Abstract
Ureteral Stricture secondary to traumas of the ureter are some of the complications of urogynecologic surgery. Esittelemme 43-vuotiaan naisen, jolle oli vuosi sitten tehty laparoskooppinen munanjohtimien ligaatio ja joka otettiin osastollemme toistuvan kylki- ja nivuskivun vuoksi. Pian selvisi, että ommel oli vetänyt virtsajohtimen yläosan lateraaliselta serosalta alemman osan lateraaliselle serosalle aiheuttaen proksimaalisen ja keskimmäisen virtsajohtimen laajentumisen edellisen leikkauksen vuoksi, vaikka virtsajohtimen luumenissa ei ollut vaurioita. Näin ollen onnistunut rekonstruktio tehtiin avoimella ureteroureterostomialla.
1. Johdanto
Ureteraalivammat ja sekundaariset ahtaumat ovat tunnettuja urogynekologisten leikkausten komplikaatioita. Virtsanjohtimen stenttaus ja endoskooppinen pallolaajennus ovat tehokkaita tekniikoita, joita voidaan käyttää virtsanjohtimen ahtaumien hoitoon urogynekologisen kirurgian komplikaatioiden jälkeen ja joilla vältetään kirurginen lisätoimenpide. Tapauksissa, joissa tällaiset tekniikat eivät ole onnistuneet distaalisen tukoksen hoidossa, on käytetty virtsanjohtimen uudelleen istuttamista laparotomian avulla ja viime aikoina laparoskopiaa. Esittelemme tapauksen 43-vuotiaasta naisesta, jolle oli vuosi sitten tehty laparoskooppinen munanjohtimen ligaatio, ja leikkauksen jälkeen todettiin vasemman virtsajohtimen kuroutuminen.
2. Tapaus
43-vuotiaalle naiselle, jolle oli aiemmin tehty laparoskooppinen munanjohtimen ligaatio, esiteltiin toistuvaa vasemman kylkiluun ja nivustaipeen kipua. Kipu oli luonteeltaan voimakasta. Hänellä oli ollut samanlainen kohtaus kolme kuukautta ennen esittelyä. Oireet lievittyivät tuolloin kipulääkkeillä, antibiooteilla ja infuusioilla. Myös kolme virtsatieinfektiota oli ilmennyt edellisen vuoden aikana laparoskooppisen munanjohtimien ligaation jälkeen, ja ne oli hoidettu antibioottihoidolla. Pulssi oli 90/min, hengitystaajuus 34 sykettä/min ja verenpaine 110/90 mmHg. Vatsan tutkimuksessa havaittiin arkuutta vasemmassa lannerangassa ja vasemmassa hypokondriossa. Vatsaontelossa ei ollut tunnusteltavissa massoja. Sydän- ja verisuonitutkimukset sekä neurologiset tutkimukset olivat pääosin normaalit. Ultraäänitutkimuksessa todettiin vasemman munuaisen 2. asteen hydronefroosi. Hänet ohjattiin keskukseemme jatkohoitoa varten sen jälkeen, kun retrogradista pallolaajennusta ja virtsaputken stentin asettamista vasempaan virtsajohtimeen oli yritetty epäonnistuneesti hydronefroosin vuoksi. Sekä IVU (laskimonsisäinen urogrammi) että retrogradinen ureterogrammi tehtiin ahtauman sijainnin ja asteen määrittämiseksi kyseisessä keskuksessa (kuva 1).
Excretorinen urografia osoitti vasemman virtsanjohtimen laajentuman.
