Traitement moderne des myomes au cours des 20 dernières années : Une revue de la littérature

Abstrait

Les myomes, également appelés fibromes, sont une caractéristique spécifique de l’espèce humaine. Aucun autre primate ne développe de fibromes. Au niveau cellulaire, les myomes sont des lésions hyperplasiques bénignes de cellules musculaires lisses utérines. Il existe des concepts théoriques intéressants qui établissent un lien entre le développement des myomes chez l’homme et le processus hautement spécifique de l’accouchement en position verticale et la nécessité qui en résulte d’augmenter considérablement les forces « expulsives » pendant le travail. Les myomes pourraient être le prix à payer par notre espèce pour notre existence bipède et hautement intelligente. Les myomes affectent, avec une certaine variabilité, tous les groupes ethniques et environ 50 % des femmes au cours de leur vie. Si certains restent asymptomatiques, les myomes peuvent provoquer des saignements utérins importants, parfois mortels, des douleurs, une infertilité et, dans les cas extrêmes, une obstruction urétérale et la mort. Traditionnellement, plus de 50 % de toutes les hystérectomies étaient réalisées pour des fibromes, ce qui entraînait un lourd fardeau pour les soins de santé. Dans cet article, nous passons en revue les développements des 20 dernières années en ce qui concerne les multiples nouvelles stratégies de traitement qui ont évolué au cours de cette période.

1. Introduction

Les myomes ou fibromes sont les tumeurs bénignes les plus courantes de l’appareil reproducteur féminin, et bien que beaucoup restent asymptomatiques, leur impact sur le bien-être individuel peut être important . Traditionnellement, les myomes ont été la principale cause d’hystérectomie, faisant de cette chirurgie la troisième intervention chirurgicale la plus courante dans le monde. L’ablation de l’utérus, tout en offrant une solution définitive au problème des fibromes, est inacceptable pour les femmes désireuses d’avoir des enfants ou pour certaines femmes pour des raisons psychologiques. Par conséquent, la myomectomie chirurgicale est une option de traitement alternative depuis plus de 100 ans, à l’origine par laparotomie et plus récemment par des techniques minimalement invasives telles que la laparoscopie ou l’hystéroscopie.

Toute intervention chirurgicale comporte un risque faible mais réel de complications : saignement, nécessité éventuelle d’une transfusion, infection associée par le VIH et/ou le VHC, lésion de la vessie, des intestins ou des uretères, formation ultérieure d’adhérences, complications de l’anesthésie et de l’hospitalisation en général. En outre, la chirurgie nécessite une infrastructure considérable, y compris l’anesthésie, et reste coûteuse.

Pour cette raison, au fil des ans, des approches conservatrices qui évitent la chirurgie ont été introduites, testées, examinées, partiellement écartées et partiellement acceptées, ce qui a conduit aux options de traitement actuellement disponibles, résumées dans le tableau 1.

Dans cette revue, nous donnons des informations actualisées sur la littérature la plus récente afin de fournir un conseil de pointe aux patients désireux d’une discussion approfondie de toutes les options de traitement disponibles.

Comme l’augmentation de l’âge pendant les années de reproduction, la diminution du nombre de grossesses et l’augmentation de l’âge de la première grossesse conduisent tous à une augmentation absolue de l’incidence des myomes, tout en augmentant le nombre de femmes pour lesquelles l’hystérectomie n’est pas une option ; les discussions sur les interventions préservant l’utérus ont pris de l’ampleur au cours des 20 dernières années .

Ceci a ensuite conduit à une augmentation des options de traitement de conservation de l’utérus disponibles.

2. Matériaux et méthodes

Une recherche documentaire a été effectuée en utilisant Medline comme ressource principale. Tout d’abord, des mots-clés liés au diagnostic tels que « myome », « fibromes », « léiomyome » et « tumeurs utérines bénignes » ont été utilisés, donnant entre 5000 et 22000 résultats (tableaux 2 et 3). Par comparaison, « cancer du sein » donne 337149 résultats.

