Complications post amputation

Introduction

Comme pour toute chirurgie, subir une amputation comporte un risque de complications. Les chirurgiens chercheront à reconstruire le membre au mieux de leurs capacités, en tenant compte de la viabilité des tissus mous, de la longueur des os et d’autres considérations anatomiques. Cependant, l’état pathologique sous-jacent et la gestion postopératoire peuvent entraîner des complications, dont les plus courantes sont :

• Oedème
• Plaies et infections
• Douleurs
• Faiblesse musculaire et contractures
• Instabilité articulaire
• Dysfonctionnement ergonomique
• Complications spécifiques à l’ostéointégration

Low et al. ont examiné les données de 2879 patients américains ayant subi une amputation majeure des membres inférieurs à la suite d’un traumatisme des membres inférieurs. Ils ont découvert un taux élevé de complications parmi ce groupe de patients et au moins 41,8% de ces patients ont dû subir au moins une amputation de révision. Ces patients sont restés 5,5 jours de plus à l’hôpital par rapport aux patients qui n’ont pas subi de révision. Pour cette population, le syndrome de compartiment après le traumatisme initial était un facteur prédictif significatif de complications post-chirurgicales.

Oedème

L’œdème du moignon survient à la suite d’un traumatisme et d’une mauvaise manipulation des tissus pendant la chirurgie . Après l’amputation, il existe un déséquilibre entre le transfert de liquide à travers les membranes capillaires et la réabsorption lymphatique . Ce déséquilibre, associé à une diminution du tonus musculaire et à l’inactivité, peut entraîner un œdème du moignon. Les complications qui peuvent découler de l’œdème du moignon comprennent la rupture de la plaie, la douleur, la réduction de la mobilité et les difficultés d’adaptation de la prothèse.

De nombreuses interventions sont utilisées pour gérer et prévenir l’œdème du moignon postopératoire, notamment, les chaussettes de compression, les pansements rigides amovibles, l’exercice, les planches de moignon en fauteuil roulant et l’aide à la PPAM. Le guide BACPAR sur l’œdème postopératoire (2012) détaille les preuves qui sous-tendent ces interventions et recommande l’utilisation de pansements rigides amovibles lorsque l’expertise, le temps et les ressources le permettent. Toujours selon ce guide, l’aide PPAM, les planches à souche et les chaussettes de compression ont des preuves de contrôle de l’œdème, mais ce n’est pas leur fonction principale. Voir Prise en charge post-chirurgicale aiguë de l’amputé pour plus d’informations.

Les plaies et l’infection

L’infection du site chirurgical après une amputation est fréquente et, en plus d’augmenter la morbidité du patient, peut avoir des effets négatifs sur la guérison, la douleur fantôme et le délai d’adaptation de la prothèse . Les facteurs de risque d’infection du moignon sont le diabète sucré, l’âge avancé et le tabagisme, qui sont tous des dénominateurs communs dans la population des amputés. La décision d’insérer un drain et d’utiliser des clips au lieu de sutures est également associée à un risque accru d’infection.

La littérature suggère un taux d’infection postopératoire allant de 12 à 70% au Royaume-Uni, mais cela est largement dû à la variation de la classification des plaies du moignon. Le Centre for Disease Control (CDC) Surgical Site Infection (SSI) Criteria (2008) vise à rendre cette classification plus standardisée :

Les conséquences potentielles de l’infection comprennent une vacithérapie, un débridement de la plaie et une reprise chirurgicale. Cela peut augmenter la durée du séjour à l’hôpital et le risque de morbidités secondaires telles que la pneumonie ou une fonction réduite. Les plaies doivent être inspectées régulièrement afin que tout signe d’infection puisse être détecté.

La plaie peut également s’ouvrir le long de la ligne chirurgicale (déhiscence). Cela se produit lorsque la plaie n’est pas assez solide pour résister aux forces qui lui sont imposées et pourrait entraîner l’exposition des muscles et des os. Ces forces comprennent une chute directe (la plus courante), un traumatisme ou un cisaillement. D’autres causes peuvent être le retrait trop précoce des sutures ou le gonflement du membre résiduel. Une intervention chirurgicale est généralement indiquée en cas de déhiscence totale.

