Mivel a podiáterek naponta végeznek körömsebészeti beavatkozásokat a rendelőben, a szerző a részleges körömrongálással, valamint a körömbiopsziás technikákkal kapcsolatos releváns és új felismeréseket tárgyalja.
Függetlenül attól, hogy egy benőtt körömnél részleges körömkihúzásról van-e szó, vagy a köröm mátrixában lévő pigmentált elváltozás borotválásos biopsziájának elvégzéséről, a körömsebészeti eljárások a leggyakoribb eljárások közé tartoznak, amelyeket podiáterként végzünk.
Minden körömműtét elvégzése előtt elengedhetetlen a páciens vizsgálata és beleegyezésének beszerzése. A betegnek körömlakk és egyéb díszítésektől mentesnek kell lennie az érintett lábon. A benőtt lábkörmök esetében jegyezze fel a fájdalom mértékét, valamint a fertőzés, az erythema, az ödéma, a granulációs szövet és a vízelvezetés jelenlétét.
Szintén hasznos megjegyezni, hogy van-e a benőtt lábkörömnek valamilyen biomechanikai oka, mint ahogy ez gyakran előfordul a bütyökdeformitásban szenvedő betegek hallux körme esetében. A megbeszélés részét kell képeznie egy alapos anamnézisnek, amely részletezi a páciens benőtt körmének korábbi kezelését (akár orvos által, akár “fürdőszobai műtéttel”) és az említett eljárások eredményét. Természetesen a beteg kórtörténete és érrendszeri állapota (beleértve a Raynaud-jelenség és a pernio releváns kórtörténetét) elengedhetetlen annak meghatározásához, hogy a betegnél elvégezhető-e a körömműtét.
A jó- és rosszindulatú daganatok gyanúja esetén a bőrrák személyes és családi anamnézise hasznos lehet a sebész differenciáldiagnosztikai eljárásában. Ezekben az esetekben fel kell jegyezni a körömlemez daganat okozta esetleges roncsolódását, a körömlemez és a periungualis szövetek elszíneződését, valamint a fájdalom mértékét.
A benőtt köröm kezelése
A benőtt köröm jelentős fájdalmat és fogyatékosságot okozhat a betegnek.1 Fájdalmas onychocryptosis vagy a körömlemez oldalsó szélének bemetszése formájában jelentkezhet, oldalsó körömredő ödémával vagy bőrpírral vagy anélkül. A benőtt körmök paronychiaként is jelentkezhetnek fájdalommal, fokális erythemával, duzzanattal, vízelvezetéssel, granulációs szövetekkel és a periungualis szövet esetleges hipertrófiájával. Többféle konzervatív módszer létezik, mint például a “ferde hát” eljárás, az ereszcsatorna sínezése, az oldalsó körömredő szalagozása és a körömredő masszírozása. Ezek a módszerek azonban türelmet és időt igényelnek a páciens részéről.
Azoknál a betegeknél, akiknél a konzervatív terápia kudarcot vallott, vagy akiknél az előfordulás túl súlyos a nem sebészi beavatkozáshoz, az érintett oldal részleges körömeltávolítása javallott. Ennek az eljárásnak a célja a sérült körömhatár körömlemezének szélességének csökkentése a fájdalom és a nyomás enyhítése érdekében. Ez természetesen kiterjedhet a köröm mátrixának sebészi vagy kémiai úton történő eltávolítására/megsemmisítésére is, hogy a körömlemez hosszú távú szűkülését okozza.
Mit mutat a szakirodalom a fenolos és részleges körömkiemelésről
Míg a részleges körömkiemelés (eredetileg Ross által leírt) elvégzésének számos változata létezik, nézzük meg közelebbről az ezzel az eljárással járó kiegészítő beavatkozásokat2.
A részleges körömeltávolítást követően kémiai mátrixectomiát végezhetünk fenol vagy nátrium-hidroxid felhasználásával. 1945-ben Boll volt az első, aki leírta a fenol alkalmazását részleges körömeltávolítást követően.3 A fenol, egy gyenge szerves sav, egyszerre lipofil és hidrofil. Jól oldódik szerves oldószerekben, például izopropil-alkoholban, ami végső soron a legjobb kezelés a fenolos égési sérülésekre. Sok gyakorló orvos a fenol alkalmazását alkoholos öblítéssel követi. A szakirodalomban azonban vita tárgyát képezi az újonnan “fenolozott” terület alkohollal, egy gyenge savval történő öblítése a fenol “semlegesítése” érdekében.
