Portkatéteres komplikációk és trombózis kérdései: 114 portkatéteres implantációval rendelkező beteg értékelése egyetlen sebész által

• Abstract
• Bevezetés
• Anyagok – Módszerek
• Portkatéter beültetés
• A trombózis diagnózisa
• Statisztikai elemzés
• Eredmények
• Port trombózis
• Tromboembólia
• Diszkusszió
• Következtetés
• A rövidítések
• Autor Contribution

Abstract

Background: A 114 portkatéteres implantáción átesett betegnél észlelt szövődmények összehasonlító bemutatását adtuk. Emellett foglalkoztunk azzal, hogy a katéterrel összefüggő trombózisban szenvedő betegeknek vannak-e megkülönböztető jellemzőik, olyan betegek értékelésével, akiknél a trombózis vagy a katéterbeültetés helyén, vagy az érágyban alakult ki.

Módszerek: Ebben a tanulmányban 114 olyan beteg adatait elemeztük, akik 2013 és 2016 között egyetlen sebész által a Kayseri Oktatókórházban (Törökország) szubkláviai vénás portkatéter beültetésen estek át. Minden esetben subclavia portkatétert helyeztek be. A porttrombózis diagnózisát Doppler-szonográfia vagy kontrasztanyag-erősítéses mellkasi CT-vizsgálat segítségével állították fel a felső végtagon ödémával, nyaki duzzanattal vagy fájdalommal és/vagy diszfunkcionális porttal jelentkező betegeknél.

Eredmények: Seromát csak egy esetben észleltek, nyiroködéma egy esetben alakult ki (0,8%), és pneumothoraxot 3 esetben észleltek. A subclavia vénát minden pneumothoraxos betegnél a jobb oldalra ültették be. Egyik esetben sem fordult elő trombózis. Portfertőzést egy esetben (0,8%) figyeltek meg. Egy esetben (0,8%) bőrelhalás is előfordult. A portot 15 betegnél távolították el különböző okok miatt, amelyeket a 2. táblázat tartalmaz. A 114 beteg közül 11-nél figyeltek meg tromboembóliás eseményt, míg 7 betegnél porttrombózist észleltek. A tromboembóliás csoportban a magas vérnyomás aránya 61,1% volt (11/18 egyén), míg a tromboembólia nélküli csoportban a magas vérnyomás aránya 28,1% (27/96 egyén); ez a különbség statisztikailag szignifikáns volt (p = 0,006).

Következtetés: Ebben a vizsgálatban a katéteres trombózisban szenvedő betegeknél megfigyelt szövődmények alapján úgy látták, hogy az olyan tényezők, mint a dohányzás vagy a diabetes mellitus kapcsolatban állnak a tromboembóliával, és ezeket figyelembe kell venni. Továbbá megfigyelték, hogy a magas vérnyomás jelentős összefüggést mutatott a tromboembóliával.

Bevezetés

A vénás portokat először Niederberhuber és munkatársai vezették be 1982-ben Niederhuber és munkatársai, 1982. A vénás portrendszereket kemoterápia beadására használják az onkológiában. Emellett térfogatpótlásra, méregtelenítésre, vér és vérkészítmények transzfúziójára, szklerotizáló szerek intravénás infúziójára, egyéb gyógyszerinfúziókra, parenterális táplálásra, laboratóriumi követésre és diagnosztikai célokra is használhatók Biffi et al., 2009Esfahani et al., 2016Ignatov et al., 2009. Továbbá az onkológiai gyakorlatban az elmúlt két évtizedben a kemoterápiás szerekkel történő hosszan tartó kezelést igénylő betegeknél gondolták úgy, hogy a szubkután vénás portkatéterek a leginkább előnyösek.

A katéterek hosszú távú parenterális táplálást biztosítanak a táplálkozási problémákkal küzdő betegeknél. Ezenkívül a katéterek megelőzik a traumát és hozzájárulnak a kényelemhez az időszakos vérvételt igénylő betegeknél. Egyéb előnyeik is vannak, például lehetővé teszik a szklerotizáló szerek infúzióját és megkönnyítik a folyadékpótlást. A portkatéterek esztétikailag és funkcionálisan is előnyösebbek, mint a bőr fölött csúcsos katéterek, mivel bőr alá vezetik be őket, és kisebb a fertőzés kockázata.

