Abstract
A húgyvezeték traumáiból eredő szűkületek az urogynecológiai műtétek szövődményei közé tartoznak. Bemutatunk egy 43 éves nőt, akinél egy évvel ezelőtt laparoszkópos tubuslekötés történt, és visszatérő oldalsó és lágyéktáji fájdalommal került osztályunkra. Hamarosan kiderült, hogy egy varrat a felső rész laterális serosájáról az alsó rész laterális serosájára húzta az uretert, ami a korábbi műtét miatt a proximális és a középső ureter tágulatát okozta, miközben az ureter lumenén nem volt sérülés. Következésképpen sikeres rekonstrukciót végeztünk nyílt ureteroureterostomiával.
1. Bevezetés
A húgyvezeték sérülései és a másodlagos szűkületek az urogynecológiai műtétek ismert szövődményei. Az ureterstentelés és az endoszkópos ballontágítás hatékony technikák, amelyek az urogynecológiai műtéti komplikációkat követő ureterszűkületek kezelésére alkalmazhatók, és elkerülhető a további sebészeti beavatkozás. Azokban az esetekben, amikor a distalis elzáródás kezelésére szolgáló ilyen technikák sikertelenek voltak, laparotómiás ureter-reimplantációt és újabban laparoszkópiát alkalmaztak. Egy 43 éves nő esetét mutatjuk be, akinél egy évvel ezelőtt laparoszkópos tubuslekötés történt, és a műtétet követően a bal húgyvezeték meggörbülését észlelték.
2. eset
Egy 43 éves nőnél korábban laparoszkópos tubuslekötés történt, visszatérő bal oldali oldali és lágyéktáji fájdalommal jelentkezett. A fájdalom súlyos jellegű volt. Hasonló epizódja volt három hónappal a bemutatkozás előtt. Az akkori tüneteket fájdalomcsillapítókkal, antibiotikumokkal és infúziókkal enyhítették. Az előző évben három húgyúti fertőzés is előfordult a laparoszkópos tubuslekötést követően, amelyeket antibioterápiával kezeltek. A pulzusszám 90/perc, a légzésszám 34 ciklus/perc, a vérnyomás 110/90 mmHg volt. A hasi vizsgálat érzékenységet mutatott a bal lumbalis és a bal hypochondrialis régióban. A hasüregben nem volt tapintható tömeg. A kardiovaszkuláris, neurológiai vizsgálatok lényegében normálisak voltak. Az ultrahangvizsgálat a bal vese 2. fokú hydronephrosisát mutatta ki. Központunkba utalták további kezelésre, miután sikertelenül próbálkoztak retrográd ballontágítással és ureterstent behelyezésével a bal húgyvezetékbe a hidronephrosis miatt. Központunkban IVU-t (intravénás urogramm) és retrográd ureterogramot is végeztek a szűkület helyének és mértékének meghatározására (1. ábra).
Az excretorikus urográfia a bal ureter tágulatát mutatta.
Kórházunkban kezdetben ureteroszkópia által vezetett dupla J stentelést terveztek. Fluoroszkópia segítségével 4,8 fr dupla J stentet helyeztek be a 2. ábrán látható módon. A 2 hónapos utánkövetés után az ultrahangvizsgálaton a hidronephrosis regresszióját láttuk. A fájdalom azonban továbbra is fennállt. A különböző kezelési módok előnyeinek és kockázatainak megvitatása után nyílt sebészeti feltárást terveztek. A feltárást bal Gibson bemetszésen keresztül végezték. A proximális és a középső húgyvezeték tágulata és a distalis húgyvezetékben egy közel 5 cm hosszúságú szűkületet észleltek. Érdekes módon az ureter alakja ezen a területen Omega () alakú volt, és a feltárás során kiderült, hogy egy varrat húzta az uretert a felső rész laterális serosájától az alsó rész laterális serosájához, amint az a 3. ábrán látható. Az ureter luminális szegmense is ép volt, így egy double j stentet lehetett behelyezni. Intraoperatívan a szűkült területet kimetszették, és nyílt ureteroureterosztómiával sikeres rekonstrukciót végeztek. A beteg 2 hónappal a beavatkozás után továbbra is tünetmentes, a vese szonogramja normális.
A kettős J katéter behelyezése után az alsó ureter Omega-szerű alakja.
Intraoperatívan az ureter Omega-alakú elgörbülése látható a varratszedés miatt.
