La rupture d’anévrisme aortique abdominal (AAA) est une complication redoutée de l’anévrisme aortique abdominal et constitue une urgence chirurgicale. Elle fait partie du spectre du syndrome aortique aigu.
Epidémiologie
Les anévrismes de l’aorte abdominale sont fréquents et touchent ~7,5% des patients âgés de plus de 65 ans 6.
Présentation clinique
La triade classique de douleur, hypotension et masse abdominale pulsatile due à une rupture dans le rétropéritoine n’est observée que chez 25-50% des patients.
Une rupture chronique peut échapper à la détection pendant environ des semaines à des mois et sont connues comme rupture anévrismale scellée ou rupture anévrismale spontanément guérie ou fuite anévrismale aortique abdominale.
Les présentations inhabituelles d’anévrisme aortique abdominal rompu sont
- une paralysie transitoire des membres inférieurs.paralysie transitoire des membres inférieurs
- douleur du quadrant supérieur droit
- douleur des ganglions
- douleur testiculaire
- écchymose testiculaire (signe du scrotum bleu de Bryant)
- thrombose veineuse unilatérale
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Pathologie
La rupture anévrismale se produirait lorsque la contrainte mécanique est supérieure à la résistance de la paroi. Ainsi, la tension de la paroi de l’anévrisme aortique et le diamètre anévrismal sont un facteur prédictif significatif de la rupture imminente.
Les sites de rupture les plus courants et leurs incidences relatives sont
- Rupture intrapéritonéale : 20%
- Rupture rétropéritonéale : 80%
- Fistule aortocave : 3-4%
- fistule aorto-entérique primaire : < 1%
- fistule aorto-veineuse rénale gauche : très rare ; < 30 cas rapportés
Caractéristiques radiographiques
Radiographie simple
Les radiographies abdominales ne sont pas un mode de détection sensible. Un anévrisme aortique calcifié peut être vu avec un flou secondaire du contour du psoas en cas d’hémorragie rétropéritonéale.
Échographie
Non utilisée pour le diagnostic de routine mais les caractéristiques rapportées incluent.
- Dilatation focale de l’aorte (anévrisme)
- Défaut focal à l’interface entre la lumière du vaisseau et le thrombus intraluminal
- Défaut mural aortique nettement délimité
- partiellement détaché, couche mobile de thrombus intraluminal 7
- collecte de fluide para-aortique 8
- fluide intrapéritonéal libre
- collecte hétérogène dans un espace rétropéritonéal
- représente une hémorragie rétropéritonéale
CT / CT angiographie
L’hémorragie rétropéritonéale adjacente à l’anévrisme est la découverte la plus fréquente. On peut voir le sang péri-aortique s’étendre dans les espaces péri-rénaux ou pararénaux ou dans les muscles psoas. L’extension intrapéritonéale de l’hémorragie peut être vue comme une découverte immédiate ou tardive.
Une caractéristique importante observée dans la rupture contenue d’un anévrisme aortique est le signe de l’aorte drapée – dans lequel la paroi postérieure de l’aorte n’est pas vue distinctement des structures adjacentes, et le contour de l’aorte suit celui des vertèbres adjacentes.
Un signe du croissant hyperatténuant, qui est une zone d’atténuation accrue à l’intérieur du thrombus mural anévrismal aortique, peut être mis en évidence sur les images de tomographie simple. Ceci est causé par l’insinuation de sang frais dans le thrombus mural et la paroi aortique.
Sur les études post-contraste ou l’angiographie CT, une extravasation active du produit de contraste peut être observée.
Découvertes prédictives d’une rupture imminente
- Augmentation de la taille de l’anévrisme sur l’imagerie sérielle (taux de 10 mm ou plus par an)
- Très grand anévrisme de l’aorte abdominale > 7 cm
- Réduction de la taille du thrombus
- Fissuration du thrombus
- Discontinuité dans la calcification
- Signe du croissant hyperatténuant
- Crescent périphérique bien défini d’atténuation accrue à l’intérieur du thrombus d’un grand anévrisme de l’aorte abdominale
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Traitement et pronostic
Le traitement d’une rupture aiguë doit être rapide et peut se faire par réparation endovasculaire de l’anévrisme (EVAR) ou par chirurgie ouverte. Le taux de mortalité est très élevé étant > 90% 6.