Sairaalassamme suunniteltiin alun perin virtsanjohtimen tähystysopastuksella ohjatun kaksois-J:n stenttausta. Läpivalaisun avulla asetettiin 4,8 fr:n kaksois-J-stentti, kuten kuvassa 2 on esitetty. Kahden kuukauden seurannan jälkeen ultraäänitutkimuksessa havaittiin hydronefroosin regressio. Mutta kipu jatkui edelleen. Eri hoitomuotojen hyödyistä ja riskeistä keskustelun jälkeen suunniteltiin avointa kirurgista tutkimusta. Tutkimus tehtiin vasemman Gibsonin viillon kautta. Proksimaalisen ja keskimmäisen virtsajohtimen laajentuma ja distaalisessa virtsajohtimessa havaittiin lähes 5 cm:n pituinen ahtauma-alue. Mielenkiintoista oli, että virtsajohdin oli tuolla alueella muodoltaan Omegan () muotoinen, ja kun tutkimus tehtiin, huomattiin, että ommel oli vetänyt virtsajohdinta ylemmän osan lateraaliselta serosalta alemman osan lateraaliselle serosalle, kuten kuvassa 3 näkyy. Myös virtsajohtimen lumesegmentti oli ehjä, joten siihen voitiin asettaa kaksoisj-stentti. Intraoperatiivisesti ahtautunut alue poistettiin, ja onnistunut rekonstruktio tehtiin avoimella ureteroureterostomialla. Potilas on edelleen oireeton, ja hänellä on normaali munuaisten ultraäänitutkimus 2 kuukautta toimenpiteen jälkeen.
Alemman virtsanjohtimen Omegan kaltainen muoto kaksinkertaisen J-katetrin asettamisen jälkeen.
Intraoperatiivisesti nähdään virtsanjohtimen Omegan muodon kaltainen poimuuntuminen ompelemisen vuoksi.
3. Pohdinta
Virtsajohdin loukkaantuu 1-2 %:ssa gynekologisista lantion alueen rutiinileikkauksista . Vamma voi parantua spontaanisti tai siihen voi liittyä iatrogeeninen fisteli jopa 10 prosentissa tapauksista . Toinen näiden vammojen komplikaatio on ahtauma, joka voi tukkia ylemmän virtsajärjestelmän. Alemman virtsanjohtimen ahtaumat vaativat välitöntä hoitoa, jotta varmistetaan virtsan esteetön poistuminen munuaisyksiköstä. Iatrogeenisten alemman virtsanjohtimen vammojen yhteydessä tavanomaiseen käytäntöön kuuluu ensisijaisesti virtsanjohtimen stentin tai nefrostomian yrittäminen ja lopullisen rekonstruktion lykkääminen joksikin aikaa . Lopullinen rekonstruktio eroaa endoskooppisista menetelmistä avoimeen ja laparaskopiseen lähestymistapaan monien tekijöiden, kuten diagnoosin ajankohdan, vamman sijainnin ja pituuden, kirurgisen tai lääketieteellisen sairauden esiintymisen, kirurgin kokemuksen ja niin edelleen, vuoksi. Hoito on asteittain siirtynyt laparotomiassa tehdystä ureteroneokystostomiasta tai ureteroureterostomiasta vähemmän invasiivisiin hoitovaihtoehtoihin, kuten virtsanjohtimen stenttaukseen tai laajentamiseen, jos kyseessä on ahtauma, stenttaukseen laparoskooppisesti ohjatusti ja repeämien laparoskooppiseen ompeluun, laparoskooppiseen virtsanjohtimen reanastomoosiin tai laparoskooppiseen virtsanjohtimen kystistostomiaan ja virtsanjohtimen ureteroureterostomiaan .
Osittaiset ja segmentaaliset ahtaumat voidaan hoitaa endoskooppisin toimenpitein, kuten laajentamalla tai sisäisellä ureterotomialla, johon asetetaan kaksois-J-katetri, ja seurantatulokset ovat hyvät. Kun otetaan huomioon sen minimaalinen invasiivisuus ja hyväksyttävä pitkäaikaistulos, yksinkertainen retrogradinen pallolaajennus on tehokas hoitomuoto hyvänlaatuisissa virtsanjohtimen ahtaumissa, joissa on lyhyt segmentti (≤2 cm), ja lyhyempi stenttauksen kesto (3 viikkoa) on toteutettavissa. Tämän toimenpiteen onnistumisaste vaihtelee 20 prosentista 85 prosenttiin .