A legújabb vizsgálatok azt mutatták, hogy a visszanyert fenol mennyisége (ill, fenol eltávolítása), ha a területet polihexaniddal (PHMB) (Prontosan, B Braun Medical) vagy steril sóoldattal öblítjük, nagyobb, mint az alkohollal történő öblítés.4,5 Végső soron az alkohol és az ezekben a vizsgálatokban megfigyelt egyéb oldatok nem semlegesítik a fenolt. Egyszerűen csak arra szolgálnak, hogy felhígítsák és segítsék az eltávolítását.5
A kutatók a részleges körömlevágást követő körömfenolizációt a körömlemez szélességének csökkentésére szolgáló végleges módszerként írták le, amely kevesebb kiújulással jár, mint a részleges körömlevágás önmagában.6 Ezenkívül nincs jelentős különbség a kiújulásban, ha részleges körömleválást követő kémiai mátrixectomia elvégzéséhez fenolt használnak a nátrium-hidroxiddal szemben.
A fenol javasolt ideje és mennyisége gyakorlóról gyakorlóra változik a képzettségtől és a tapasztalattól függően. Két tanulmány a mátrixsejteket hatékonyan elpusztító idő és alkalmazási mennyiség meghatározására összpontosított. Boberg és munkatársai benőtt körmökkel rendelkező betegektől nyert körömmintákat használtak fel.3 Az orvosok 89%-os fenololdatot alkalmaztak 30 másodpercig, egy percig, 90 másodpercig és két percig a körömmátrixra. A 30 másodperc elteltével a bazális réteg ép volt, ami arra utal, hogy a kiújulás valószínű. A 89%-os fenol egyperces alkalmazása a bazális réteg teljes pusztulását mutatta, míg a 90 másodperces és a kétperces alkalmazás nemcsak a bazális réteg ablációját, hanem a dermisz nekrózisát is.
Amikor azonban Becerro de Bengoa Vallejo és munkatársai 88%-os fenol alkalmazását vizsgálták friss cadaver hallux köröm mintákon, azt találták, hogy egyperces alkalmazás esetén a hám bazális rétege érintetlen maradt.7 A hat percig tartó alkalmazás vizsgálatát követően a kutatók megállapították, hogy a négyperces alkalmazás teljesen elpusztította a köröm mátrixát.
A Boberg-tanulmány alátámasztja a Phenol EZ Swab (Valeant Pharmaceuticals) széleskörű podológiai alkalmazását, amely 89%-os fenolt tartalmaz, és egyszeri dózisú, egyperces alkalmazásra szánták.3 Végső soron további vizsgálatokra van szükség nemcsak a köröm mátrixsejtjeinek elpusztításához szükséges expozíció mennyiségének, hanem a kiújulás arányának meghatározására is fertőzés jelenlétében vagy hiányában.
A köröm mátrixának fenolizálása mellékhatásként a műtét utáni vízelvezetéssel és fájdalommal jár. Két tanulmány vizsgálta a nátrium-hidroxid alkalmazását és annak lehetséges mellékhatásait. Bostancı és munkatársai három beteget írtak le, akiknél 10%-os nátrium-hidroxidos kémiai mátrixectomiát követően allodinia, körömdystrophia és hyperalgesia alakult ki.8 A nátrium-hidroxid használatából eredő posztoperatív szövődményekről azonban kevés beszámoló található az irodalomban, így ezeket a szövődményeket ritkának lehet tekinteni, amíg egy nagyobb tanulmány vagy esetsorozat másként nem bizonyítja.
A közelmúltban Grover és munkatársai 88%-os fenolt 10%-os nátrium-hidroxiddal hasonlították össze részleges körömlevágást követően.9 Mivel a fenol koagulációs nekrózist okoz, szemben a nátrium-hidroxid alapmennyiségénél látható cseppfolyósodási nekrózissal, a nátrium-hidroxid mellékhatásprofiljának elméletileg kisebb mértékűnek kellene lennie. Az ebben a vizsgálatban részt vevő betegeknél a felépülési idő rövidebb volt, mint a Bostancı vizsgálatában részt vevőknél.8 Grover és munkatársai azonban a nátrium-hidroxid egyperces alkalmazási idejét alkalmazták a háromperces alkalmazási idővel szemben, ami csökkentheti a mellékhatásokat. A szerzők megjegyzik, hogy a rövidebb alkalmazási idő csökkentette a mellékhatásokat.
Mi a helyzet a részleges körömeltávolítást követő sebészi mátrixektómiával?
