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Le diagnostic de l’appendicite aiguë s’est traditionnellement appuyé sur l’histoire et l’examen physique. Avec des rapports récents sur la précision de l’examen CT pour le diagnostic de l’appendicite , CT est devenu une partie de la norme de soins dans la gestion des patients avec une suspicion d’appendicite aiguë. Les signes tomodensitométriques comprennent un diamètre de l’appendice supérieur à 6 mm, un appendicolithe, une épaisseur de la paroi de l’appendice supérieure à 3 mm, des modifications inflammatoires péri-appendiciennes (échouage de graisse adjacent ou péri-appendiculaire, collections de liquide, phlegmon ou formation d’abcès), de l’air extraluminal, une adénopathie adjacente, un épaississement de la paroi intestinale adjacente et un épaississement focal de la paroi cæcale. Bien qu’un corpus substantiel de littérature documente l’excellente précision du CT pour le diagnostic de l’appendicite, cette précision est principalement causée par la présence d’une inflammation péri-appendicielle.
Nos résultats montrent que l’incidence d’un appendice normal avec un diamètre appendiculaire maximal de plus de 6 mm est beaucoup plus élevée que l’incidence de l’appendicite ne montrant aucune inflammation péri-appendicielle significative. De plus, l’incidence d’un appendice normal répondant à deux critères conventionnels majeurs de l’appendicite (diamètre maximal de l’appendice > 6 mm et épaisseur maximale de la paroi de l’appendice > 3 mm) dépassait l’incidence de l’appendicite ne présentant pas d’inflammation péri-appendicielle significative. Les incidences de rehaussement de la paroi appendiculaire, d’appendicolithe, d’adénopathie adjacente ou d’épaississement focal de la paroi cæcale dans le groupe appendicite étaient trop faibles pour être utilisées cliniquement afin de différencier un appendice normal avec un diamètre maximal de plus de 6 mm et une appendicite sans inflammation péri-appendiculaire et n’étaient pas significativement plus élevées que les incidences de ces critères dans le groupe appendice normal compliqué.
Ces résultats suggèrent qu’il n’existe pas de critères CT spécifiques conventionnels fiables pour la différenciation entre l’appendicite et un appendice normal lorsqu’un appendice présente un diamètre de plus de 6 mm et aucune inflammation péri-appendicielle significative. Par conséquent, un autre critère CT spécifique est nécessaire pour effectuer une telle différenciation.
La physiopathologie de l’appendicite est très probablement le résultat d’une obstruction en boucle fermée de sa lumière liée à un fécalithe ou résultant d’une hyperplasie des follicules lymphoïdes sous-muqueux causée par une infection virale ou bactérienne. En présence d’une obstruction, la muqueuse continue à sécréter, ce qui entraîne une accumulation de matériel mucoïde et une augmentation de la pression intraluminale. Les bactéries situées dans la lumière de l’appendice prolifèrent en présence d’une stase et d’une obstruction. La production continue de mucus et la prolifération des bactéries provoquent une nouvelle augmentation de la pression intraluminale, ce qui entraîne le développement d’une appendicite aiguë avec œdème, obstruction lymphatique et ulcération nécrosante de la muqueuse. En d’autres termes, l’accumulation intraluminale de matériel mucoïde (collection de fluide intraluminale) est considérée comme étant étroitement liée à l’obstruction appendiculaire qui pourrait causer l’appendicite.
Pourtant, aucun rapport n’a évalué la profondeur ou la largeur du liquide appendiculaire intraluminal pour différencier l’appendicite d’un appendice normal, à l’exception d’un rapport partiellement pertinent qui a déclaré que la technique de compression graduelle sur l’échographie pourrait être utile pour différencier l’appendicite d’un appendice normal parce que l’obstruction intraluminale qui provoque l’appendicite provoque également le contenu intraluminal (y compris le liquide appendiculaire intraluminal) à rester malgré la compression .
Dans notre étude, la profondeur maximale moyenne du liquide appendiculaire intraluminal dans le groupe appendicite était significativement plus élevée que dans les deux autres groupes avec un appendice normal. Nous considérons que ce résultat est raisonnablement expliqué par la théorie précédente ; si l’obstruction appendiculaire est absente, un appendice normal pourrait montrer une profondeur du liquide appendiculaire intraluminal plus faible que l’appendicite (indépendamment de la présence de lésions compliquées au niveau ou le long de la région iléocale). De plus, en utilisant une valeur seuil de 2,6 mm pour la profondeur maximale du liquide appendiculaire intraluminal pour différencier l’appendicite sans inflammation péri-appendiculaire d’un appendice normal avec un diamètre appendiculaire maximal de plus de 6 mm, la sensibilité et la spécificité étaient supérieures à 80 %. En revanche, les critères conventionnels de la tomodensitométrie avaient une sensibilité ou une spécificité de 50 % ou moins pour différencier ces conditions (tableau 2).
D’après ces résultats, nous pensons que la profondeur maximale du liquide appendiculaire intraluminal de plus de 2,6 mm (Fig. 1) est plus utile que les critères conventionnels de la tomodensitométrie pour différencier l’appendicite sans inflammation péri-appendiculaire d’un appendice normal avec un diamètre maximal de plus de 6 mm, que des lésions compliquées soient présentes au niveau ou le long de la région iléo-calcaire (Tableau 1, Figures 1, 2 et 3). Par conséquent, la profondeur maximale du liquide appendiculaire intraluminal de plus de 2,6 mm devrait devenir un critère diagnostique utile et spécifique de l’appendicite aiguë, en particulier lorsque les changements inflammatoires péri-appendicaux sont absents (Fig. 1) ou peu clairs en raison d’une mauvaise graisse péri-appendiculaire.