Le premier article documenté, et toujours disponible, a été publié en 1887 par le Dr Thomas Keith dans le British Medical Journal : « Résultats de l’hystérectomie supravaginale, avec des remarques sur l’ancienne et la nouvelle façon de traiter les fibromes utérins » . Il s’agit d’un article fascinant, que l’on ne peut que recommander pour l’humilité qu’il procure en montrant à quel point les progrès de la médecine peuvent être lents. En outre, dans la deuxième phrase de l’article, une mortalité de 7,1 % est citée sans grand commentaire. Donc, d’un autre côté, il y a eu beaucoup d’améliorations.

Le deuxième article sur le sujet, également issu du British Medical Journal – la littérature allemande n’ayant pas encore été scannée – est particulièrement intéressant. Il est de 1888 par le Dr W. J. Tivy sur « Notes sur trois cas de fibromes utérins sous traitement par la méthode électrique d’Apostoli » . Déjà le deuxième article disponible dans la littérature anglaise explore les options de traitement alternatives.

L’enthousiasme avec lequel cette technique nouvelle – et maintenant largement oubliée – est proposée met l’introduction de nouvelles approches de traitement dans une perspective historique et souligne la nécessité d’une certaine forme ou d’une évaluation scientifique. Il est important de se rappeler que l’essai prospectif randomisé n’est devenu la norme de la recherche médicale qu’après la Seconde Guerre mondiale.

Dans un deuxième temps, les mots-clés de diagnostic et de thérapie ont été combinés : « traitement des myomes », « traitement des fibromes ». Ces termes ont été précisés à l’aide de termes tels que  » essai randomisé « ,  » conservateur « ,  » hormonal  » et  » chirurgical « . Une grande partie des articles disponibles n’était pas réellement liée à notre sujet ou concernait des rapports de cas. Notre sélection finale comprenait non seulement des essais randomisés, mais aussi des articles de synthèse, des études d’observation et des études rétrospectives.

La littérature disponible – et comme toujours limitée – qui offre spécifiquement des données prospectives randomisées a été précédemment examinée par la Collaboration Cochrane. Notre objectif était de présenter une revue équilibrée mais orientée vers la clinique, qui se concentre sur les données de la vie réelle et se rapporte à l’expérience quotidienne et au processus de prise de décision auxquels les gynécologues chirurgicaux sont confrontés dans leur pratique de routine.

3. Résultats

3.1. Traitement médical

Bien que les pilules contraceptives orales aient été utilisées pour traiter les symptômes liés au myome tels que les saignements et la dysménorrhée, leur effet est généralement basé sur leur suppression/régulation du cycle menstruel. L’effet des pilules contenant de l’éthinyl-œstrogène/progestérone sur la croissance des myomes est moins clair. Peu d’auteurs mentionnent un effet sur la taille des myomes. De plus en plus, de nouvelles connaissances sur les effets biologiques moléculaires des hormones sur les cellules du léiomyome sont étudiées ; cependant, jusqu’à présent, aucune conséquence thérapeutique directe n’a émergé. .

Il en est de même pour les dispositifs intra-utérins au lévonorgestrel largement utilisés, le plus utilisé étant Mirena®. Là encore, ce sont surtout les symptômes liés aux saignements et à la dysménorrhée qui sont traités, alors que la taille réelle du myome reste largement inchangée .

Ainsi, jusqu’à récemment, le traitement médical conservateur se concentrait sur le contrôle des symptômes, ce qui est approprié pour une maladie qui ne met que rarement sa vie en danger et tend à diminuer après la ménopause. Cette approche n’aborde bien sûr pas le problème de l’observation d’un utérus fibroïde potentiellement important pendant 40 autres années d’espérance de vie après 50 ans, lorsqu’il devient de plus en plus une tumeur pelvienne solide complexe non diagnostiquée, ce qui a bien sûr des implications chez une femme de 70 ans différentes de celles d’une femme de 45 ans – en particulier lorsqu’un nouveau médecin assume les soins et la responsabilité de surveiller une croissance pathologique qui n’a jamais été évaluée histologiquement.

