Ablation par radiofréquence versus médicaments antiarythmiques pour le traitement des battements prématurés ventriculaires provenant du tractus de sortie ventriculaire droit

Introduction

Les battements prématurés ventriculaires (VPB) sont l’arythmie la plus courante en pratique clinique. Le myocarde de la voie de sortie ventriculaire droite (VDV) est fréquemment la source des VPB ou de la tachycardie ventriculaire idiopathique.1-3 Les patients présentant de fréquents VPB de la VDV ne présentent souvent aucune maladie cardiaque structurelle et ont une issue bénigne. S’ils sont symptomatiques ou associés à un dysfonctionnement du ventricule gauche (VG), les VPB peuvent être traités de manière conservatrice à l’aide de médicaments antiarythmiques (MAA)4,5 ; cependant, le traitement médicamenteux peut prédisposer à la récurrence et est associé à des risques, notamment de proarythmie. L’ablation par cathéter s’est avérée efficace pour supprimer les VPB6-10 et pour améliorer la fonction cardiaque chez les patients présentant une forte charge VPB.8-10 Peu de rapports, cependant, ont comparé les effets des AAD et de l’ablation par cathéter à radiofréquence (RFCA). Cette étude prospective randomisée a été conçue pour comparer l’efficacité de l’ablation par cathéter à radiofréquence (RF) par rapport aux AAD pour la suppression des VPB fréquents de la RVOT.

Perspective clinique sur p 243

Méthodes

Population de l’étude

De mai 2004 à décembre 2012, un total de 513 patients consécutifs qui ont été référés au deuxième hôpital affilié de l’Université médicale de Chongqing pour le traitement des VPB de la RVOT ont été sélectionnés pour l’inscription à l’étude. Les patients ont été soumis à un examen des antécédents, à un examen physique, à une électrocardiographie (ECG) conventionnelle à 12 dérivations, à un moniteur Holter à 12 dérivations sur 24 heures, à une épreuve d’effort, à une échocardiographie transthoracique, à une radiographie thoracique, ainsi qu’à des tests des fonctions électrolytique, thyroïdienne, hépatique et rénale, avant d’être recrutés. Une IRM a également été réalisée chez les patients suspectés de cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (CVDA). Les critères d’inclusion étaient (1) des VPB symptomatiques fréquents provenant du RVOT, documentés par un ECG à 12 dérivations, présentant une morphologie de QRS d’axe inférieur et de bloc de branche gauche (LBBB) et (2) >6000 VPB par 24 heures sur le monitoring Holter. Les critères d’exclusion comprenaient (1) la présence d’une origine non-RVOT pour les VPB indiquée par une onde S dans la sonde I, un indice de durée de l’onde R dans V1 et V2≥0,5, et un indice d’amplitude de l’onde R/S dans V1 et V2≥0.311 ; (2) traitement antérieur par AADs ; (3) preuve de toute maladie cardiaque structurelle ; (4) hyperthyroïdie ou perturbation électrolytique ; (5) toxicité médicamenteuse ; (6) diabète sucré ; (7) pression artérielle>165/100 mm Hg ; (8) altération significative de la fonction rénale ; (9) intervalle QT>450 ms en l’absence de bloc de branche ; et (10) maladie de conduction auriculo-ventriculaire significative et bloc de branche gauche ou droit. Sur l’ensemble des patients examinés, 330 patients étaient éligibles pour l’étude et ont fourni un consentement éclairé écrit pour leur participation. La figure 1 montre, de manière schématique, l’organigramme des participants à l’étude. Le comité d’éthique du deuxième hôpital affilié à l’Université médicale de Chongqing a approuvé le protocole de l’étude.