A fent említett előnyök mellett komplikációk léphetnek fel akár a beültetés, akár a katéterek használata során. A szakirodalomban valóban beszámoltak a katéterek használatából eredő nemkívánatos eseményekről. A korai szövődmények közé tartozik a katéter beültetésével kapcsolatos vérzés vagy pneumothorax; a hosszú távú szövődmények közé tartoznak a fertőzések. A trombózis szövődményként kialakulhat onkológiai és nem onkológiai betegeknél is.

A trombózist gyakran vizsgálták a prediktív markerek feltárása és a kockázati tényezők azonosítása céljából Erden et al., 2017aErden et al., 2017b. A trombózis megelőzésére is számos erőfeszítés történt. Bár a heparinoldattal történő öblítést rutinszerűen alkalmazzák, szerepe ellentmondásos a trombózis megelőzésében Cesaro et al., 2009Stephens et al., 1997. Ráadásul a centrális vénás katéterezés okozta trombózis incidenciája kimondottan magas.

Számos kutató publikált a szubkután vénás portkatéterek használatával kapcsolatos tapasztalatairól az idők során. A mi vizsgálatunkban csak a subclavia-katétereket vettük figyelembe. Ebben a tanulmányban a 114 beteget magában foglaló vizsgálatban észlelt szövődmények összehasonlító bemutatását adjuk. Emellett foglalkoztunk azzal, hogy a katéterrel összefüggő trombózisban szenvedő betegeknek vannak-e megkülönböztető jegyeik, olyan betegek értékelésével, akiknél a trombózis vagy a katéteren, vagy az érágyban alakult ki.

Anyagok – Módszerek

A tanulmányban mindazon 114 beteg adatait elemeztük, akiknél 2013 és 2016 között a Kayseri Oktatókórház egyetlen sebésze szubkláviai vénás portkatétert ültetett be. A vizsgálatot a Kayseri Oktató és Kutató Kórház etikai bizottsága hagyta jóvá.

Portkatéter beültetés

A klinikánkra olyan betegeket utaltak, akiknek kemoterápiát javasoltak. Minden portkatéter-beültetést a műtőben végeztünk regionális érzéstelenítésben, standard monitorozással. Antibiotikus profilaxist nem alkalmaztunk. Minden betegnél 8,5 Fr-os egylumenes portkatétert használtak. A katéterezés helyeként a legtöbb esetben a jobb kulcscsont alatti vénát részesítették előnyben. Azonban a bal kulcscsont alatti vénát is használták, ha a jobb kulcscsont alatti véna nem volt alkalmas korábbi masztektómia vagy sugárzás okozta hegek miatt.

A katéter beültetése előtt 0,5 cm-es bőrmetszést végeztek közvetlenül a kulcscsont alatt. A kulcscsont alatti vénát 10 ml-es fecskendő és 18G tű segítségével szúrták át. A vénapunkciót követően a vezetődrótot a vena cava superiorig vezettük előre. Ezután a tűt visszahúztuk, és a vezetődróton keresztül hámozót vezettünk a subclavia vénába. Amikor a peel-away a helyén volt, a vezetődrótot visszahúztuk, és a katétert a peel-awayen belül a vena cava superiorig toltuk előre.

A port elhelyezéséhez 3 cm-es bőrmetszéssel bőr alatti zsebet hoztunk létre a mellizom felett a középvonalon. A katéter csatlakoztatásához a kulcscsontnál lévő bőrmetszésből egy trokárt vezettek be, és azt a mellizom felett létrehozott zsebekbe tolták előre. Ezután a katéter disztális végét a porthoz csatlakoztatták. A vérszívást a porttű segítségével végezték el. A megerősítést követően a portkatétert normál sóoldattal átöblítettük, és a tartályba hígított heparint töltöttünk (2500 U standard heparin 100 cm3 normál sóoldatban). A portot a mellizom fasciájához rögzítették, és a szöveteket a szokásos módon zárták le. Minden betegnél mellkasi röntgenfelvételt készítettek az esetleges szövődmények értékelésére. A beteget és hozzátartozóit tájékoztatták a port gondozásáról, és utasították őket, hogy minden gyógyszerinfúzió után öblítsék át a portot heparinizált normál sóoldattal (500 U heparin 10 cm3 normál sóoldatban). A bőrvarratokat a 7. napon távolították el. A betegeket utasították, hogy jelentsenek és értesítsenek minden, a porttal kapcsolatos problémát.