A részleges körömeltávolítás, amelyet sebészi mátrixektómia követ, mindenképpen egy lehetőség, de a kutatók leírták a periungualis lágyrészek debulkingját, ha a körömredők hipertrófiája hozzájárul az oldalsó körömfájdalomhoz.6
Két technika létezik: a Howard-Dubois eljárás és a szuper U eljárás.1 A Howard-Dubois eljárást enyhe és közepesen súlyos esetekben alkalmaznák, míg a szuper U eljárás súlyos esetekben javallott, és több szövet eltávolításával jár. Mindkettő a körömegység disztális, laterális és medialis oldalát átfogó bemetszést jelent a lágyrészek hatékony eltávolítása érdekében.
A Howard-Dubois-eljárás elvégzésekor a distalis körömmel párhuzamos, a distalis interphalangeális ízület medialis és laterális oldalán futó halszáj bemetszést kell végezni. Egy második bemetszéssel egy éket hoz létre, amelyet a felesleges lágyrészek eltávolítása érdekében eltávolít. Ez a technika csökkentheti a beágyazott disztális körömszegély tömegét is, ami végül lehetővé teszi, hogy a köröm előrehaladjon.
Mindkét eljárás megfelelő posztoperatív ellátást és némi állásidőt igényel, különösen, ha a szuper-U eljárást végezzük.
A körömlemez-biopszia elvégzésének kulcsai
Először is tegyünk különbséget az onychomycosis miatt végzett körömlemez-biopszia és a daganat diagnosztizálására végzett körömbiopszia között.
A körömlemez “biopszia” olyan minta, amelyet a körömlemezből és a köröm alatti törmelékből veszünk időszakos savas-Schiff (PAS) festés vagy KOH/körömtenyésztés céljából. Ez a technika nem igényel érzéstelenítést (kivéve, ha a proximalis subungualis onychomycosis diagnosztizálására törekszik), és egyszerűen egy alkoholos tampont, egy körömcsipeszt és egy kürettet igényel. Ha KOH/gomba tenyésztésre küld mintát annak meghatározására, hogy melyik faj okozza a distalis subungualis onychomycosis-t, először törölje le a körmöt alkoholos tamponnal, majd a körömlemez distalis csúcsát tisztítsa le. Dobja el az imént megtisztított disztális körömlemez-mintát. Ez a körömminta száraz, kiszáradt hifákat tartalmaz, amelyek nem nőnek meg táptalajon.
Ehelyett egy kis kürettel távolítsa el a körömlemez alatti subungualis törmeléket a lehető legproximálisabban, és küldje el ezt a törmeléket tenyésztésre. A subungualis törmelék életképesebb mintát biztosít a laboratóriumban történő tenyésztéshez. PAS-festéshez javaslom, hogy a körömlemezt küldje el némi subungualis törmelékkel együtt.
Ha gyanús pigmentált csíkok vagy elváltozások vannak a körömnél
Ha hosszanti pigmentált csíkok vagy hosszanti melanonychia biopsziájára kerül sor, a klinikusok többféle módszert alkalmazhatnak. A hosszanti melanonychia számos problémából eredhet, nevezetesen a körömegység melanomájából, melanocita-aktivációból, természetes variációból (a színes bőrű betegek bőrén látható), gyógyszerekből és gombás fertőzésekből. A köröm középvonalához közeli, 3 mm-nél kisebb szélességű és a disztális mátrixból kiinduló pigmentált csíkok esetében Jellinek 3 mm-es lyukbiopszia elvégzését javasolja.10 A lyukbiopszia elvégezhető a körömlemezen keresztül, vagy a körömlemez avulziójával és a lyukbiopszia elvégzésével a körömágyban. Ez a körömlemezből történő mintavételezés technikája proximális subungualis onychomycosis esetén is.
A hasonló, 3 mm-nél szélesebb elváltozások esetében mátrixborotva biopsziát lehet végezni. Szélesebb, oldalirányú sávok esetében, amelyek melanoma vagy laphámsejtes karcinóma gyanúját keltik, a hosszanti kimetszés adhatja a legmegfelelőbb mintát a patológiának.
Amint azt Jellinek tárgyalta, a köröm mátrixánál lévő pigmentált elváltozás borotváló biopsziája két bemetszést jelent a proximális körömredőben, hogy a körömredőt visszatükrözzük, és feltárjuk a proximális körömlemezt és a mátrixot.10 Egy angol üllős körömhasítóval ablakot készítünk a körömlemezből, és azt oldalirányban visszatükrözzük, hogy feltárjuk az alatta lévő pigmentált elváltozást. Egy 15-ös pengét használva és 1-2 mm-es periléziós margót tartva végezzen a szövetekkel párhuzamos borotváló mozdulatot. Mivel a minta begörbülhet, a szövetfeldolgozáshoz egy formalinban lévő papírlapra helyezhetjük. Jellinek a körömlemez ablakának meghosszabbítását ajánlja a szöveti ödéma megkönnyítése érdekében.10 Ezt az ablakot a körmön ezután biológiai kötésként pótolhatjuk, és vagy a körömredőhöz vagy a körömlemezhez varrhatjuk, a proximális körömlemez későbbi összevarrásával.
