KESKUSTELU
Hemi-diafragmaattinen pareesi ISB:n takia on hyvin dokumentoitu anestesiakirjallisuudessa, mutta mielenkiintoista kyllä, ortopedian valtavirran kirjallisuudessa ei ole tietoa. Näin ollen haluamme tuoda esiin tämän ISB:n aiheuttaman mahdollisen komplikaation yläraajakirurgien keskuudessa ja kouluttaa yläraajayksiköissä työskenteleviä aloittelevia lääkäreitä ja muuta apuhenkilökuntaa olemaan tietoisia tästä komplikaatiosta.
Interskaleeninen brachial plexus -blokki on yhä useammin käytössä olkapääleikkausten paikkakohtaiseen anestesiaan ja analgesiaan. Se tarjoaa erinomaisen intraoperatiivisen ja postoperatiivisen kivunlievityksen, vähentää lisäopioidien tarvetta ja mahdollistaa varhaisen kotiutumisen ja kuntoutuksen aloittamisen. ISB:n tavoitteena on blokata selektiivisesti C5-6-juuret tai plexus brachialiksen ylempi runko analgesian aikaansaamiseksi olkapääleikkauksessa. Viime vuosikymmenen aikana ultraääni on osoittanut potentiaalia tulla kultaiseksi standardiksi hermojen paikallistamisessa ISB:tä tehtäessä, vaikka se ei ole vielä aivan saavuttanut tätä asemaa. Se mahdollistaa hermojen ja ympäröivien rakenteiden suoran visualisoinnin ja auttaa neulan ja paikallispuudutteen oikeassa sijoittelussa, mikä vähentää tahattomia vakavia komplikaatioita, kuten neurovaskulaarisia vammoja. Hermo Phrenic (C2,3,4) saa alkunsa läheltä plexus brachialis -hermojuuria, ja sitä erottaa ohut faskia. Tämän faskian tahaton puhkaiseminen tai paikallispuudutusliuoksen leviäminen hermon ympärille voi johtaa tahattomaan ipsilateraaliseen freniaalihermon pareesiin. Ultraäänen käyttö on johtanut siihen, että paikallispuudutetta on käytetty pieniä määriä, ja näin ollen se on vähentänyt freniaalihermon salpauksesta johtuvan HDP:n esiintyvyyttä. Käytännössämme 0,2-prosenttisen ropivakaiinin annoksen valinta perustuu paikallisiin tarkastustuloksiin. McCartneyn ja Patelin hiljattain ilmestyneessä pääkirjoituksessa annetaan kuitenkin tieteellinen selitys sille, miten saavutetaan ihanteellinen tasapaino perifeerisen hermosolmukkeen salpaustekniikoiden alkamisen, tehon ja keston välillä ja samalla vähennetään haittavaikutuksia mahdollisimman vähäisiksi. Näin ollen on noudatettava varovaista lähestymistapaa ja käytettävä hyvin pieniä määriä paikallispuudutetta tinkimättä eston kestosta, vaikka lisätutkimuksia tarvitaankin eston optimaalisen annoksen määrittämiseksi. Potilaat, joilla on sairauksia, joissa he eivät kestä 25 prosentin laskua keuhkojen toiminnassa, kuten krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, sairaalloinen liikalihavuus ja vaikea astma, ovat alttiimpia kehittämään hengenahdistusta HDP:n jälkeen.
On myös tärkeää huomata, että oireetonta HDP:tä esiintyy melkein aina ISB:n kanssa huomattavalla osalla potilaista, ja joissakin tutkimussarjoissa raportoitiin, että ilmaantuvuus on mitä tahansa, jopa 100 prosenttia. Se jää yleisemmin oireettomaksi, koska potilaat, joiden keuhkojen toiminta ei ole heikentynyt, kompensoivat hyvin keuhkojen toiminnan heikkenemistä. Käsiteltävänä olevassa tapauksessa raportoidaan oireisen hemi-diafragmaattisen freniksen hermopalpauksen esiintymisestä aiemmin hyväkuntoisella potilaalla, vaikka ISB:n tekoon käytettiin ultraääniohjauksessa pientä annosta paikallispuudutetta.
Vähemmistössä raportoiduista tapauksista hengitysvaikeudet ilmaantuivat kohtuullisen pian ISB:n asettamisen jälkeen. Tässä tapauksessa oireeton jakso oli kuitenkin noin 90 minuuttia ennen hengitysvaikeuksien kehittymistä. Todennäköisin syy viiveeseen on laukaisevan tekijän puuttuminen, ja tässä tapauksessa se oli potilaan asennon muutos. Potilasta hoidettiin asennon muutokseen asti puoli-istuvassa asennossa. Keuhkojen toiminta oli jo heikentynyt ipsilateraalisen HDP:n vuoksi, mutta se oli hyvin kompensoitu. Oireet ilmaantuivat, kun se heikkeni entisestään makuuasennossa. Lisäksi oireiden paraneminen, kun potilas istui pystyasennossa, selittää sen, missä määrin keuhkojen toiminta heikkeni makuuasennossa. Vaikka potilaalla ei ollut aiempia hengityselinsairauksia, myönnämme, että potilaan ikä on saattanut vaikuttaa osaltaan ventilaation heikkenemiseen. HDP kestää yleensä siihen asti, kunnes salpauksen vaikutus jatkuu, ja häviää, kun paikallispuudutteen vaikutus häviää yhdessä salpauksen analgeettisen vaikutuksen kanssa. Se voi muuttua oireelliseksi, kun keuhkojen toiminta heikkenee entisestään. Tämä korostaa tarkan seurannan ja lisähapetuksen merkitystä. Suurin osa potilaista toipuu täysin, vaikka toisinaan on raportoitu, että dysfoniset oireet jatkuvat pitkään. Potilaallamme ei esiintynyt samanlaisia oireita enää leikkauksen jälkeisenä aikana, ja hän oli toipunut hyvin kotiutushetkellä. Hänen toipumisensa oli tapahtumarikas kahden viikon kuluttua ensimmäisen seurannan aikana.
HDP:n ilmaantuvuus on erittäin suuri perinteisissä ISB-operaatioissa riippumatta lähestymistavasta ja pleksin havaitsemisessa käytetystä menetelmästä. Jotkut anestesialääkärit pitävät oireetonta HDP:tä ISB:n sivuvaikutuksena eikä komplikaationa, ja suurimmalle osalle potilaista se kehittyy. HDP:tä on kuitenkin syytä epäillä, kun potilaalle ilmaantuu hengitysvaikeuksia ISB:n jälkeen välittömästi postoperatiivisena aikana, ja tämä voidaan helposti vahvistaa rintakehän röntgenkuvalla, jossa näkyy kohonnut pallea toisella puolella.