Protocole de l’étude

Une liste de numéros aléatoires générée par ordinateur a été utilisée pour la randomisation. Après l’évaluation médicale et le diagnostic de VPB idiopathiques provenant de la RVOT, les patients ont été assignés aléatoirement 1:1 au groupe ablation ou AAD sur la base des numéros aléatoires informatisés. La dissimulation de l’allocation a été sauvegardée en s’assurant que l’allocation était obtenue par sortie informatique après le consentement des patients. Des AAD ont été administrés à 165 patients, et les 165 autres patients ont subi une RFCA. Les croisements n’ont été autorisés qu’après un an de suivi ou l’apparition du critère d’évaluation clinique. Les AAD comprenaient le métoprolol et la propafénone, et ont été administrés de manière ouverte. La sélection du métoprolol ou de la propafénone n’était pas randomisée. Si le patient présentait une charge de VPB plus élevée pendant la journée, le métoprolol était utilisé. Sinon, la propafénone était choisie. Les doses initiales recommandées étaient de 12,5 mg bid pour le métoprolol et de 100 mg bid pour la propafénone. Les doses d’AAD ont été augmentées jusqu’au maximum en fonction de la réponse clinique et de l’apparition d’effets secondaires. Les doses ont été réduites ou interrompues en cas de survenue d’effets indésirables intolérables.

Echocardiographie

Tous les patients ont subi une échocardiographie pour évaluer la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) et la dimension. Les échocardiogrammes ont été numérisés et analysés hors ligne par un analyste expert qui était aveugle au statut du patient. La FEVG a été calculée à l’aide de la méthode biplan de Simpson.12

Ablation par cathéter à radiofréquence

En présence de VPB cliniques, une cartographie d’activation a été réalisée à l’aide d’un cathéter d’ablation à pointe de 4 mm. Une cartographie du rythme a été réalisée en plus de la cartographie d’activation pour identifier le foyer du VPB en rythme sinusal. Chez les patients ne présentant pas de VPB spontané, une stimulation ventriculaire programmée a été réalisée à partir de l’apex du ventricule droit (VD) et de la RVOT à 2 longueurs de cycle d’entraînement avec jusqu’à 3 stimuli supplémentaires et une stimulation en rafale incrémentielle à une longueur de cycle allant jusqu’à 250 ms. Chez 3 patients, un système de cartographie électroanatomique tridimensionnelle a été utilisé pour la cartographie d’activation (CartoXP, Biosense Inc, Diamond Bar, CA). L’énergie de radiofréquence a été délivrée à l’aide d’un cathéter d’ablation irrigué à pointe de 4 mm (Biosense Inc) en mode contrôlé par la température, avec une température cible de 45°C et une puissance de 30 W. Si les VPB étaient supprimés dans les 20 secondes, l’application d’énergie était poursuivie pendant 60 à 90 secondes, suivie d’une seconde application de 60 secondes. Si les VPB étaient toujours présents après 25 à 30 secondes, l’application d’énergie était interrompue, et la cartographie était poursuivie pour trouver un site cible optimal. Une fois le site cible optimal identifié, il a été documenté sur deux vues fluoroscopiques orthogonales. Après l’ablation, une stimulation ventriculaire programmée et une stimulation en salves avec ou sans perfusion d’isoprotérénol ont été utilisées pour confirmer l’efficacité de l’ACFR chez tous les patients. Le succès aigu a été défini comme l’absence de VPB de morphologie similaire pendant une période d’observation de 30 minutes.

Suivi

Tous les patients ont été suivis en ambulatoire dans les 2 semaines, puis à intervalles mensuels, au cours desquels un examen physique et un ECG 12 dérivations ont été réalisés. Un monitoring Holter 12 dérivations de routine a été effectué aux 1er, 3ème, 6ème et 12ème mois, et une échocardiographie a été réalisée aux 3ème et 6ème mois. Lorsque les patients ont signalé des symptômes de palpitations, de vertiges ou de syncope au cours du suivi, il leur a été conseillé de contacter immédiatement leur médecin pour une évaluation des signes vitaux, un ECG à 12 dérivations et une surveillance Holter à 12 dérivations sur 24 heures. Une IRM était également recommandée si une aggravation de la FEVG ou de la dimension du ventricule gauche était constatée pendant la période de suivi. Une période d’attente de 14 jours a été prévue pour l’ajustement des médicaments avant l’inclusion des événements en tant que points finaux cliniques. Les patients assignés au groupe RFCA étaient exempts de DAA après des procédures ablatives réussies.