3. Megbeszélés
A rutin nőgyógyászati kismedencei műtétek 1-2%-ában sérül az ureter . A sérülés spontán gyógyulhat, vagy az esetek 10%-ában iatrogén fisztulával járhat . E sérülések másik szövődménye a szűkület, amely elzárhatja a felső húgyutakat. Az alsó húgyvezetéki szűkületek azonnali ellátást igényelnek a vizelet akadálytalan elvezetésének biztosítása érdekében a veseegységből. Iatrogén alsó húgyvezetéki sérülések esetén a hagyományos gyakorlat szerint elsősorban húgyvezetéki stent vagy nefrostómia próbálkozik, a végleges rekonstrukciót egy időre elhalasztva . A végleges rekonstrukció az endoszkópos eljárásoktól a nyitott és laparaszkópos megközelítésekig számos tényezőtől, például a diagnózis időpontjától, a sérülés helyétől és hosszától, a sebészeti vagy orvosi betegségek jelenlététől, a sebész tapasztalatától stb. függ. A kezelés fokozatosan eltolódott a laparotómiával végzett ureteroneocystostomiától vagy ureteroureterostomiától az olyan kevésbé invazív kezelési lehetőségek felé, mint a húgyvezeték stentelése vagy tágítása szűkület esetén, a laparoszkópos irányítás alatt végzett stentelés és a szakadások laparoszkópos összevarrása, a laparoszkópos húgyvezetéki reanasztomózis vagy a laparoszkópos ureteroneocystostomia és ureteroureterostomia .
A részleges és szegmentális szűkületek endoszkópos eljárásokkal, például tágítással vagy belső ureterotómiával, kettős J-katéter behelyezésével kezelhetők, jó követési eredményekkel. Tekintettel minimális invazivitására és elfogadható hosszú távú eredményére, az egyszerű retrográd ballontágítás hatékony kezelési mód a rövid szegmentumú (≤2 cm) jóindulatú ureter-szűkület esetében, és a stentelés rövidebb időtartama (3 hét) is életképes. Ennek az eljárásnak a sikerességi aránya 20% és 85% között változik .
Betegünknél a műtét előtti felvételeken a húgyvezeték szegmense közel 5 cm hosszú volt, ezért nyílt műtétet (ureteroureterostomia) terveztünk. Az ilyen technika választásának fő oka a klinikai tapasztalatunk volt, mivel tapasztalt központokban a laparoszkópos rekonstrukció lehet az első lehetőség . A rekonstrukciós technikával végzett eljárásokra teljes komplex szűkület esetén van szükség, és a rekonstrukció elvégzésének ideális időpontja továbbra is ellentmondásos. Egyes szerzők a sebészeti trauma által okozott elváltozások esetén a sérülést követő legalább 6 hét időtartamot javasolnak az új műtéti beavatkozás elvégzése előtt, hogy a gyulladásos folyamat maximálisan rendeződhessen. A mi esetünkben nem kellett gondolkodni a műtét opcionális idején, mivel az előző nőgyógyászati műtét közel egy évvel ezelőtt történt. A laparoszkópos csőlekötéstől a tünetek megjelenéséig hosszú idő telt el, és véleményünk szerint ez azért volt így, mert a varrás csak a húgyvezeték szerózus részén ment át, és a luminális rész ép volt, így az első beavatkozás során könnyen be lehetett vezetni egy 4,8 fr DJ katétert. A fő problémát a szerózus varratszedés jelentette, amely közelebb hozta egymáshoz az ureter felső és alsó oldalsó szerózus részét, és a gyűrődés omega alakban következett be. Csak az oldalsó varrat átvágása oldhatta volna meg ezt a problémát, de a környező szövetek intenzív fibrotikus reakciója volt, és az ureter elég hosszú volt a könnyű rekonstrukcióhoz, így a fibrotikus szegmenst kivágták és ureteroureterostomiát végeztek.
A nőgyógyászati műtétek teszik ki a műtétből eredő összes uretersérülés több mint 50 százalékát, a többi a kolorektális, általános, érrendszeri és urológiai műtétek során fordul elő . A laparoszkópos sebészetben fokozni kell az ureter védelmének tudatosságát. Bár a legtöbb műtéti szövődmény a fejlett műtéti eljárásokban fordult elő, és a fejlett technológia és tapasztalat ellenére a laparoszkópia telepítési fázisában fellépő szövődmények továbbra is különböző megbetegedések okozói az egyszerűbb műtéteknél is, mint például a tubuslekötés.
A húgyvezeték lumenét nem érintő gyulladásos reakcióra vagy traumára kell gondolni a hosszan tartó fájdalommal járó visszatérő húgyúti fertőzések esetén. Szűkület akkor alakul ki, amikor a hiányos vérellátású húgyvezeték – gyakran egy bizonyos típusú disszekció következtében – hegszövettel gyógyul. Oldal- vagy hasi fájdalom és húgyúti fertőzés/pielonephritis gyakran fordul elő. A 6-12 héten belül diagnosztizált és viszonylag rövid hosszúságú húgyvezeték-szűkületeket ballontágítással vagy endoszkópos bemetszéssel és stenteléssel sikeresen lehet kezelni. Endoszkópos sikertelenség esetén, ha a szűkületet későn fedezik fel, különösen sűrű vagy hosszú, vagy sugárzás okozta, nyílt vagy laparoszkópos műtéti helyreállításra van szükség.