Ha oldalirányú pigmentált csíkkal állunk szemben, az oldalsó körömkivágás elvégzése lehetővé teszi a körömlemez, a körömágy és a mátrix mintavételét. Egy 15-ös pengével végezzen elliptikus vagy görbületi típusú metszést, amely laterálisan a körömlemezre, proximálisan és disztálisan is kiterjed, nemcsak a köröm, hanem a környező szövetek bevonásával. Ez lehetővé teszi a teljes körömegység teljes kimetszését a csont szintjéig ezen a területen a köröm mátrixán kívül. A tüskék és a fájdalmas újranövekedés megelőzése érdekében feltétlenül meg kell győződnie az orvosnak arról, hogy a teljes körömmátrixot eltávolította. Varrja össze a proximális körömredőt a megmaradt oldalsó körömredővel, varrja össze az oldalsó körömredőt a megmaradt körömlemezzel, és varrja össze a körömlemezt a hyponychiummal.
Következtetés
A körömsebészet a podiátriai orvosok számára kulcsfontosságú rendelői eljárás, amelyet mind a benőtt körmök okozta fájdalom enyhítésére, mind a körömegység-daganatok diagnosztizálására használhatnak. Azzal, hogy ezeket a technikákat a rendelőben is el lehet végezni, az orvos helyi érzéstelenítéssel és minimális állásidővel végezheti el a páciensnek.
Dr. Vlahovic a Temple University School of Podiatric Medicine docense és J. Stanley and Pearl Landau Fellowja. Havonta blogot ír a Podiatry Today számára. Dr. Vlahovic blogját az olvasók a http://tinyurl.com/qbe6s4w .
- Di Chiacchio N, Di Chiacchio NG címen érhetik el. A benőtt köröm kezelésének legjobb módja. Dermatol Clin. 2015; 33(2):277-282.
- Ross WR. A benőtt köröm kezelése és egy új érzéstelenítési módszer. Surg Clin North Am. 1969;49(6):1499-504.
- Boberg JS, Frederiksen MS, Harton FM. A fenolos körömműtét tudományos elemzése. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(10):575-9.
- Cordoba Diaz D, Becerro de Bengoa Vallejo R, Losa Iglesias ME, Cordoba Diaz M. Polihexanide solution is more efficient than alcohol to remove phenol in chemical matricectomy: an in vitro study. Dermatol Ther. 2014;27(6):369-72.
- Cordoba Diaz D, Losa Iglesias ME, Cordoba Diaz M, Becerro de Bengoa Vallejo R. Enhanced removal of phenol with salive solution over alcohol: an in vitro study. Dermatol Surg. 2012;38(8):1296-301.
- Eekhof JA, Van Wijk B, Knuistingh Neven A, et al. Interventions for ingrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(4):CD001541
- Becerro de Bengoa Vallejo R, Cordoba Diaz D, Cordoba Diaz M, Losa Iglesias ME. Alkoholos öblítés fenolos kémiai matricectomia után: in vivo vizsgálat. Eur J Dermatol. 2013;23(3):319-23.
- Bostancı S, Koçyiğit P, Güngör HK, Parlak N. Complications of sodium hydroxide chemical matrixectomy: nail dystrophy, allodynia, hyperalgesia. J Am Podiatr Med Assoc. 2014;104(6):649-51.
- Chander G, Ananta K, Bhattacharya SN, Sharma A. Controlled trial comparing the efficacy of 88% phenol versus 10% sodium hydroxide for chemical matricectomy in the management of ingrown toenail. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2015; 81(5):472-477.
- Jellinek N. Nail matrix biopsy of longitudinal melanonychia: Diagnostic algorithm including the matrix shave biopsy. J Am Acad Dermatol. 2007;56(5):803-10.
További olvasnivalóért lásd a Podiatry Today 2013. júniusi számában a “Mikor kell biopsziát végezni?” vagy a 2014. októberi számban a “Pigmentált körömelváltozások diagnosztizálása és kezelése” című részt.
A jobb olvasási élmény érdekében nézze meg a Podiatry Today-t iPadjén vagy Android táblagépén.