Les types de plaies suivants peuvent être rencontrés :

Nécrose tissulaire

Une mauvaise perfusion tissulaire entraîne une ischémie et une nécrose. On peut observer des modifications de la peau de couleur sombre, une décoloration tachetée et de la mue. Cela peut conduire à la rupture et à la déhiscence de la plaie. Selon l’étendue des tissus non viables, un débridement de la plaie ou une chirurgie de révision est souvent nécessaire.

Boules cutanées

L’œdème de la plaie, une élasticité réduite ou des pansements de souche serrés, et des pansements adhésifs appliqués avec tension peuvent tous augmenter la friction de l’épiderme et provoquer des cloques sur la peau. Des cloques peuvent également se former en raison d’une infection, d’une traction et d’une réaction allergique.

Sinus et ostéomyélite

Un sinus profond et infecté peut souvent masquer une ostéomyélite et retarder la guérison. Le sinus peut s’étendre de la peau aux tissus sous-cutanés et la prise en charge comprend souvent une antibiothérapie agressive. Parfois, la chirurgie est une option, cependant, cela peut avoir un impact sur la forme du moignon et les résultats de la réadaptation

Plus d’informations sur la cicatrisation après l’amputation d’un membre inférieur auprès de l’American Academy of Orthotists & Prosthetists.

Douleur

La douleur est une conséquence inévitable de l’amputation. Il convient de parler de plusieurs types de sensations à la suite d’une amputation lorsqu’on évoque la douleur consécutive à une amputation. Certaines d’entre elles sont extrêmement douloureuses et terriblement désagréables ; d’autres sont simplement bizarres ou déconcertantes. Sous une forme ou une autre, elles sont ressenties par la plupart des gens après une amputation.

La douleur post-amputation peut être isolée au membre résiduel ou se manifester sous forme de douleur fantôme. Pour beaucoup, la douleur ne résultera pas seulement du traumatisme de l’opération, mais comprendra également une présentation neuropathique connue sous le nom de douleur du membre fantôme (PLP). Lorsque l’amputation résulte d’un incident traumatique, par exemple dans le cadre d’une catastrophe, la situation peut être compliquée par des lésions coexistantes du même membre ou d’autres parties du corps. Pour les physiothérapeutes impliqués dans les étapes précoces et post-aiguës de la réadaptation, le défi consiste à déterminer les causes nociceptives et neuropathiques qui nécessitent une attention particulière afin de prendre en charge le patient et ainsi permettre une réadaptation efficace.

1. Douleur post-amputation : La douleur post-amputation au site de la plaie doit être distinguée de la douleur du membre résiduel et du membre fantôme. Après une amputation, les trois peuvent se produire ensemble
2. Douleur du membre résiduel (DML) : Les patients peuvent souvent ressentir des douleurs ou des sensations dans les zones adjacentes à la partie du corps amputée. C’est ce qu’on appelle la douleur du membre résiduel (RLP) ou du moignon. Elle est souvent confondue avec la PLP et son intensité est souvent corrélée positivement avec la PLP.
3. Sensation de membre fantôme : C’est une expérience normale pour la majorité des amputés, mais ce n’est pas une sensation nocive, qui pourrait être décrite par le patient comme désagréable. Souvent, elle peut être décrite comme une légère sensation de picotement, ou dans ces cas, la réassurance est la clé.
4. Douleur du membre fantôme (PLP) : Classée comme une douleur neuropathique, alors que la RLP et la douleur post-amputation sont classées comme des douleurs nociceptives. La PLP est souvent plus intense dans la partie distale du membre fantôme et peut être exacerbée ou provoquée par des facteurs physiques (pression sur le membre résiduel, heure de la journée, météo) et psychologiques, comme le stress émotionnel. Les descripteurs couramment utilisés sont les suivants : aiguë, crampe, brûlure, électrique, saut, écrasement et crampe.

En plus de ces 4 types de douleur qui peuvent être ressentis après une amputation, les cliniciens doivent également être conscients de la douleur qui peut être causée par une pathologie coexistante :

1. Douleur vasculaire – telle que la claudication induite par l’exercice ou la douleur causée par une maladie vasculaire
2. Douleur musculo-squelettique – douleur causée par d’autres blessures subies lors d’une amputation traumatique, douleur musculo-squelettique causée par des schémas de marche anormaux, douleur causée par les processus normaux de vieillissement, ou usure excessive des articulations et des tissus mous du membre résiduel.
3. Neuromes – douleur localisée, aiguë/piquante/paresthésique reproduite par la palpation locale et le signe de Tinel, soulagée par l’injection de LA.