Potilaallamme virtsajohtimen segmentti oli preoperatiivisissa kuvissa lähes 5 cm pitkä, ja suunnittelimme avoleikkausta (ureteroureterostomia). Tärkein syy tällaisen tekniikan valintaan oli kliininen kokemuksemme, sillä laparoskooppinen rekonstruktio saattaa olla ensimmäinen vaihtoehto kokeneissa keskuksissa . Rekonstruktiotekniset toimenpiteet ovat tarpeen täydellisen monimutkaisen ahtauman yhteydessä, ja ihanteellinen aika tämän rekonstruktion suorittamiselle on edelleen kiistanalainen. Jotkut kirjoittajat suosittelevat vähintään 6 viikkoa vamman jälkeen ennen uuden kirurgisen toimenpiteen suorittamista kirurgisen trauman aiheuttamien vaurioiden tapauksessa, jotta tulehdusprosessi saadaan mahdollisimman hyvin ratkaistua. Meidän tapauksessamme ei tarvinnut miettiä valinnaista leikkausajankohtaa, koska edellisestä gynekologisesta leikkauksesta oli kulunut lähes vuosi. Laparoskooppisesta putken ligaatiosta oireiden ilmaantumiseen on kulunut pitkä aika, ja mielestämme se johtui siitä, että ompeleet olivat menneet vain virtsajohtimen serosaalisen osan läpi ja luuminaalinen osa oli ehjä, joten 4,8 fr:n DJ-katetri voitiin helposti työntää sisään ensimmäisessä toimenpiteessä. Suurin ongelma oli serosaalinen ompelu, joka lähensi virtsajohtimen ylempää ja alempaa lateraalista serosaalista osaa, ja murtuma syntyi omega-muodossa. Vain lateraalisen ompeleen leikkaaminen saattaisi ratkaista ongelman, mutta ympäröivän kudoksen fibroottinen reaktio oli voimakas ja virtsajohdin oli riittävän pitkä helppoon rekonstruktioon, joten fibroottinen segmentti leikattiin pois ja tehtiin ureteroureterostomia.
Gynekologisen kirurgian osuus kaikista leikkauksen seurauksena syntyneistä virtsajohdinvaurioista on yli 50 prosenttia, ja loput syntyvät kolorektaali-, yleiskirurgian, vaskulaarisen kirurgian ja urokirurgisen kirurgian aikana . Tietoisuutta virtsajohtimen suojaamisesta olisi lisättävä laparoskooppisessa kirurgiassa. Vaikka suurin osa operatiivisista komplikaatioista tapahtui pitkälle kehitetyissä operatiivisissa toimenpiteissä ja kehittyneestä tekniikasta ja kokemuksesta huolimatta, laparoskopian asennusvaiheen komplikaatiot ovat edelleen erilaisten sairastumisten aiheuttajia myös helpommissa leikkauksissa, kuten putkien ligaatiossa.
Tulehdusreaktio tai trauma, joka ei vaikuta virtsanjohtimen luumeniin, on pidettävä mielessä, jos kyseessä on pitkäkestoinen kipu toistuvat virtsatieinfektiot. Striktuura kehittyy, kun virtsajohdin, jonka verenkierto on puutteellinen, usein tietyn tyyppisen dissekaation seurauksena, paranee arpikudoksella. Sivu- tai vatsakipu ja virtsatieinfektio/pyelonefriitti ovat yleisiä oireita. Virtsanjohtimen ahtaumat, jotka diagnosoidaan 6-12 viikon kuluessa ja jotka ovat suhteellisen lyhyitä, voidaan hoitaa onnistuneesti pallolaajennuksella tai endoskooppisella viillolla ja stenttauksella . Jos endoskooppinen epäonnistuu, kun striktuura havaitaan myöhään, erityisen tiheässä tai pitkässä tai säteilyn aiheuttamassa tilassa, avoin tai laparoskooppinen kirurginen korjaus on tarpeen.