Point final de l’étude

Le point final primaire était la récurrence des VPB RVOT à un taux de ≥300 battements par jour documenté par un monitoring Holter de 24 h. Les variables secondaires d’intérêt, notamment le nombre de VPB, le fardeau des VPB (nombre de VPB/complexes QRS totaux×100%) et la FEVG à chaque point temporel de suivi, ont été recueillies.

Analyse statistique

Toutes les analyses ont été effectuées selon le principe de l’intention de traiter. Les variables continues ont été présentées sous forme de moyenne±SD ou de médiane (IQR : 25e percentile, 75e percentile) selon la normalité de la distribution et les valeurs catégorielles sous forme de fréquence (%). La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour estimer l’absence de récidive du VPB en fonction du temps dans les groupes étudiés. Les différences dans la récurrence du VPB ont été évaluées par le test du log-rank. Le modèle des risques proportionnels de Cox a été utilisé pour examiner l’association entre les groupes de traitement et la récidive du VPB, les caractéristiques cliniques comprenant l’âge, le sexe, le poids du VPB, la durée des symptômes du VPB, l’indice de masse corporelle (IMC), la FEVG, la pression artérielle systolique et le diamètre de l’oreillette gauche (DAG) ont été inclus dans le modèle pour corriger le déséquilibre potentiel entre les 2 groupes. La charge des VPB a été analysée à l’aide d’un modèle d’équations d’estimation généralisées (GEE) de Poisson avec le nombre de VPB comme variable de résultat, le nombre de battements cardiaques comme décalage, et l’heure de la visite et l’affectation du traitement comme variables prédictives. Un modèle GEE linéaire a été utilisé pour analyser les différences de FEVG au cours de la visite de suivi. Le terme d’interaction entre les variables prédictives a été examiné dans les deux modèles GEE. Une analyse de régression des risques proportionnels de Cox a été utilisée pour identifier les prédicteurs indépendants de la récidive du VPB sans récidive chez les patients affectés au groupe RFCA. L’ANOVA à sens unique a été utilisée pour tester les différences des temps moyens d’activation du foyer cible dans les sous-groupes de morphologie QRS des patients ayant reçu le traitement RFCA. Nous avons également utilisé un modèle linéaire GEE pour analyser l’association entre la FEVG et le poids des VPB avec la FEVG comme résultat, et le groupe de randomisation et le poids des VPB comme prédicteurs. Un P<0,05 bilatéral a été considéré comme indiquant une signification statistique. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide de STATA version 10.0 (STATA Corp, TX).

Résultats

Les caractéristiques de base des patients ont été résumées dans le tableau 1. Sur les 165 patients affectés aux AAD, 50 patients ont reçu du métoprolol et 115 patients ont reçu de la propafénone. Après la période de suppression, les doses moyennes de métoprolol et de propafénone étaient respectivement de 48,16±3,18 mg et 518,34±51,56 mg par jour. A la fin de l’étude, les doses moyennes étaient respectivement de 46,8±3,78 mg par jour pour le métoprolol et de 557,6±54,74 mg par jour pour la propafénone.

Primary End Point

Sur les 5 patients qui ont été perdus de vue, 1 était dans le groupe RFCA, et 4 patients étaient dans le groupe AADs. Le point final primaire a été atteint chez 32 patients assignés à la RFCA et chez 146 patients assignés au traitement par AADs. Comme le montre la figure 2, l’analyse de survie de Kaplan-Meier a montré une réduction significative de la récidive du VPB dans le groupe RFCA par rapport au traitement par AADs (P<0,001, test log-rank). Le taux de récidive à 1 an calculé avec l’estimation KM est de 19,4 % (intervalles de confiance à 95 %, 13,9-26,5) dans le groupe RFCA et de 88,6 % (IC à 95 %, 82,5-92,8) dans le groupe AADs, respectivement. Par rapport au groupe AADs, la réduction du risque relatif de récidive du VPB est de 78,1% dans le groupe RFCA. L’analyse du modèle de risques proportionnels de Cox a montré que l’ablation par cathéter était associée à une diminution de la récidive du VPB, à la fois dans les modèles avec (rapport des risques, 0,088 ; IC à 95 % ; P<0.001) et sans (HR, 0,094 ; IC à 95% ; P<0,001) ajustement pour l’âge, le sexe, la charge VPB, la durée des symptômes VPB, l’IMC, la FEVG, la pression artérielle systolique et le LAD.

