Differenciáldiagnózis
A harmadik idegbénulás (TNP) megkímélheti a pupillát, vagy a fényre vagy a konvergenciára való reakció nélkül tágulhat. Az izolált pupillatágulatot klasszikusan nem tekintik harmadik idegbénulásnak; azonban a finom ptosis vagy rendellenes extraocularis mozgás gondos értékelése szükséges ahhoz, hogy a TNP-t e kritérium alapján kizárjuk. A TNP legismertebb, életveszélyes oka a hátsó összekötő artéria aneurizmája, amely nyomást gyakorol a harmadik idegre. A betegek általában fájdalmat tapasztalnak ezzel az entitással kapcsolatban. A diagnózis radiológiai úton, komputertomográfiával (CT) vagy mágneses rezonanciás képalkotással (MRI) történik. A mágneses rezonancia-angiogram (MRA) 3-5 mm-es küszöbértékkel rendelkezik, és más patológiákat is jelezhet. A CTA felbontóképessége 1-2 mm. A TNP a nagy, kóros pupilla példája.
A tónusos pupilla vagy Adie pupilla az anizokória egyik jól ismert oka. Itt a nagy pupilla szintén kóros. A pupilla nagy, és gyakrabban fordul elő fiatal nőknél. Az érintett pupilla fényre gyenge szűkületű, de akkomodációra lényegesen jobb választ mutat; ezt fényközeli disszociációnak nevezik. A tónusos pupilla gyakran jóindulatú, de végül miotikussá válhat. Anatómiai rendellenességek okozhatják ezt az entitást. A tónusos pupilla diagnózisa általában klinikai. A tónusos pupilla esetében nem fordul elő agyidegbénulás.
A farmakológiai szerek mind mydriázist, ami gyakoribb, mind miózist okozhatnak. A tágító szerek a nazális vazokonstriktorok, a szkopolamin tapaszok, a glikopirrolát dezodorok és a különböző gyógynövények, például a Jimson weed. Kis pupillákat okozhatnak az ópiátok, a klonidin, a szerves foszfátok, a pilokarpin és a prosztaglandinok. A diagnosztikus megközelítés először gondos szemészeti vizsgálatot foglal magában. A tág pupillát farmakológiai úton lehet vizsgálni. A pilokarpin nevű muszkarin hatóanyag hígítva (0,05-0,15) és nem hígítva (1-2%) egyaránt hat a pupillaszűkítő neuromuszkuláris csomópontjára, és miózist okoz. A híg pilokarpin a neuromuszkuláris csomópont denervációja miatt szűkületet okoz a két hétnél hosszabb ideig tágult pupillában. Korábban úgy gondolták, hogy ez segít megkülönböztetni a mydriasisnak ezt a formáját a TNP-től, de az újabb eredmények ezt megkérdőjelezik. Ha a nem hígított pilokarpin nem szűkíti a pupillát, akkor a pupilla farmakológiai úton tágul.
A Horner-szindróma (HS) abnormálisan kicsi pupillával jár. Klasszikus klinikai lelet az egyoldali miosis, ptosis és anhydrosis, amelyek bármilyen kombinációban jelen lehetnek, továbbá hiányosak és nehezen megállapíthatók. A pupilla sötétben történő tágulási késleltetése hasznos lehet (5 másodpercnél a legnagyobb, 25 másodpercnél kisebb). A pupillaszűkület rendellenessége fényre vagy közelre nem fordul elő. A diagnózis egyik megerősítéseként 4-10% kokain használható, és 0,5-1% apraclonidin is alkalmazható. A kokain blokkolja a noradrenalin visszavételét, ami a használat után 45-60 perccel pupillatágulást eredményez. Hornerben a pupilla minimálisan tágul vagy egyáltalán nem tágul; a 0,8 mm-es vagy annál nagyobb csepp utáni anisocoria pozitív. Az apraclonidin más eredményt mutat; harminc-45 perccel a használat után a kóros szemhéj felemelkedik, és a pupilla kitágul, hogy “visszafordítsa” a hiányt. A normális pupilla változatlan vagy kissé kisebb lesz. Az apraclonidin a szuperdenervációs érzékenységre támaszkodik; a minimális idő 36 óra, és egy hétig vagy tovább is eltarthat.
A fenti szerek közül egyiknek sincs értéke a szimpatikus láncon belüli elváltozás lokalizálásában. Amint azt korábban megjegyeztük, a szimpatikus útvonal a mydriasishoz hosszú. Az elsőrendű neuronokat, amelyek a hipotalamuszból erednek, érintheti a hipotalamusz, az agytörzs, a nyakszirt sérülése vagy más okok. A másodrendű neuronokat a tüdő, a pajzsmirigy, a szimpatikus lánc patológiája és egyéb okok érinthetik. A harmadrendű neuronok jelezhetik a carotis patológiáját vagy a sinus cavernosus elváltozását, illetve egyéb rendellenességeket, például a hatodik ideg elváltozását. A hidroxi-amfetamin (1%) megkülönböztetheti a harmadrendű neuronokat az elsőrendű és másodrendű neuronok etiológiájától. A hidroxi-amfetamin noradrenalint szabadít fel és kétoldali pupillatágulást okoz, ha első- vagy másodrendű neuronok érintettek. Ha a Horner-pupilla nem tágul, az harmadrendű neuronok működési zavarára utal. A kokain vagy az apraclonidin alkalmazása után 48 órát kell várni, és a hamis pozitív és negatív eredmények aránya magas. A radiológiai kivizsgálás a nyak MRI-jét és az MRA-t foglalja magában. Az átfogó képalkotó vizsgálat felnőtteknél kiterjed az agyra, a nyakra és a mellkasra.