Vrai nœud du cordon ombilical : Un rapport de 13 cas

ABSTRACT

Les vrais nœuds du cordon ombilical sont des complications qui peuvent entraîner des catastrophes obstétriques, notamment l’asphyxie fœtale et la mort fœtale éventuelle. Cette étude porte sur 13 patientes présentant un véritable nœud du cordon ombilical dans une population de 967 accouchements sur une période d’un an. Dans ce groupe, il y a eu un décès fœtal au deuxième trimestre, quatre cas de détresse fœtale pendant le travail nécessitant une césarienne, et huit cas de nœud véritable découvert fortuitement lors de l’accouchement. Aucune séquelle anormale n’a été constatée chez les 12 nouveau-nés viables. Les vrais nœuds du cordon ombilical peuvent être des découvertes fortuites ; cependant, un nœud serré serait associé à un risque quatre fois plus élevé de mort fœtale. La surveillance fœtale prénatale, y compris un examen échographique ciblé et des études Doppler, peut permettre d’identifier les véritables nœuds du cordon ombilical. L’identification des patients à haut risque et l’expertise clinique dans la prise en charge de ces patients n’ont pas été établies.

Introduction

À terme, la longueur moyenne du cordon ombilical est de 55 cm,1,2 pour un poids moyen de 100 g2. Les facteurs prédisposant à la formation d’un nœud véritable sont les suivants : cordons longs,3,-5 polyhydramnios,3,-5 petits fœtus,3,-5 jumeaux monoamniotiques,3,-5 fœtus de sexe masculin,3,4 diabète sucré gestationnel,4 amniocentèse génétique,4 et multiparité5. L’incidence rapportée des vrais nœuds du cordon ombilical varie de 0,3 % à 2,1 %.3,-7

Bien que la majorité des vrais nœuds du cordon ombilical n’aient pas de signification clinique, il existe une association entre les nœuds du cordon et la mort intra-utérine. Sherer et al.6 ont déclaré que les vrais nœuds du cordon ombilical sont associés à un risque quatre fois plus élevé de mort fœtale antepartum. Sornes7 a rapporté une étude australienne qui a montré que 5 % de toutes les mortinaissances étaient associées à des nœuds du cordon ombilical.

Un décès fœtal intra-utérin (DFIU), avec un accouchement à l’âge gestationnel de 19 semaines, s’est avéré impliquer une  » blessure pendante  » due à un nœud véritable serré du cordon ombilical, avec un fœtus et un placenta par ailleurs normaux (figure 1). Ce cas a inspiré une revue d’un an des nœuds vrais du cordon ombilical.

Méthodes

En utilisant le journal de travail et d’accouchement du Dewitt Army Community Hospital, nous avons compté le nombre enregistré de nœuds vrais du cordon ombilical, ainsi que le nombre total d’accouchements. Rétrospectivement, nous avons trouvé 13 vrais nœuds du cordon ombilical enregistrés sur un total de 967 accouchements entre le 1er octobre 2004 et le 30 septembre 2005. Les dossiers hospitaliers de ces 13 patients ont été examinés. Les données démographiques sont présentées dans le tableau I.

Résultats

Comme le montre le tableau I, 13 cas de véritable nœud du cordon ombilical ont été diagnostiqués à l’accouchement. L’âge moyen des patientes était de 29,7 ans (fourchette, 18-40 ans), et l’âge gestationnel moyen était de #### semaines (fourchette, #### semaines). Cinq femmes primagravida et huit femmes multigravida ont été incluses dans cette étude. On a découvert par hasard que huit patientes avaient un véritable nœud ; elles avaient toutes un score d’Apgar à la première minute de 8 ou 9 et un score d’Apgar à la cinquième minute de 9. Les quatre patientes chez qui on a diagnostiqué une souffrance fœtale pendant le travail ont subi une césarienne primaire. L’une de ces quatre patientes présentait un méconium épais, une bradycardie, un nœud serré du cordon ombilical et des scores d’Apgar de 4 à 1 minute et de 7 à 5 minutes. Les 12 bébés viables semblaient tous normaux à la naissance et n’ont présenté aucune séquelle anormale au cours de la période néonatale. Le placenta et le cordon ombilical de l’une des patientes ayant fait l’objet d’une découverte fortuite d’un véritable nœud sont illustrés à la figure 2.