Points d’aboutissement secondaires

Les points d’aboutissement secondaires, y compris le fardeau des VPB et la FEVG à chaque visite de suivi pour les deux groupes ont été résumés dans le tableau 2. Dans un modèle de régression GEE de Poisson, le groupe RFCA était associé à une plus grande diminution du fardeau des VPB (ratio de taux d’incidence 0,105 ; IC à 95 % ; P<0,001) pendant la période de suivi (tableau 2 ; figure 3). Les résultats du modèle GEE linéaire ont suggéré que la FEVG avait tendance à augmenter après le traitement dans les deux groupes (coefficient, 0,584 ; IC à 95 % ; P<0,001), et cet effet n’était pas associé à l’affectation des groupes (coefficient, 0,880 ; IC à 95 % ; P=0,138). Dans un modèle linéaire GEE, la charge VPB était négativement associée à la FEVG (coefficient, -0,192 ; IC à 95% ; P<0,001).

Effet de la morphologie du VPB sur le point final primaire dans le groupe d’ablation

Tous les patients répondaient aux critères d’inclusion ECG et n’avaient pas de critères d’exclusion comme spécifié dans la section Méthodes. Il y avait 58 patients avec une morphologie QS, 56 avec rsr′/rsR′, et 51 patients avec qR/R/Rs dans la sonde I. La durée moyenne de la procédure était de 82±35 minutes, et la durée moyenne de la fluoroscopie était de 13,5±9,8 minutes. La distribution anatomique des cibles d’ablation réussies pour les 3 différentes morphologies de QRS dans la dérivation I a été résumée dans le tableau I du supplément de données. Le temps moyen d’activation du foyer cible par rapport à l’apparition du QRS de surface était plus présystolique dans le sous-groupe QS que dans les sous-groupes rsr′/rsR′ et qR/R/Rs (44±5 ms versus 36±5 ms versus 34±4 ms ; P<0,001). Le critère d’évaluation primaire a été atteint chez 3 patients (5,2 %) affectés au sous-groupe QS, 14 (24,1 %) affectés au sous-groupe rsr′/rsR′ et 15 patients (25,8 %) affectés au sous-groupe qR/R/Rs. Comme le montre la figure 4, l’analyse de survie Kaplan-Meier a démontré une réduction significative de la récidive de VPB dans le sous-groupe de morphologie QS (P=0,005, test log-rank) par rapport aux 2 autres sous-groupes. Dans un modèle de régression des risques proportionnels de Cox, la morphologie du QS dans la sonde I était le seul prédicteur indépendant significatif de la récurrence du VPB sans récidive (HR, 0,154 ; IC 95 % ; P=0,004 ; tableau II dans le supplément de données).

Complications

Dans le groupe RFCA, 1 patient a dû subir une cardioversion en raison d’une fibrillation ventriculaire (FV) induite par une ectopie déclenchée à couplage court pendant l’ablation dans le septum RVOT. Une fistule artério-veineuse et deux hématomes sont survenus après l’intervention. Tous les patients présentant des complications se sont rétablis sans symptômes résiduels avant leur sortie.

Dans le groupe AADs, des effets indésirables liés au médicament ont été constatés chez 17 patients. Trois patients dans le sous-groupe métoprolol et 4 patients dans le sous-groupe propafénone ont développé une bradycardie sinusale symptomatique avec une fréquence cardiaque<50 battements par minute, et 1 patient dans le sous-groupe métoprolol et 2 patients dans le sous-groupe propafénone ont développé une hypotension symptomatique avec une pression artérielle<90/60 mm Hg. Les autres effets indésirables comprenaient 2 patients avec une fatigue légère et 1 avec une extrémité froide (avec une perfusion intacte) dans le sous-groupe métoprolol, et 3 patients avec des maux de tête récurrents et 1 avec un œdème des extrémités inférieures dans le sous-groupe propafénone.