Récemment, les modulateurs sélectifs des récepteurs du progestérone (SPRM) tels que l’asoprisnil, l’ulipristal et la télapristone ont été évalués comme agents thérapeutiques pour les myomes utérins. . Les essais PEARL I et PEARL II ont montré la capacité de l’acétate d’ulipristal non seulement à contrôler les saignements associés aux myomes, mais aussi à réduire de manière significative la taille des myomes, bien qu’il y ait une discussion justifiée quant à la signification clinique réelle de cette réduction de taille.

Bien que l’acétate d’ulipristal ne soit pas encore disponible aux Etats-Unis, il a connu un succès commercial considérable en Europe, où il est vendu sous le nom commercial d’Esmya®. Le succès de ce médicament très innovant n’est pas tant dû à sa capacité à diminuer la taille des myomes qu’à sa capacité à contrôler les symptômes hémorragiques sans avoir de nombreux effets secondaires. Après l’introduction de l’acétate d’ulipristal, l’utilisation des analogues de la Gn-RH pour le traitement des fibromes symptomatiques, en particulier pour le contrôle des saignements importants dus aux fibromes, a presque complètement disparu. Il est clair que les inconvénients connus des analogues de la Gn-RH, c’est-à-dire les effets secondaires graves de type post-ménopausique ainsi que l’effet négatif connu sur la chirurgie ultérieure, ont conduit à un changement rapide dans la pratique médicale de la vie réelle.

3.2. Traitement chirurgical

L’hystérectomie et la myomectomie ont été le traitement de choix pendant plus de 100 ans ; depuis que la chirurgie est devenue sûre et faisable. Les articles historiques mentionnés dans Matériel et méthode soulignent ce fait. Au cours des 20 dernières années, les techniques mini-invasives ont largement supplanté les procédures ouvertes et laparotomiques. Un grand nombre de publications ont accompagné ce processus technique, fournissant des preuves scientifiques de la sécurité et de la supériorité de l’approche mini-invasive. La laparotomie est aujourd’hui pratiquée dans des cas cliniques particuliers et dans des endroits où la technologie nécessaire à la laparoscopie n’est pas facilement disponible.

Dans ce contexte, il est important de mentionner la discussion sur le sarcome-morcellation aux États-Unis, qui a le potentiel de faire reculer des années de progrès minimalement invasifs et de conduire à une récurrence de la mortalité et de la morbidité accrues dues à un retour de la laparotomie. Alors que des preuves contradictoires apparaissent, la question fondamentale reste sans réponse et controversée : La morcellation mécanique affecte-t-elle l’évolution biologique de la maladie oncologique sous-jacente ? Aux Etats-Unis, pour des raisons légales, les techniques de morcellation dans le sac sont introduites sans une évaluation scientifique appropriée de leurs taux de complication et de déversement. Globalement, toute la discussion sur la morcellation est clairement motivée par des raisons juridiques et présente de nombreuses similitudes avec l’association proposée entre les implants en silicone et les maladies auto-immunes dans les années 1990. Pour les chirurgiens et les patients, une situation difficile s’est développée et la conclusion de la discussion actuelle n’est pas en vue. Il est intéressant de noter que la possibilité d’un sarcome occulte est rarement évoquée en association avec les options de traitement conservatrices, qui, par définition, laissent derrière elles la tumeur utérine sans aucun diagnostic.

Il faut répondre à des questions clés pendant la chirurgie du myome et de l’hystérectomie. Elles sont résumées dans le tableau 4 et répondues dans la section discussion.

Pour le diagnostic spécifique des myomes sous-muqueux, c’est-à-dire intracavitaires, la myomectomie hystéroscopique reste la seule option thérapeutique. Souvent, le traitement conservateur ne fonctionne pas à long terme, alors que l’ablation réussie d’un fibrome sous-muqueux habituellement solitaire entraîne généralement une résolution complète de tous les symptômes. Alors que les myomes intramuraux et sous-séreux peuvent être gérés par une « attente vigilante », un traitement axé sur les symptômes ou une intervention médicale (chirurgicale ou non), le diagnostic d’un myome sous-muqueux comme cause de ménorragie et de dysménorrhée doit conduire à la programmation immédiate d’une hystéroscopie opératoire.