A trombózis diagnózisa

A port trombózisának diagnózisát Doppler-szonográfiával vagy kontrasztanyag-erősítéssel végzett mellkasi komputerizált tomográfiával állították fel azoknál a betegeknél, akiknél a felső végtagon ödéma, nyaki duzzanat vagy fájdalom és/vagy diszfunkcionális port jelentkezett.

Statisztikai elemzés

A folytonos adatokat átlag és szórás vagy medián és percentilisek formájában mutatjuk be. A csoportok közötti folyamatos változók összehasonlítására Student’s t tesztet alkalmaztunk. A Mann-Whitney U-tesztet a ferde eloszlású numerikus változók mediánjainak összehasonlítására használtuk. A kategorikus változók összehasonlítására a Chi-négyzet tesztet használták. A Pearson-féle korrelációs elemzést a beteg- és a kontrollcsoportok közötti kapcsolat értékelésére használták. A p-érték

Eredmények

A vizsgálatban 114 beteg adatait használtuk fel, akiknél egyetlen kardiovaszkuláris sebész végzett szubkután portkatéter-implantációt a subclavia vénába kemoterápiás gyógyszerinfúzió céljából.

A port-implantáción átesett betegek 47,4%-a férfi, míg 52,6%-a nő volt. A medián életkor 56 év volt (tartomány: 21-82 év). A portot a jobb kulcscsont alatti vénába (a betegek 96,5%-ánál) és a bal kulcscsont alatti vénába (a betegek 3,5%-ánál) ültették be. Az 1. táblázat a subclavia port beültetésén átesett betegek alapbetegségeinek megoszlását mutatja.

×

Bezár

Seromát csak egy esetben mutattak ki. Egy esetben (0,8%) limfödéma is kialakult. Pneumothoraxot 3 esetben észleltek. A subclavia vénát minden pneumothoraxos betegnél a jobb oldalra ültették be. Egyik esetben sem fordult elő trombózis. Portfertőzést egy esetben (0,8%) figyeltek meg. Egy esetben (0,8%) bőrelhalás is előfordult.

A subclavia portkatétert minden esetben behelyezték. A portot 15 betegnél távolították el több okból kifolyólag. A 2. táblázat a port eltávolításának okait mutatja be. A port revíziójára az esetek 2,6%-ában volt szükség, melynek oka a trombózis volt a rezervoárban és a lumenben (2 esetben), valamint az előrehaladás a jugularis vénában (1 esetben).

×

Bezár

Port trombózis

Port trombózis 7 esetben fordult elő. A trombózis kialakulásáig eltelt idő mediánja 54 nap volt (tartomány: 28-394 nap). A 7 porttrombózisos beteg közül 3 esetben vastagbélrák, 2 esetben emlőrák, 1 esetben hasnyálmirigyrák, 1 esetben pedig gyomorrák volt. A 3. táblázat a porttrombózissal rendelkező és a porttrombózis nélküli esetek összehasonlítását mutatja be. A 4. táblázat a porttrombózis és az alapbetegségek vagy állapotok kapcsolatát mutatja be.

×

Bezár

×

Bezár

Tromboembólia

114 betegből 11 betegnél figyeltek meg tromboembóliás eseményt, míg 7 betegnél porttrombózist. Összességében 18 betegnél fordult elő tromboembóliás esemény vagy porttrombózis, míg a fennmaradó 96 betegnél nem volt ilyen szövődmény. Amikor ezeket a csoportokat összehasonlítottuk, az életkori megoszlás hasonló volt a csoportok között (p=0,455). A férfi:női megoszlás 61,1%/38,9% volt a trombózis/embólia csoportban, míg a trombózis/embólia nélküli csoportban 44,8%/55,2%. A csoportok között nem volt szignifikáns különbség a nemek tekintetében (p=0,203). Az 5. táblázat a csoportok összehasonlítását mutatja be. A 6. táblázat a trombózis/embólia és az alapbetegségek vagy állapotok kapcsolatát mutatja be.