La douleur prothétique est également une préoccupation et peut être causée par :

1. Une emboîture mal adaptée – manque de contact distal, relief osseux insuffisant, trop serré, trop lâche, piston provoquant des frictions/ampoules
2. Un alignement et une répartition de la pression incorrects
3. Une prothèse mal enfilée, y compris le nombre/épaisseur des chaussettes
4. Sudation excessive/rupture de la peau Hyperplasie verruqueuse

Traitements

Une grande variété de méthodes médicales/chirurgicales et non médicales existe pour le traitement de la douleur post-amputation :

• Analgésie postopératoire adéquate
• Éducation du patient
• Limiter l’œdème
• Prévenir les contractures
• S’attaquer à la faiblesse et aux déséquilibres musculo-squelettiques
• Désensibilisation – massage/bandage
• Faire bouger le patient, la distraction aide
• Formation prothétique précoce

En dessous, Peter Le Feurve, un physiothérapeute intéressé par la douleur parle de la gestion de la douleur chez les amputés ;

Lire plus sur la prise en charge de la douleur chez les amputés

Lire sur la douleur du membre fantôme

Lire sur la thérapie miroir et l’imagerie motrice graduée

Faiblesse musculaire, Contractures et instabilité articulaire

Après une amputation, il n’est pas rare que les patients ressentent des douleurs, une faiblesse musculaire ou une instabilité dans des structures non directement associées à l’amputation. Ces structures compensatoires sont les muscles et les articulations qui doivent remplir des fonctions supplémentaires après l’amputation, ce qui entraîne souvent une raideur, un spasme ou une douleur.

Les effets de l’alitement et de la mobilité réduite sont également bien documentés. Le déconditionnement entraîne une diminution de la masse musculaire, un raccourcissement des sarcomères, une réduction de la force musculaire et des changements dans les structures cartilagineuses . Il est donc crucial que les patients amputés entreprennent une rééducation fonctionnelle et des programmes d’exercices personnalisés dès le premier jour postopératoire. Les contractures de flexion de la hanche et les contractures de flexion du genou sont des complications courantes après une amputation et peuvent avoir un impact significatif sur la réhabilitation prothétique.

Des exercices de RMO devraient être incorporés pour éviter les contractures, ainsi que le couchage sur le ventre pour prévenir les contractures de flexion de la hanche, un sac de sable pourrait être placé à côté du résidu pour prévenir une contracture d’abduction de la hanche. Un sac de sable pourrait également être placé sur la partie inférieure d’un résidu transtibial lorsque le patient est couché sur le ventre, afin de prévenir les contractures de flexion de la hanche….

Les régimes de physiothérapie devraient comporter les éléments suivants :

• Exercices d’amplitude de mouvement
• Exercices de renforcement
• Etirements
• Exercices de stabilité du tronc
• Pratique de mobilité précoce
• Pratique de transfert
• Exercices d’équilibre
• Aide à la PPAM et ré-éducation

Dysfonctionnement ergonomique

Les syndromes complexes de douleur régionale (CRPS) sont des troubles douloureux neuropathiques se développant comme une conséquence disproportionnée de traumatismes affectant les membres . Les symptômes comprennent une douleur distale, une allodynie et un dysfonctionnement autonome et moteur. Le membre résiduel peut apparaître chaud, gonflé et trophique en raison d’une altération du contrôle du système nerveux sympathique.

En raison de la méconnaissance des anomalies physiopathologiques sous-jacentes au SPCR, le traitement doit être multidisciplinaire et comprendre des neurologues, des physiothérapeutes et des psychologues pour n’en citer que quelques-uns. Il est prouvé que les antidépresseurs sont bénéfiques pour réduire la douleur neuropathique aux côtés des blocs nerveux, de la TENS, de l’exercice gradué et de la mobilisation.

Complications spécifiques à l’ostéointégration chez les patients trans-fémoraux

Complications majeures rares

• Mécaniques : fractures des vis de pilier, des piliers, des fixations, desserrage de l’implant

Complications mineures fréquentes :

• Le plus fréquent est l’infection superficielle et les complications des tissus mous

Ressources

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