Discussion

Résultats principaux

Il s’agit de la première étude prospective à effectuer une comparaison tête-à-tête de l’efficacité clinique entre l’ablation par radiofréquence et les DAA chez les patients présentant des VPB fréquents provenant de la RVOT. Les résultats de cette étude ont révélé que l’efficacité de l’ablation par cathéter à radiofréquence était supérieure à celle des médicaments antiarythmiques pour la prévention de la récurrence des VPB. L’ablation par radiofréquence avait un meilleur effet sur la diminution de la charge des VPB. L’efficacité de l’ablation chez les patients présentant une morphologie QS dans la sonde I était supérieure à celle des patients présentant une morphologie rsr′/rsR′ et qR/R/Rs.

VPB et dysfonctionnement du VG

La relation entre les arythmies ventriculaires fréquentes et le dysfonctionnement du VG a été démontrée dans des rapports précédents9,10. Bogun et al8 ont confirmé dans une large population de patients que les VPB fréquents peuvent être associés à une hypertrophie du VG et à un dysfonctionnement systolique. Cette étude a démontré que la FEVG était inversement associée à la charge des VPB. Une relation causale entre l’ectopie ventriculaire fréquente et la FE réduite n’a été suggérée que lorsque Duffee et al13 ont démontré une amélioration de la fonction du VG en association avec la suppression de l’ectopie ventriculaire par le traitement AADS. En outre, plusieurs études ont démontré que les dimensions hypertrophiées du ventricule gauche diminuaient après une ablation réussie d’une ectopie fréquente à prédominance ventriculaire.9,10,14,15 Yarlagadda et al9 ont montré qu’une ectopie fréquente provenant de la veine cave peut provoquer une forme réversible de cardiomyopathie. En accord avec les études précédentes, nous avons constaté que la FEVG avait tendance à augmenter après le traitement dans les deux groupes. Dans cette étude, 35,8 % de nos patients avaient une charge de VPB>20 % au départ, la charge de VPB a diminué après le traitement dans les deux groupes ; cela pourrait être la raison de l’augmentation de la FEVG pendant le suivi. Nos résultats confirment qu’un traitement est justifié chez les patients présentant une charge de VPB>25% et un dysfonctionnement du VG, et soutiennent fortement l’idée que les VPB fréquentes entraînent une forme réversible de cardiomyopathie. Le mécanisme potentiel par lequel les VPB fréquentes entraînent un dysfonctionnement du ventricule gauche n’est pas clair. Le mécanisme peut impliquer une dyssynchronie ventriculaire ou une consommation accrue d’oxygène attribuable à la dysfonction diastolique du VG et à la régurgitation mitrale, comme l’ont démontré précédemment d’autres chercheurs16.-18

Morphologie QRS des VPB en plomb I et résultats de l’ablation par RF

Nos données montrent que 87,9 % des VPB de morphologie QS, 80,3 % des VPB de morphologie rsr′/rsR′ et 88,2 % des VPB de morphologie qR/R/Rs ont pour origine le septum RV, la paroi antérieure/postérieure et la paroi libre RV, respectivement. De plus, la morphologie du QRS dans la sonde I est fortement associée au résultat après ablation. Par conséquent, la morphologie du QRS dans la dérivation I peut être utilisée comme un outil pour prédire le résultat de l’ablation. Dans cette étude, nous avons démontré que les patients présentant une morphologie QS des VPB dans la sonde I avaient un meilleur résultat après ablation que ceux présentant des morphologies rsr′/rsR′ et qR/R/Rs des PVC. Krittayaphong et al16 ont démontré que l’onde R monophasique dans la dérivation I était le seul prédicteur ECG de l’échec de l’ablation par RF. Nous présumons que les résultats de l’ablation chez les patients présentant des VPB provenant de la paroi libre de la VRT sont liés à des anomalies structurelles ou à la proximité de la source avec des structures vasculaires qui limitent la délivrance et l’efficacité de l’ACFR. Bien qu’il n’y ait pas de preuves directes pour documenter les anomalies structurelles chez les patients présentant des VPB provenant de la TVR, plusieurs études ont montré que des anomalies structurelles, telles qu’un renflement localisé de la paroi, un amincissement de la paroi, une infiltration graisseuse et une fibrose, peuvent être détectées par IRM existent dans la TVR, non seulement chez les patients atteints de VRC19,20 mais aussi chez les patients présentant une tachycardie de la TVR21.