3.3. Options de traitement conservatrices et non médicales

L’embolisation des myomes artériels guidée par radiologie a été la première approche thérapeutique non chirurgicale et non médicale du traitement des fibromes. Elle a été introduite à la fin des années 90, alors qu’il n’existait aucune bonne alternative de traitement et que les techniques mini-invasives ne s’étaient pas encore généralisées. A cette époque, l’ablation des myomes signifiait généralement une chirurgie ouverte, la laparotomie, et la principale recommandation de la plupart des gynécologues pour toutes les femmes, à l’exception de celles clairement désireuses de pouvoir procréer à l’avenir, était l’hystérectomie.

Les inconvénients du cathétérisme artériel dans l’aine par rapport à la laparotomie ont fait apparaître cette approche comme une alternative viable. . L’introduction généralisée des techniques chirurgicales mini-invasives conduit à une réévaluation des réalités cliniques de l’embolisation des myomes : nécrose douloureuse induite, conduisant souvent à des hospitalisations non planifiées, rétrécissement seulement très limité des fibromes, effet peu clair sur la procréation et nécessité ultérieure d’une thérapie chirurgicale supplémentaire (hystérectomie ou myomectomie) . En outre, l’exposition aux radiations est devenue un problème pour de nombreuses patientes, ce qui pourrait expliquer pourquoi, après un enthousiasme initial, cette approche thérapeutique a perdu de son attrait ces dernières années.

Une nouvelle technique qui n’a été largement acceptée que récemment est le traitement des fibromes par ultrasons à haute fréquence, également appelé HIFU. Il s’agit d’un traitement non interventionnel qui utilise des ondes ultrasonores focalisées pour créer des zones de coagulation thermique dans les myomes, ce qui entraîne une nécrose et un rétrécissement. Il existe deux technologies disponibles : l’approche guidée par IRM, plus largement utilisée, et l’approche guidée par ultrasons, plus avancée.

La question qui sous-tend le débat scientifique sur le fait de savoir si les UFHI constituent ou non un traitement approprié pour les fibromes est plus générale : Les ultrasons focalisés à haute énergie ont-ils un véritable potentiel médical ? Seront-ils le « couteau » du futur chirurgien ? Il existe déjà des publications sur le traitement par UFHI du cancer de la prostate, du cancer du sein et d’une variété d’autres tumeurs bénignes ou malignes.

Il ne fait aucun doute que dans des populations de patients sélectionnées, dont on pense généralement qu’elles représentent environ 10% de tous les patients atteints de myomes, les UFHI peuvent fonctionner. Elle entraînera la nécrose et le rétrécissement (partiel) des fibromes. Tout comme l’embolisation des myomes artériels, il ne s’agit pas d’une procédure entièrement bénigne : la principale complication est une lésion thermique de l’intestin, de la vessie ou, le plus souvent, de la peau sus-jacente. Toutefois, le taux de complication est généralement très faible. Un inconvénient est la longue durée du traitement, nécessitant que le patient reste immobile dans une position spécifique, parfois pendant des heures, les techniques guidées par ultrasons nécessitant beaucoup moins de temps .

4. Discussion

Le traitement moderne des myomes a évolué sur plus de cent ans. Il fait appel à des méthodes chirurgicales traditionnelles qui ont été affinées grâce à de nouvelles avancées technologiques : myomectomie mini-invasive, c’est-à-dire laparoscopique, nouveaux traitements médicaux, qui reflètent notre compréhension croissante des bases biologiques moléculaires des fibromes ainsi que des approches totalement nouvelles telles que le traitement par ultrasons.

Des questions importantes doivent être discutées à un niveau très individuel : symptômes, fertilité, attitude générale, attentes et âge, créant une matrice de décision multifactorielle. Les preuves disponibles, telles que passées en revue par cet article, répondent à de nombreuses questions scientifiques sur l’efficacité, les effets secondaires, les résultats à long terme et les complications possibles.