×

Bezár

×

Bezár

Diszkusszió

A portkatétereket több mint két évtizede alkalmazzák onkológiai betegeknél annak számos előnye/előnye miatt. A portkatéterekhez azonban társulhat néhány nemkívánatos állapot, beleértve a trombózist és a perifériás embóliát. Ebben a tanulmányban összehasonlítottuk a tromboembóliás szövődményekkel járó betegeket a tromboembóliás szövődményekkel nem járó betegekkel, és áttekintettük a vizsgálati csoportok szövődményeit.

Az előnyök ellenére számos szövődmény fordulhat elő a subclavia portkatéterek beültetése vagy használata során. A vizsgálatunkban megfigyelt nemkívánatos események általában összhangban vannak az irodalmi adatokkal. Tanulmányunk fontos szempontja volt, hogy 114 betegnél egyetlen sebész végezte a portkatéterek behelyezését. Ezzel a módszerrel az alkalmazásból adódó standardizációs különbségeket is sikerült elkerülni.

Pneumothorax: Az irodalomban a pneumothorax aránya 0,1-3,2% Samanc et al., 2004. A mi sorozatunkban a betegek 2,6%-ánál (n=3) fordult elő pneumothorax.

Portkatéterfertőzés: Sorozatunkban csak egy betegnél figyeltek meg portkatéter-fertőzést. Az irodalomban a portkatéter-fertőzés aránya 0,8% és 7,5% között változik Biffi et al., 2009Ignatov et al., 2009; Suslu et al., 2012. Nincs elegendő adat az antibiotikum-használat előnyeinek alátámasztására a beavatkozások előtt vagy után.

Lympedema: Limfödéma egy betegnél (0,8% nő) alakult ki, aki kétoldali masztektómián és nyirokcsomóeltávolításon esett át. Tekintettel arra, hogy az irodalomban 3,6%-os nyiroködéma arányról számoltak be, sorozatunkban a nyiroködéma aránya jobbnak tekinthető Gandhi és mtsai., 2003.

Porterhúzás: A 114 portkatéterből 15 esetben volt szükség portkivételre. Az eltávolítás fő oka a portkatéter trombózisa volt; ezt követte a beteg kérése. A 2. táblázat a port eltávolításának okait mutatja be.

Port revízió: A betegek 2,6%-ánál volt szükség a port revíziójára. A port revíziójának okai a következők: trombózis a rezervoárnál és a lumennél 2 betegnél és a katéter előretolása a nyaki vénába egy betegnél.

Bőrfertőzés: A portbeültetés szövődményeként az esetek körülbelül 1%-ában bőrfertőzésről számoltak be. A szakirodalommal összhangban sorozatunkban mindössze egy betegnél (0,88%) észleltünk bőrfertőzést Aziret et al., 2015Cil et al., 2006; a beteg mellrák miatt kemoterápiában részesült és 31,2 kg/m2 BMI-vel rendelkezett.

Trombózis: A trombózis kialakulhat a korai időszakban, de akár 161 napig is elhúzódhat. A szilikon katéterek viszonylag simább felületűek és kevésbé trombogének. A poliuretán vagy teflon katéterekről ismert, hogy trombogénebbek Morris et al., 1992. Sorozatunkban a portkatéter trombózisáig eltelt idő mediánja 54 nap volt (28 és 394 nap között). A medián időt 7 portkatéteres trombózisban szenvedő beteg adatainak felhasználásával számoltuk ki, és nem vettük figyelembe a porttal összefüggő vénás trombózisban szenvedő eseteket.

Testtömegindex (BMI) vagy testfelület (BSA): Nem volt szignifikáns különbség a tromboembóliák tekintetében a csoportok között, amikor a BMI-t és a BSA-t értékelték. Egy 31,2 kg/m2 BMI-vel rendelkező nőbetegnél azonban bőrfertőzést észleltek.

Kémoterápia: Bár nem volt kifejezett kapcsolat a tromboembólia és a kemoterápiás kezelés között, a kapcsolat inkább a tromboembóliás csoportban volt erősebb ( 6. táblázat ).

Dohányzás: Bár nem volt szignifikáns különbség, azt láttuk, hogy a dohányosok körében hajlamosak voltak a tromboembóliás eseményekre. Nagyobb mintanagyság statisztikai szignifikanciát mutathat.