Médicaments antiarythmiques et VPB idiopathiques

La majorité des activités ectopiques ventriculaires monomorphes est probablement bénigne, en particulier chez les patients sans troubles structurels évidents. Le traitement est souvent inutile. Lorsque l’activité ectopique est symptomatique, on peut traiter les symptômes en apaisant l’anxiété du patient en le rassurant. Selon les directives de l’American College of Cardiology/American Heart Association/Société européenne de cardiologie (ACC/AHA/ESC)5, les AAD de classe III ne sont pas optimaux comme AAD de première intention pour le traitement de la tachycardie ventriculaire symptomatique provenant du VR chez les patients dont le cœur est structurellement normal. Actuellement, le sotalol et l’amiodarone sont les seuls choix de DAA de classe III en Chine. Compte tenu des effets secondaires potentiels associés à l’utilisation à long terme des AAD de classe III, nous avons choisi de ne pas utiliser ces médicaments dans l’étude.

Nous avons adopté des critères stricts pour le jugement du succès dans le groupe RFCA. Par souci de cohérence, nous avons utilisé les mêmes critères de point final primaire dans les groupes RFCA et AADs. En raison de ces critères stricts, certains patients (proportion égale dans les deux groupes) ont atteint le résultat primaire malgré une amélioration subjective des symptômes. Dans cette étude, bien que le métoprolol et la propafénone soulagent partiellement les symptômes et réduisent la charge des VPB, la récurrence des VPB était plus élevée que dans le groupe RFCA. Par conséquent, les AAD de classe I et II semblent être légèrement efficaces, au mieux, pour la suppression des VPB de la VRC. De plus, les effets secondaires causés par l’utilisation à long terme des AAD ne doivent pas être négligés. Bien qu’aucun effet proarythmique lié au médicament n’ait été documenté dans ce groupe de patients, les dangers potentiels ont été notés dans d’autres études.22,23

VPBs et arythmies létales

Le pronostic des patients dans le cadre de VPBs provenant du RVOT est excellent en l’absence de maladie cardiaque structurelle. Cependant, des arythmies létales telles que la FV spontanée et la tachycardie ventriculaire polymorphe peuvent se produire avec des VPB à couplage court.24 Aucune arythmie létale n’a été observée dans ce groupe de patients ; cependant, ce phénomène a été noté par d’autres investigateurs.25,26 Dans ce contexte, l’ACFR s’est avérée efficace pour éliminer les VPB et réduire l’incidence de nouvelles récidives de FV. Si des VPB à couplage court ou des arythmies létales déclenchées par des VPB sont notées, la RFCA pourrait être le meilleur choix.

Limites de l’étude

Plusieurs limitations peuvent avoir influencé nos résultats. Tout d’abord, bien que des ECG périodiques à 12 dérivations et des Holter de 24 heures aient été effectués pendant la période de suivi, des épisodes de VPB asymptomatiques ou des arythmies plus graves auraient pu être manqués chez certains patients. De plus, la taille de l’échantillon de l’étude et la durée du suivi peuvent avoir été insuffisantes pour caractériser pleinement l’incidence des arythmies létales parmi les groupes de l’étude. Deuxièmement, d’autres AAD plus puissants, bien que présentant des effets secondaires plus importants, n’ont pas été utilisés dans cette étude. Troisièmement, une période de suivi d’un an peut être insuffisante pour juger de l’efficacité à long terme de l’une ou l’autre des modalités de traitement.

Conclusions

Les résultats de cette étude suggèrent que l’efficacité de l’ablation par cathéter est supérieure à celle des médicaments antiarythmiques pour prévenir la récurrence des VPB chez les patients présentant des VPB provenant de la RVOT. La morphologie du QS dans la sonde I était associée à un meilleur résultat après l’ablation.

Remerciements

Nous remercions le Dr G. Huang, département de cardiologie, le deuxième hôpital du peuple de Chengdu, X.Y. Yang, infirmière, et F.R. Zhang pour leur précieuse contribution.

Notes de bas de page