Dans le groupe des appendices compliqués-normaux, six cas ont satisfait au critère de profondeur maximale du liquide appendiculaire intraluminal de plus de 2,6 mm. Trois de ces cas (compliqués par une entérite dans deux cas et une diverticulite cæcale dans un cas) étaient également associés à une grande collection de liquide dans le cæcum (> 20 mm de profondeur) (Fig. 4). Dans ces cas, nous pensons qu’une plus grande pression hydrostatique générée par la plus grande collection de liquide dans le cæcum pourrait provoquer l’accumulation d’une plus grande quantité de liquide appendiculaire intraluminal. Dans l’un de ces cas (compliqué par un cancer du cæcum), l’orifice de l’appendice était obstrué par la tumeur. Par conséquent, la profondeur du liquide appendiculaire intraluminal peut ne pas être utile pour différencier l’appendicite d’un appendice normal lorsque le cæcum contient une plus grande quantité de liquide intraluminal ou lorsqu’une obstruction en boucle fermée de l’appendice est causée par une tumeur cæcale.
Une limitation de nos résultats est que le groupe appendicite comprenait de nombreux cas qui n’ont pas été prouvés chirurgicalement, bien que ces cas aient montré une évolution clinique certifiée. Ainsi, la présence de quelques cas d’appendice normal dans le groupe appendicite réduirait la sensibilité diagnostique des critères conventionnels de CT et de notre nouveau critère basé sur la profondeur maximale du liquide appendiculaire intraluminal. Cependant, nous considérons que cette limitation n’annule pas l’utilité du nouveau critère car le sous-groupe du groupe appendicite constitué des cas prouvés chirurgicalement a satisfait à ce critère avec une incidence plus élevée (93,8%) que le groupe appendicite (86,8%), comme le montre le tableau 1.
Une autre limitation de nos données est que notre évaluation entre le groupe appendicite et les deux groupes avec un appendice normal a été réalisée sous la condition que deux critères majeurs (la présence d’une inflammation péri-appendicielle et un diamètre appendiculaire maximal de > 6 mm) étaient inefficaces. Par conséquent, nous ne pouvons pas déterminer si la profondeur maximale du liquide appendiculaire intraluminal de plus de 2,6 mm est utile pour différencier une appendicite d’un appendice normal par rapport à ces deux critères majeurs. Cependant, nos résultats montrent que la profondeur maximale du liquide appendiculaire intraluminal de plus de 2,6 mm est plus utile que les autres critères conventionnels de CT, y compris le critère de l’épaisseur maximale de la paroi appendiculaire de plus de 3 mm.
La dernière limitation de notre étude est qu’un protocole de CT optimal pour le diagnostic de l’appendicite a été principalement réalisé dans les cas cliniquement suspectés d’appendicite. Ainsi, tous les cas du groupe appendicite ont été scannés avec un rehaussement optimal et des sections fines optimales pour l’évaluation de l’appendice, ce qui diffère des deux autres groupes avec un appendice normal, dans lesquels de nombreux cas n’ont pas été scannés avec un rehaussement optimal ou des sections fines optimales pour évaluer un appendice. Bien qu’une telle imagerie optimale pour l’évaluation de l’appendice puisse être avantageuse pour détecter le rehaussement de la paroi appendiculaire dans le groupe appendicite, l’incidence des cas répondant à ce critère de tomodensitométrie dans le groupe appendicite était encore faible et ne présentait aucune différence significative par rapport à l’incidence dans les deux autres groupes avec un appendice normal. Avec d’autres critères de CT, les erreurs de mesures et d’évaluation des résultats spécifiques de CT dans les groupes avec un appendice normal pourraient être un peu plus grandes que dans le groupe appendicite. Cependant, nous considérons que ces erreurs sont faibles car seuls les cas dans lesquels l’appendice sur toute sa longueur était clairement délimité ont été assignés aux groupes ayant un appendice normal, et le groupe appendice normal compliqué contient des cas avec des sections appendiculaires fines de 3,5 ou 2,5 mm d’épaisseur au taux élevé de 86,7% (26/30). De plus, en général, de telles erreurs dans les groupes avec un appendice normal auraient tendance à masquer les différences entre ces patients et ceux du groupe appendicite. Par conséquent, les différences dans la profondeur maximale moyenne du liquide appendiculaire intraluminal entre le groupe appendicite et les groupes avec un appendice normal sont considérées comme étant encore robustes. Cependant, cette limitation pourrait être complètement résolue si un scanner 64-MDCT était utilisé et si des coupes fines étaient obtenues de façon routinière.
En conclusion, lorsqu’un appendice d’un diamètre supérieur à 6 mm ne présente pas d’inflammation péri-appendicielle, les critères conventionnels de CT ont une efficacité limitée pour différencier l’appendicite d’un appendice normal. Cependant, le nouveau critère CT basé sur une profondeur maximale du liquide appendiculaire intraluminal de plus de 2,6 mm est utile pour cette différenciation.