Quel 5-ASA ? | Gut

• acide 5-aminosalicylique
• colite ulcéreuse
• maladie de Crohn
• maladie intestinale inflammatoire

Quand l’Asacol commande 65% du marché britannique, autant de gastro-entérologues britanniques peuvent-ils se tromper ? C’est possible. Le leader du marché en France est Pentasa (72%) et c’est Salofalk en Allemagne (57%). Au Canada, c’est Asacol (46%). Néanmoins, une revue Cochrane de 11 essais impliquant 1598 patients a montré que la sulfasalazine était plus efficace que les autres médicaments à base d’acide 5-aminosalicylique (5-ASA) pour maintenir la rémission dans la colite ulcéreuse (odds ratio (OR) 1,29, intervalle de confiance (IC) 1,06-1,57).1 Le diagnostic, la localisation de la maladie, l’activité, le profil d’effets secondaires, l’efficacité et le coût sont autant d’éléments qui influencent le choix du 5-ASA.

5-ASA agit sur et est métabolisé par les cellules épithéliales intestinales. Par conséquent, la colite ulcéreuse (une maladie des muqueuses) est plus sensible au traitement par le 5-ASA que la maladie de Crohn transmurale. Des méga-doses de mésalazine (≥4 g/jour) peuvent être une alternative initiale aux stéroïdes pour la colite ulcéreuse légèrement-modérément active et réduire le risque de rechute après une résection de l’intestin grêle (mais pas du côlon) pour la maladie de Crohn.2 Si des doses aussi élevées doivent être utilisées, il est logique d’utiliser un 5-ASA à faible absorption systémique. Les concentrations plasmatiques de 5-ASA sont d’environ 2 μmol/l pour la sulfasalazine, le Pentasa, l’olsalazine ou le balsalazide, contre >6 μmol/l pour l’Asacol et >13 μmol/l pour le Salofalk.3

En ce qui concerne la localisation de la maladie, la clé du traitement est une concentration élevée de 5-ASA au site de l’inflammation. Les suppositoires sont souvent appropriés pour la proctite car >90% des lavements liquides au 5-ASA contournent le rectum.4 Pour la proctite active, un suppositoire de 1 g de Pentasa est plus rapidement efficace que deux suppositoires de 500 mg de Claversal (similaire à Asacol).5 Il permet également de maintenir la rémission.6 Pour la maladie distale ou du côté gauche, les suppositoires peuvent être combinés aux lavements. La mousse d’Asacol est mieux tolérée que le 5-ASA liquide, tandis que les lavements coûteux de Salofalk fournissent le double de la dose nécessaire. La dose optimale pour un traitement topique est de 1 g.7

Le rôle principal du 5-ASA reste le maintien de la rémission dans la colite ulcéreuse. Les différents dérivés du 5-ASA montrent tous une efficacité comparable à celle de la sulfasalazine, mais il faut noter l’avantage thérapeutique du composé parent1. Les composés à liaison azoïque peuvent être meilleurs pour la maladie distale, qui prédomine dans la colite ulcéreuse, et l’olsalazine était meilleure que l’Asacol8 dans l’une des très rares comparaisons directes entre les dérivés du 5-AAS. L’avantage du balsalazide sur l’Asacol9, accueilli comme un composé à liaison azoïque avec peu d’effets secondaires, a toutefois été décevant. Dans tous les cas, l’avantage théorique des composés azoïques pour la maladie distale peut être surmonté simplement en augmentant la dose de mésalazine.

Le principal avantage des dérivés de 5-ASA sur la sulfasalazine est qu’ils sont mieux tolérés. Cependant, dans l’examen Cochrane du traitement d’entretien1, la sulfasalazine et le 5-ASA présentaient des profils d’effets indésirables similaires (OR 1,16 (IC 0,62-2,16), et 1,31 (IC 0,86-1,99), respectivement). Les nombres nécessaires pour nuire étaient également en faveur de la sulfasalazine, soit 171 et 78, respectivement. Malgré cela, certains effets secondaires peuvent être utilisés à des fins thérapeutiques. La diarrhée induite par la sulfasalazine peut aider les patients atteints de maladie distale et de constipation proximale. La sulfasalazine peut être meilleure pour les patients présentant une arthropathie associée à une colite. Le traitement d’entretien avec tous les médicaments 5-ASA réduit probablement le risque de cancer colorectal de 75% (OR 0,25, CI 0,13-0,48),10 ce qui soutient le traitement à long terme chez ceux qui ont une colite étendue.

Le coût est une considération finale et en tant que directeur clinique au Royaume-Uni, la sulfasalazine (tolérée par 80% à 2 g/jour, coûtant au NHS £110 pa) mérite encore d’être sérieusement considérée. Les autres traitements, tous tolérés par environ 90 % des patients, sont 3 à 5 fois plus chers, ce qui s’accumule au fil des décennies. Une fiducie de soins primaires moyenne desservant 170 000 personnes économiserait environ 10 000 £ par an si la plupart des patients atteints de colite ulcéreuse se voyaient prescrire la mésalazine, le médicament le moins cher. Si les médecins généralistes peuvent être persuadés de contribuer à cette économie en contribuant au salaire d’une infirmière spécialiste des maladies inflammatoires de l’intestin, alors tant mieux !

Et si j’avais un choix à faire sur une île déserte ? Le Pentasa gagne sur la flexibilité de la dose, les différentes préparations et la faible absorption systémique, mais dans la pratique, j’utilise tous les dérivés 5-ASA. Le patient déclare souvent une préférence et c’est la clé de l’observance.