Discussion
Les nœuds de Schmorl asymptomatiques non aigus sont des anomalies vertébrales communes et sont signalés comme étant présents dans 38% à 75% de la population, avec une prédominance masculine . La variation de la prévalence pourrait être attribuée à plusieurs facteurs : différences dans les méthodologies d’évaluation (c’est-à-dire la méthode d’investigation ; le nombre de vertèbres examinées ; quelle vertèbre et quelle surface vertébrale a été observée, supérieure, inférieure ou les deux), les critères d’inclusion des sujets (c’est-à-dire, définition des « individus avec des ganglions de Schmorl » : un ou plusieurs cas de ganglions de Schmorl), y compris les données démographiques (rapport de masculinité, origine ethnique, etc.), et les caractéristiques socio-économiques (principalement les activités quotidiennes) de la population examinée .
Le ganglion de Schmorl peut être bien mis en évidence à la radiographie ordinaire, à la tomodensitométrie (CT), et a été récemment mis en évidence par la scintigraphie osseuse . Cependant, l’IRM est la modalité de choix pour le diagnostic des ganglions de Schmorl symptomatiques car les radiographies sur film ordinaire et la CT ne permettent pas de différencier les ganglions symptomatiques des ganglions asymptomatiques, et la scintigraphie osseuse radionucléide n’est pas spécifique.
La détection des ganglions de Schmorl sur les radiographies conventionnelles dépend de la taille des ganglions ainsi que des processus réactifs, tels que la fibrose et la sclérose, dans l’os trabéculaire adjacent. Coventry et al. ont d’abord rapporté en 1945 que seulement 3,6 % des 55 ganglions de Schmorl confirmés pathologiquement étaient visibles sur une radiographie conventionnelle et dans une étude de 1988, Yasuma et al. ont rapporté que 5,6 % des 54 ganglions identifiés histologiquement étaient visibles avec une radiographie conventionnelle . Hamanishi et al. ont constaté que la radiographie ne révélait que 33 % des ganglions visualisés par IRM. Par conséquent, les radiographies simples ont une valeur limitée pour évaluer les ganglions de Schmorl, et en particulier les ganglions de Schmorl aigus. En revanche, la vascularisation et la réaction de la moelle osseuse avec une augmentation de l’eau libre ne peuvent être vues qu’avec l’IRM . De plus, il a été démontré que les changements de signal sur l’IRM reflètent l’œdème et l’inflammation de la moelle osseuse observés à l’histologie.
La plupart considèrent que les ganglions de Schmorl sont asymptomatiques, car ils sont fréquents chez les personnes qui n’ont pas de douleurs dorsales . Cependant, Hamanishi et al. ont comparé les résultats d’examens IRM de la colonne lombaire chez 400 patients souffrant de lombalgie avec ceux d’un groupe témoin de 106 patients et ont trouvé une fréquence significativement plus élevée de ganglions de Schmorl dans le groupe symptomatique (19%) par rapport au groupe témoin (9%).
Takahashi et al, Walters et al, et Stabler et al ont montré que chez les patients symptomatiques, la moelle du corps vertébral entourant le nœud de Schmorl donnait un signal de faible intensité sur les séquences pondérées en T1 et un signal d’intensité élevée sur les séquences pondérées en T2 et les séquences de récupération par inversion de tau court. Par conséquent, il peut y avoir des changements vertébraux adjacents spectaculaires de remplacement de la moelle grasse ou de sclérose, s’étendant même à tout le corps vertébral et aux pédicules, et pouvant impliquer les corps vertébraux de chaque côté du disque affecté. Ces résultats d’IRM n’étaient pas présents ou l’étaient dans une moindre mesure dans le groupe asymptomatique, ce qui suggère que les ganglions de Schmorl deviennent asymptomatiques lorsque l’inflammation disparaît. En outre, il a été constaté que ces caractéristiques diminuent généralement en 3 à 12 mois. Dans le rapport actuel, les ganglions de Schmorl n’étaient pas visibles sur une radiographie ordinaire. Cependant, les résultats de l’IRM de notre patient correspondaient à des ganglions de Schmorl aigus.
