Mikä 5-ASA? | Gut

• 5-aminosalisyylihappo
• haavainen paksusuolentulehdus
• Crohnin tauti
• tulehduksellinen suolistosairaus

Kun Asacol hallitsee 65 prosenttia Ison-Britannian markkinoista, voiko niin moni brittiläinen gastroenterologi olla väärässä? Mahdollisesti. Ranskassa markkinajohtaja on Pentasa (72 %) ja Saksassa Salofalk (57 %). Kanadassa se on Asacol (46 %). Siitä huolimatta Cochrane-katsaus, joka käsitteli 11 tutkimusta, joihin osallistui 1598 potilasta, osoitti, että sulfasalatsiini oli tehokkaampi kuin muut 5-aminosalisyylihappolääkkeet (5-ASA) haavaista paksusuolitulehdusta sairastavien remissiota ylläpitävissä lääkkeissä (odds ratio (OR) 1,29, luottamusväli (CI) 1,06-1,57).1 Diagnoosi, taudin sijainti, aktiivisuus, haittavaikutusprofiili, teho ja kustannukset vaikuttavat kaikki 5-ASA:n valintaan.

5-ASA vaikuttaa suolen epiteelisoluissa oleviin soluihin, joissa sitä metaboloituu. Näin ollen haavainen paksusuolentulehdus (limakalvosairaus) on alttiimpi 5-ASA-hoidolle kuin transmuraalinen Crohnin tauti. Mega-annokset mesalatsiinia (≥ 4 g/vrk) voivat olla aluksi vaihtoehto steroideille lievässä tai kohtalaisen aktiivisessa haavainen paksusuolentulehduksessa ja vähentää uusiutumisriskiä Crohnin taudin ohutsuolen (mutta ei paksusuolen) resektion jälkeen.2 Jos käytetään näin suuria annoksia, on järkevää käyttää 5-ASA:ta, jonka systeeminen imeytyminen on vähäistä. Plasman 5-ASA-pitoisuudet ovat noin 2 μmol/l sulfasalatsiinilla, Pentasalla, olsalatsiinilla tai balsalatsidilla, kun taas Asacolin pitoisuus on >6 μmol/l ja Salofalkin pitoisuus >13 μmol/l.3

Taudin sijainnin kannalta hoidon avaintekijä on 5-ASA:n korkea pitoisuus tulehduskohdassa. Suppositoriot ovat usein sopivia proktiittiin, koska >90 % nestemäisistä 5-ASA-peräruiskeista ohittaa peräsuolen.4 Aktiivisessa proktiitissa 1 g:n Pentasa-suppositorio tehoaa nopeammin kuin kaksi 500 mg:n Claversal-suppositoriota (samanlainen kuin Asacol),5 ja se myös ylläpitää remissiota.6 Distaaliseen tai vasemmanpuoleiseen tautiin suppositorioita voidaan yhdistää peräruiskeisiin. Asacol-vaahto on paremmin siedetty kuin nestemäinen 5-ASA, kun taas kalliilla Salofalk-peräruiskeilla saadaan kaksinkertainen annos. Optimaalinen annos paikallishoidossa on 1 g.7

5-ASA:n tärkein tehtävä on edelleen remissiohoidon ylläpito haavaiseen paksusuolitulehdukseen. Yksittäiset 5-ASA:n johdannaiset ovat kaikki teholtaan verrattavissa sulfasalatsiiniin, mutta kantayhdisteen1 terapeuttinen etu on otettava huomioon. Atsosidoksiset yhdisteet saattavat olla parempia distaalisessa taudissa, joka on vallitseva haavaista paksusuolitulehdusta sairastavissa, ja olsalatsiini oli parempi kuin Asacol8 yhdessä harvoista 5-ASA-johdannaisten välisistä suorista vertailuista. Balsalatsidin etu asakoliin9 nähden on kuitenkin ollut pettymys, sillä se on atsosidoksinen yhdiste, jolla on vain vähän sivuvaikutuksia. Joka tapauksessa atsosidosyhdisteiden teoreettinen etu distaalisessa taudissa voidaan voittaa yksinkertaisesti lisäämällä mesalatsiinin annosta.

5-ASA-johdannaisten tärkein etu sulfasalatsiiniin verrattuna on se, että ne ovat paremmin siedettyjä. Ylläpitohoitoa koskevassa Cochrane-katsauksessa1 sulfasalatsiinilla ja 5-ASA:lla oli kuitenkin samanlaiset haittavaikutusprofiilit (OR 1,16 (CI 0,62-2,16) ja 1,31 (CI 0,86-1,99)). Myös haittoihin tarvittava määrä suosi sulfasalatsiinia, 171 ja 78. Joitakin haittavaikutuksia voidaan kuitenkin käyttää terapeuttisesti hyödyksi. Olsalatsiinin aiheuttama ripuli voi auttaa potilaita, joilla on distaalinen tauti ja proksimaalinen ummetus. Sulfasalatsiini saattaa olla parempi potilaille, joilla on koliittiin liittyvä nivelrikko. Ylläpitohoito kaikilla 5-ASA-lääkkeillä todennäköisesti vähentää paksusuolen syövän riskiä 75 prosentilla (OR 0,25, CI 0,13-0,48)10 , mikä tukee pitkäaikaista hoitoa laajalle levinnyttä paksusuolentulehdusta sairastavilla.

Kustannukset ovat viimeinen näkökohta, ja kliinisenä johtajana Isossa-Britanniassa sulfasalatsiini (jota 80 % sietää 2 g/vrk ja joka maksaa NHS:lle 110 puntaa vuodessa) ansaitsee edelleen vakavan harkinnan. Vaihtoehdot, joita kaikkia sietää noin 90 %, ovat 3-5 kertaa kalliimpia, mikä kasvaa vuosikymmenten kuluessa. Keskimääräinen 170 000 ihmistä palveleva perusterveydenhuoltoyhteisö säästäisi noin 10 000 puntaa vuodessa, jos useimmille haavaista paksusuolitulehdusta sairastaville potilaille määrättäisiin edullisinta mesalatsiinia. Jos yleislääkärit saadaan suostuteltua osallistumaan tällä säästöllä tulehduksellisten suolistosairauksien erikoissairaanhoitajan palkkaan, sitä parempi!

Entä jos minulla olisi yksi vaihtoehto autiolle saarelle? Pentasa voittaa annosjoustavuuden, erilaisten valmisteiden ja alhaisen systeemisen imeytymisen ansiosta, mutta käytännössä käytän kaikkia 5-ASA-johdannaisia. Potilas ilmoittaa usein mieltymyksensä, ja se on avain noudattamiseen.