Discussion

La découverte de 13 vrais nœuds dans cette série de 967 accouchements (1,4%) se situe dans l’incidence précédemment rapportée3,-Huit nœuds vrais ont été découverts fortuitement lors de l’accouchement, sans signification clinique. Quatre cas ont montré des signes de détresse fœtale pendant le travail, nécessitant une césarienne. Un IUFD a résulté d’un véritable nœud, d’une blessure de type pendaison d’un fœtus prématuré à l’âge gestationnel de 19 semaines (Fig. 1).

L’examen histologique des placentas et des cordons ombilicaux des quatre patientes ayant nécessité une césarienne a montré un placenta mature avec un cordon ombilical à trois vaisseaux, un véritable nœud et une chorioamnionite. Parmi les huit cas de découverte fortuite d’un véritable nœud, six étaient des accouchements vaginaux sans complication, un était une extraction par aspiration sans complication et un était une césarienne répétée sans complication à terme. Dans ce groupe, seul le cas de césarienne répétée a vu le placenta et le cordon soumis à un examen pathologique (Fig. 2).

Pendant la période de cette étude, un total de 10 IUFD (1%) a été enregistré. La période moyenne de gestation était de 23 semaines (intervalle, 19-28 semaines). Un (10%) des 10 IUFD était le résultat d’un nœud de cordon ombilical serré (Fig. 1). Il s’agit d’une incidence plus élevée que celle signalée précédemment dans une étude australienne.7

Dans la présente série, un véritable nœud s’est produit pour 80 accouchements (1,4 %), ce qui se situe dans la fourchette d’incidence signalée précédemment.3,-7 Il n’y a eu aucune grossesse gémellaire, aucune patiente n’a reçu un diagnostic de polyhydramnios et aucune amniocentèse génétique n’a été effectuée parmi les patientes présentant de véritables nœuds du cordon ombilical. Bien que le facteur prédisposant de multiparité ait été démontré pour 8 (61 %) des 13 patientes présentant un véritable nœud du cordon ombilical, la prédominance de fœtus de sexe masculin (38 %) ne l’était pas. De même, les petits fœtus n’étaient pas un facteur, car le poids moyen des fœtus était de 3 246 g (tableau I). Toutes les patientes étaient des accouchements à terme, à l’exception de l’IUFD de 19 semaines. Seul le cordon ombilical de 37 cm de l’IUFD a été mesuré, et seuls des nœuds uniques ont été trouvés.

Conclusions

Bien que l’incidence, les facteurs de risque prédisposants et les résultats potentiels aient tous été rapportés,3,-7 le diagnostic prénatal et la gestion clinique des véritables nœuds du cordon ombilical n’ont pas encore été déterminés. Une étude a utilisé l’échographie quadridimensionnelle pour confirmer la présence d’un nœud et pour fournir des informations sur l’état du nœud en termes de tension et de résistance.8 Sherer et al.6 ont rapporté un cas de diagnostic échographique d’un  » signe du nœud coulant  » à l’âge gestationnel de 27 semaines. Des études antérieures ont rapporté un risque quatre fois plus élevé de mort fœtale antepartum dans les grossesses compliquées par un nœud du cordon ombilical.5,6 En diagnostiquant les nœuds du cordon ombilical à un stade précoce et en suivant leur évolution clinique, nous pouvons arriver à mieux comprendre comment gérer une grossesse dans laquelle cela se produit. Grâce à une surveillance possible par des techniques d’échographie, les complications pourraient potentiellement être évitées ou reconnues plus tôt. Si un véritable nœud est diagnostiqué, alors l’imagerie échographique de suivi et la surveillance étroite jusqu’à la détermination de la maturité fœtale donnent la meilleure chance d’un bon résultat.

Remerciements

Nous remercions Cheryl Armstrong, LPN, pour son soutien technique et administratif dans la préparation de cet article.