Bien que la présence et le modèle de rehaussement de contraste puissent être utiles, lorsque le ganglion de Schmorl est récent, il peut être difficile de différencier une maladie osseuse dégénérative bénigne d’une infiltration maligne ou d’une infection. De plus, les processus néoplasiques et infectieux peuvent affaiblir l’intégrité structurelle de l’os trabéculaire de soutien, rendant la formation du ganglion de Schmorl plus probable. Si le radiologue connaît les caractéristiques morphologiques du défaut de la plaque terminale et du disque adjacent, l’IRM est généralement suffisante pour une différenciation fiable et utile dans les cas équivoques. La clé du diagnostic des ganglions de Schmorl est la reconnaissance du matériel discal herniaire et les caractéristiques clés de l’IRM qui ont été décrites ci-dessus. Dans les cas où l’on démontre un œdème de la moelle s’étendant de l’endoprothèse dans un corps vertébral ou deux corps vertébraux adjacents sans effondrement ou masse paraspinale, la possibilité d’une hernie discale intra-osseuse aiguë doit être envisagée.
Une controverse existe également concernant la localisation des ganglions de Schmorl. Récemment, Mok et al. ont rapporté que dans une étude IRM transversale basée sur la population de 2 449 individus, la majorité des ganglions de Schmorl sont situés dans les niveaux lombaires supérieurs avec la prévalence la plus élevée en L2/3. Alors que Dar et al. ont montré dans une étude sur le squelette que les ganglions de Schmorl apparaissent plus fréquemment dans la région T7-L1. Cette constatation est conforme à un rapport précédent de Pfirrmann et Resnick . Cette distribution des nœuds de Schmorl ne peut pas être expliquée uniquement par les différences de magnitude de la charge le long de la colonne vertébrale. Si c’était le cas, nous nous attendrions à une prévalence croissante des nœuds de Schmorl de T1 à L5 (charge maximale). Par conséquent, la prévalence plus élevée des nœuds de Schmorl dans la région thoracolombaire suggère que d’autres facteurs pourraient être impliqués. Dar et al. ont également montré, en concordance avec plusieurs rapports antérieurs, que les ganglions de Schmorl sont plus fréquents sur la face inférieure des vertèbres thoraciques (T4-T11) et sur la face supérieure des vertèbres lombaires (L1-L5). A ce jour, il n’y a pas d’explication convaincante à ce phénomène.
Un nœud de Schmorl douloureux aigu est généralement traité par un traitement conservateur à base de médicaments analgésiques, de repos au lit et d’attelles ; dans les cas où le traitement médical est inefficace et où le patient souffre toujours de douleurs dorsales invalidantes persistantes, certains auteurs proposent un traitement chirurgical. Hasegawa et al. ont rapporté le cas d’un patient présentant un nœud de Schmorl douloureux traité par éradication du disque intervertébral incluant le nœud de Schmorl et fusion segmentaire. Masala et al. ont suggéré une procédure de vertébroplastie pour les ganglions de Schmorl douloureux réfractaires à la thérapie médicale ou physique. Et, Jang et al. ont récemment rapporté une réduction de la douleur en bloquant le nerf ramus communicans chez un patient présentant un nœud de Schmorl symptomatique.
En conclusion, le cas présenté ici représente une hernie discale intravertébrale inhabituelle et douloureuse chez une jeune femme. La prise de conscience qu’un nœud de Schmorl aigu peut être à l’origine d’une douleur dorsale aiguë pourrait faciliter un diagnostic précoce précis, même si le régime thérapeutique peut ne pas changer tant qu’aucune instabilité biomécanique n’est impliquée. Le diagnostic peut parfois être possible à partir de radiographies simples ou de tomodensitogrammes, mais l’outil diagnostique de choix est l’IRM. Enfin, les ganglions de Schmorl aigus ne doivent pas être confondus avec une tumeur ou une infection.