseen, minkä seurauksena voi olla neliraajahalvaus tai kuolema. Yleisemmin subluksaatio tapahtuu C6/C7-tasolla (50 % tapauksista).

Hangmanin murtuma

Hangmanin murtumalla tarkoitetaan pars interarticulariksen murtumaa (luinen pylväs akselin ylempien ja alempien nivelkalvojen välissä). Se syntyy tyypillisesti suurella nopeudella tapahtuvan hyperextensioinnin ja päähän kohdistuvan distraktion seurauksena.

Tällainen vamma on todennäköisesti tappava, koska joko murtuman fragmentit tai siihen liittyvä voima todennäköisesti repivät selkäytimen; se aiheuttaa syvän tajuttomuuden, hengitys- ja sydämen vajaatoiminnan.

Tyvitumakkeen murtuma

Tyvitumakkeen murtumat muodostavat ~40 % C2-murtumista.

Usein nämä murtumat ovat epästabiileja ja niihin liittyy suuri avaskulaarisen nekroosin riski – johtuen distaalisen fragmentin eristämisestä kaikesta verenkierrosta. Kuten kaikissa selkärangan murtumissa, selkäytimen vaurioitumisen riski on olemassa.

Kuva 6 – Murtuma densin tyvessä.