Komorbid állapotok: A komorbid állapotokat (beleértve a magas vérnyomást, a cukorbetegséget és az ischaemiás szívbetegséget) is áttekintették. Az ischaemiás szívbetegséggel nem észleltek kifejezett összefüggést, mivel a tromboembóliás csoportban csak egy beteg volt ischaemiás szívbeteg.

A diabetes mellitus vizsgálatakor azt látták, hogy a diabetes mellitus aránya magasabb volt a tromboembóliás csoportban. Ez a megállapítás arra utal, hogy egy nagyobb mintanagyságú, többközpontú vizsgálatban szignifikáns összefüggés figyelhető meg. Vizsgálatunkban a hipertónia tekintetében szignifikáns különbség volt a csoportok között.

Thromboembólia-hypertónia: Ebben a vizsgálatban a betegek hipertóniájának több olyan összetevője volt, amely szignifikánsan összefüggött a trombózisos betegek jellemzőivel (a trombózis nélküli betegekhez képest). Ez a különbség mind a katéteres trombózis, mind a katéteres trombózis esetében szignifikáns volt.

Az a feltételezés, hogy a hipertónia során a vérlemezkék és az endothel aktiválódnak, ami trombózisra való hajlamot eredményez. A hipertónia által az erekben okozott károsodás inkább trombotikus szövődmények miatt alakul ki, mint a vérzés miatt, ami a hipertónia megnövekedett nyomásának következménye Lip, 2000.

Az Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) vizsgálatban Spencer és munkatársai kimutatták a fokozott von Willebrand faktor jelenlétét a végszervi károsodásban szenvedő betegeknél, azonban nem tudtak összefüggést megállapítani a fokozott von Willebrand faktor szint és a vérlemezkeszám vagy a p-szelektin (oldható adhéziós molekula) között Spencer és munkatársai, 2002.

Tudott, hogy az érkalibráció és az átmérő a trombózis fontos kockázati tényezője Ogata et al., 2013. Egy nemrégiben készült metaanalízis szerint a magas vérnyomás az ortopédiai műtétet követő mélyvénás trombózis kockázati tényezője lehet Huang et al., 2016.

A magas vérnyomás az akut tüdőembóliához kapcsolódó kockázati tényező, csakúgy, mint a cukorbetegség, az emelkedett szérumkoleszterinszint és a dohányzás Ageno et al., 2008. Az már ismert, hogy a magas vérnyomás a trombózisra való hajlamhoz vezet azáltal, hogy érelmeszesedést okoz Chang-jun, 2013.

A vizsgálat korlátozó szempontjainak tekinthető a daganattípusok sokfélesége, a betegek stádiumainak standardizálásának hiánya és az egyes betegek komorbid betegségeinek megkülönböztetése.

Következtetés

Vizsgálatunkban áttekintettük a subclavia vénába beültetett portkatéterekkel kapcsolatos nemkívánatos eseményeket, különösen a tromboembóliás eseményeket. Ezek az események a fő okok, amelyek a portkatéterek eltávolítását indokolják. Ebben a tanulmányban megfigyeltük, hogy az olyan tényezőket, mint a dohányzás vagy a cukorbetegség, figyelembe kell venni a tromboemboliával kapcsolatban, míg a magas vérnyomás jelentős összefüggést mutatott a tromboembóliával. Előnyös lehet az egyetlen sebész által beültetett portkatéterek vizsgálata a standardizálás érdekében; azonban egy nagyobb mintaszámú, multicentrikus vizsgálat lehetővé tenné a határozottabb következtetések levonását.

A rövidítések

aPTT: aktivált parciális tromboplasztin idő

BMI: testtömegindex

BSA: testfelület

CT kapcsolat: Kemoterápiás reláció

INR: Nemzetközi normalizált arány

PT: Fehérvérsejtszám

Autor Contribution

Dr. Ruchan ANBAR: A sebész, aki a portkatétereket a betegekbe helyezte és a szövegírás. Dr. Deniz AVCI: irodalmi áttekintés, szövegírás és statisztika. Dr. Ali CETINKAYA: irodalmi áttekintés, szövegírás és statisztika. Minden szerző jóváhagyta a végleges kéziratot.