Peu d’options de traitement ont été évaluées de manière plus approfondie que le traitement des myomes et, pourtant, aucun essai prospectif randomisé ne peut répondre à la question : Quel est le meilleur traitement ? On ne peut répondre à cette question que dans le cadre d’un processus décisionnel partagé entre le patient et le médecin. Un aspect important de ce processus est un conseil adéquat. Le tableau 5 résume la cascade de conseils qui doit être présentée, discutée et documentée, afin de s’assurer que toutes les options ont réellement été présentées au patient.

La littérature disponible répond clairement à de nombreuses questions. Les procédures mini-invasives sont-elles sûres ? Dans les mains d’un chirurgien compétent, la réponse est « oui ». Les interventions non chirurgicales peuvent-elles être recommandées ? Oui, elles sont sûres et adaptées à des patientes sélectionnées. L’hystérectomie doit-elle être totale ou supracervicale ? L’une ou l’autre approche peut être choisie, cela dépend surtout de la préférence de la patiente. Aucune différence n’a été démontrée en ce qui concerne la fonction sexuelle ou le soutien du plancher pelvien. Quelle est la taille limite supérieure pour une hystérectomie laparoscopique ? Cela dépend de la volonté du chirurgien de se torturer lui-même et de l’équipe du bloc opératoire. Tout ce qui est possible par laparoscopie n’a pas forcément un sens laparoscopique. Une salpingectomie doit-elle toujours être effectuée lors d’une hystérectomie ? On manque de données prospectives, mais la plupart des chirurgiens gynécologues conseilleraient la salpingectomie prophylactique. La chirurgie est-elle plus sûre avec ou sans morcellation dans le sac ? Aux États-Unis, dans de nombreux établissements hospitaliers, la morcellation sans protection n’est plus autorisée. La question de savoir si elle est plus sûre doit être démontrée au cours des prochaines années. Existe-t-il une limite supérieure pour le nombre de fibromes enlevés lors d’une myomectomie laparoscopique ? La plupart des chirurgiens envisagent la laparotomie lorsque plus de cinq fibromes sont concernés ; cependant, la décision finale dépend de la préférence du chirurgien, du site des myomes et du désir de la patiente d’éviter la laparotomie. Quelle technique de suture est supérieure : extracorporelle ou intracorporelle. Cela dépend du choix du chirurgien. L’injection intra-utérine de médicaments vasoconstricteurs est-elle nécessaire ? Il existe des preuves de faible qualité de son bénéfice mais la plupart des chirurgiens expérimentés l’utiliseront. Les artères utérines doivent-elles être systématiquement clippées lors d’une myomectomie laparoscopique ? Clipper les artères utérines requiert des compétences techniques assez avancées. Lorsque l’on s’attend à des saignements importants, cela peut rendre possible une myomectomie laparoscopique étendue. La patiente doit-elle être prétraitée avec des analogues de la Gn-RH avant la myomectomie hystéroscopique ? Idéalement, la visualisation doit être optimale pendant les procédures intracavitaires, c’est-à-dire qu’aucune muqueuse endométriale ne doit obstruer la vue du chirurgien. Les analogues de la Gn-RH peuvent y contribuer. En résumé, de nombreux chemins mènent à Rome en ce qui concerne le traitement des myomes et la chirurgie reste l’autoroute la plus efficace et définitive.

5. Conclusion

À l’heure actuelle, les options suivantes existent pour un traitement efficace des myomes, en partant de l’approche la plus conservatrice à l’approche la plus invasive : traitement symptomatique avec des pilules contraceptives orales ou des stérilets à libération de lévonorgestrel, traitement à l’acétate d’ulipristal, HIFU, embolisation des myomes, myomectomie chirurgicale (hystéroscopique, laparoscopique, ouverte) et hystérectomie. Différents facteurs influenceront le choix de la patiente : préférence personnelle, âge, désir de procréation et fertilité future, symptômes individuels et disponibilité médicale locale des différentes approches thérapeutiques. En raison de la grande hétérogénéité des situations cliniques, les essais prospectifs randomisés reflètent rarement la décision individuelle du patient et du médecin. À ce stade, aucun traitement supérieur ne peut être défini. Cependant, toutes les options de traitement incluses dans cette revue ont prouvé leur sécurité et leur efficacité et devraient être discutées avec le patient, en fonction de leur disponibilité.

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts.