Nelle strutture sanitarie, l’ambiente del paziente include le attrezzature per la cura del paziente e le superfici ambientali ed è ben noto come contaminato da agenti patogeni che possono causare infezioni. I pazienti con infezioni attive con organismi resistenti agli antibiotici, tosse, ferite purulente, diarrea o vomito sono riconosciuti come una fonte di agenti patogeni e l’uso di precauzioni basate sulla trasmissione (come raccomandato dal CDC) è fondamentale per prevenire la diffusione di agenti patogeni che possono alla fine provocare un’infezione per altri pazienti.
Anche i pazienti colonizzati rappresentano un rischio di diffusione dei patogeni, ma poiché il tasso di diffusione è generalmente ritenuto inferiore per i pazienti colonizzati rispetto ai pazienti infetti, la maggior parte dell’attenzione nel prevenire la diffusione dei patogeni è legata ai pazienti infetti. Tuttavia, poiché il numero di pazienti colonizzati e il tasso di diffusione degli agenti patogeni nell’ambiente è generalmente meno ben compreso, l’onere complessivo può essere molto più significativo di quello attualmente riconosciuto.
L’uso coerente e corretto delle precauzioni standard e basate sulla trasmissione è generalmente utilizzato per proteggere gli operatori sanitari e aiutare a controllare la trasmissione incrociata dei patogeni per i pazienti colonizzati (cioè asintomatici). Tuttavia, è tutt’altro che chiaro che i tipici livelli di conformità con l’igiene delle mani, la pulizia delle superfici ambientali e l’uso di barriere siano adeguati a gestire questo rischio. Di conseguenza, è cresciuto l’interesse a comprendere meglio il ruolo dei pazienti colonizzati.
Da dove provengono i potenziali patogeni negli ospiti colonizzati?
La colonizzazione è definita come la presenza di microrganismi in o su un ospite, con crescita e moltiplicazione ma senza invasione dei tessuti o lesioni cellulari (PHAC 2013). Una persona colonizzata non mostra segni evidenti di malattia ma può diffondere i microrganismi nell’ambiente attraverso le normali attività quotidiane. Mentre la maggior parte dei microrganismi diffusi non sono patogeni per l’ospite colonizzato, ci possono essere batteri che sono patogeni per altre persone, a seconda del portale di ingresso o la forza del sistema immunitario dell’ospite suscettibile. Il potenziale di diffusione del patogeno da una persona asintomatica è alto, poiché il corpo umano medio contiene ~0,3% di batteri in peso (o circa mezzo chilo per la persona media) (Sender, 2016).
Tre fonti comuni di batteri rilasciati dalle persone includono, feci, saliva e cellule della pelle.
– Feci: Kelly (1994) nota che il colon contiene più di 500 specie di batteri e che le feci sane possono contenere più di 1×1012 unità formanti colonie (CFU)/grammo di feci. Sender più recentemente ha stimato che l’intestino può contenere da 1×108 a 1×1011 batteri per millilitro. Uno studio (Stephen, 1980) ha dimostrato che i batteri erano il 54,7% della massa totale delle feci solide in un individuo sano, anche se altre stime hanno messo il numero fino al 30%. Entrambe le stime dimostrano che miliardi di batteri vengono rilasciati dal corpo. Ray (2002) ha trovato una media di 7,5 log10 VRE per grammo di feci. Boyce (2007) ha trovato alcuni pazienti con diarrea che espellevano MRSA in quantità tra 107 e 109 UFC/grammo di feci.
Utilizzare un gabinetto mette un alto numero di batteri nella tazza del gabinetto, dove possono essere aerosolizzati durante lo scarico. Anche il risciacquo di una tazza vuota può aerosolizzare i batteri dall’interno della tazza (Knowlton, 2018). Pertanto, un focus sui servizi igienici come primo vettore di diffusione batterica sembra giustificato.
– Saliva: La saliva è colonizzata da molti batteri. Lamont (2010) ha stimato che ci sono 1×108 batteri per millilitro di saliva e Sender ha stimato 1×109 batteri per millilitro. Le goccioline di saliva si diffondono nell’ambiente parlando, respirando, tossendo, starnutendo, cantando e altre attività. Queste attività si verificano all’interno e all’esterno delle strutture sanitarie, quindi questo rischio non è esclusivo dell’assistenza sanitaria. Qualsiasi aspirazione orale è un ulteriore rischio di contaminazione dell’ambiente.
– Pelle: La pelle è l’organo più grande del corpo con una superficie di ~ 1,8 m2 e fornisce un ambiente diversificato per i batteri, comprese le aree calde e umide, le aree più fresche e asciutte, i capelli, l’assenza di capelli e le aperture nel corpo (orecchie, naso, bocca, ano, ecc.). Le stime sullo spargimento della pelle calcolano che dei 19 milioni di cellule della pelle sul nostro corpo, da 30.000 a 40.000 cellule della pelle vengono sparse ogni giorno (American Academy of Dermatology Association, 2018). Meadow (2015) riporta che gli esseri umani spargono 1×106 particelle di >0,5 micrometri all’ora, molte delle quali contengono batteri, anche se la percentuale esatta è difficile da determinare. Tuttavia, ci sono fino a 1×1011 batteri per m2 sulla pelle, quindi lo spargimento di cellule della pelle comporta la diffusione di un numero significativo di batteri. I pazienti con ustioni, malattie autoimmuni, obesità patologica o eczema avrebbero probabilmente tassi più elevati di spargimento.
Spargimento di agenti patogeni
I seguenti studi esaminano l’impatto degli agenti patogeni sparsi dai pazienti colonizzati.
Contaminazione delle mani per MDROs: Le mani dei pazienti sono una fonte di microrganismi e possono essere contaminate da MDRO. In uno studio di Cao (2016), hanno campionato le mani dei pazienti alla dimissione da una struttura di cura acuta e all’ingresso in una struttura di cura post-acuta (PAC) e hanno scoperto che il 24,1% aveva almeno un MDRO sulle mani (VRE=13,7%, MRSA=10,9%, batteri Gram-negativi resistenti=2,8%). Patel (2017) ha similmente testato le mani dei pazienti che entravano in una struttura PAC e ha trovato che le mani erano spesso contaminate (MRSA=10,8%, VRE=13,6%, batteri Gram-negativi resistenti=5,7%). Le mani del paziente e l’ambiente erano positive per lo stesso organismo nel 21,9% delle visite. Entrambi gli studi dimostrano un rischio di patogeni MDRO di primaria importanza trasmessi attraverso le mani dei pazienti.
MRSA: McKinnell (2013) ha eseguito una revisione della letteratura per studiare se il test nasale per MRSA fosse adeguato a rilevare MRSA. Si è scoperto che la colonizzazione di MRSA in altri siti del corpo (tra cui l’ascella e il perineo) è comune e che una certa percentuale di pazienti con colonizzazione extranasale di MRSA hanno tamponi nasali negativi. Nella maggior parte degli studi, la colonizzazione di MRSA è stata riportata al 2-6% delle persone testate. Il sito extranasale più probabile per essere positivo per MRSA è l’orofaringe (gola sotto la bocca), quindi la saliva può anche diffondere agenti patogeni come MRSA. La cura del cavo orale può ridurre questo carico microbico (Munro 2011), soprattutto per i pazienti ventilati. Come notato sopra, i pazienti possono anche essere colonizzati nelle loro feci con MRSA ad alti livelli (Boyce 2007).
VRE: Mayer (2003) ha trovato che la continenza del paziente non ha avuto un impatto sul tasso con cui le stanze dei pazienti sono risultate positive ai VRE. Inoltre, il numero di colonie per i campioni che erano VRE positivi non era diverso per i pazienti che erano continenti rispetto a quelli incontinenti. Gli autori hanno anche notato che molti dei pazienti che erano continenti avevano colture per VRE a >1×108 CFU per grammo di feci, che è un alto livello di contaminazione fecale e può contribuire a spiegare la contaminazione ambientale anche con pazienti continenti. Lee (2018) ha esaminato la diffusione dei pazienti con VRE e la contaminazione ambientale con VRE in un ambiente di terapia intensiva. Circa il 5 per cento dei pazienti era positivo a VRE all’ammissione e il 3,6 per cento dei pazienti in terapia intensiva ha acquisito VRE mentre era in terapia intensiva. Il sedici per cento dei campioni ambientali selezionati a caso erano positivi per VRE. Attrezzature mediche condivise tra ICU era molto più probabile essere contaminato con VRE di attrezzature dedicate per un ICU, rafforzando la necessità di disinfettare le attrezzature mediche portatili tra i pazienti.
Acinetobacter baumannii: Thom (2011) ha trovato che il 9,8% delle superfici ambientali erano positive per Acinetobacter baumannii (AB) in camere con pazienti con una storia di infezione AB o colonizzazione o attualmente colonizzato da AB. Il quarantotto per cento delle camere dei pazienti era positivo in almeno un punto di campionamento testato, indicando che la contaminazione diffusa delle superfici è probabile per i pazienti colonizzati o infettati da AB.
Clostridium difficile: Crew (2018) ha esaminato la relazione tra l’uso di antibiotici e le infezioni da C diff all’esordio in ambito sanitario. I portatori asintomatici di C. diff da campione di feci avevano più probabilità di avere campioni di pelle e campioni ambientali positivi. Lo spargimento di C. diff ricorrente o persistente e la contaminazione dell’ambiente del paziente possono persistere fino a sei settimane dopo il completamento del trattamento CDI, indicando che questo rischio continua anche dopo che la diarrea si risolve.
Freedberg (2016) ha studiato se il paziente del letto precedente che ha ricevuto antibiotici ha influenzato il rischio di infezione da Clostridium difficile (CDI) per il paziente successivo. Hanno trovato che l’incidenza cumulativa di CDI era dello 0,72% quando l’occupante del letto precedente aveva ricevuto antibiotici e dello 0,43% quando non l’aveva fatto. Gli autori hanno teorizzato che i pazienti sugli antibiotici producono più C. diff, che viene diffuso nell’ambiente. Mentre questo non influenza il rischio di C diff per il paziente, se altri pazienti entrano in un ambiente dove c’è più C. diff, questo aumenta il rischio di esposizione a C. diff e conseguente infezione.
C’è anche qualche prova della contaminazione dell’aria come via di diffusione del C. diff. Best (2010) ha studiato la dispersione aerea del C. diff da pazienti sintomatici. Hanno riportato che i pazienti con CDI possono espellere da 1×104 a 1×107 CFU di spore di C. diff per grammo di feci. Dopo aver testato l’aria dei pazienti con CDI e diarrea attiva, il 10% aveva campioni d’aria positivi per CDI, mentre il 2% dei pazienti sintomatici senza diarrea aveva campioni d’aria positivi. Il dieci per cento dei campioni di superficie ambientale erano positivi per il C. diff. Questo suggerisce che l’ambiente e l’aria intorno al paziente vengono contaminati anche senza diarrea. Yui (2017) ha trovato gli sfiati del soffitto come serbatoi di C. diff, con sei dei 19 siti (31,6 per cento) positivi dopo la pulizia terminale.
Sethi (2010) ha esaminato la questione della diffusione ambientale di C. diff. Alcuni pazienti sono noti per continuare a diffondere il C. diff nelle loro feci dopo che la diarrea si risolve, ma le attuali linee guida del CDC affermano che le precauzioni di contatto possono essere eliminate dopo che la diarrea si risolve. In questo studio, il tempo medio per risolvere la diarrea era 4.2 giorni e solo il 7 per cento (2/28) dei pazienti aveva ancora C. diff nelle loro feci alla fine del trattamento, mentre circa il 30 per cento dei pazienti aveva ancora C. diff campioni di pelle positivi e circa il 15 per cento aveva campioni ambientali positivi. Al momento del trattamento, il 60 per cento dei pazienti aveva una contaminazione cutanea con C. diff. Tuttavia, quando testato in tempi successivi e mentre asintomatico, 56 per cento (15/27) aveva C. diff nelle loro feci 1-4 settimane dopo il trattamento, suggerendo antibiotici sopprimere C. diff livelli nelle feci, ma dopo l’effetto protettivo viene rimosso, il C. diff livelli di ritorno senza sintomi. Gli operatori sanitari sono stati stimati per contaminare le loro mani con C. diff 50 per cento del tempo durante il contatto della pelle del paziente dopo la risoluzione della diarrea.
Riggs (2007) ha studiato la diffusione di portatori asintomatici di C. diff. Essi riferiscono che circa due su tre pazienti colonizzati con C. diff diventano portatori asintomatici. Nel loro studio, il 51% (35/68) dei medici residenti erano portatori asintomatici di ceppi tossigeni di C. diff. Dodici pazienti colonizzati con C. diff sono stati testati 1-3 mesi dopo e l’83% (10/12) aveva campioni di feci positive.
Revolinski (2018) ha esaminato la letteratura selezionata sulla colonizzazione di C. diff e ha trovato che in uno studio, il 4% dei pazienti è stato colonizzato con C. diff all’ammissione in ospedale e il 3% è diventato colonizzato durante il ricovero. In un altro studio, il 15 per cento dei pazienti è stato colonizzato con C. diff tossico, mentre un altro 5 per cento è stato colonizzato con C. diff non tossico. Uno studio in Australia ha trovato che l’8 per cento dei pazienti sono stati colonizzati con C. diff. Uno studio olandese ha trovato che il 6 per cento dei pazienti erano colonizzati con C. diff all’ammissione. Nove per cento di questi pazienti ha sviluppato CDI mentre solo il 2 per cento di quelli non colonizzati all’ammissione ha sviluppato CDI. Una meta-analisi da 2015 trovato 8.1 per cento dei pazienti sono stati colonizzati e che il 22 per cento dei pazienti colonizzati all’ammissione sviluppato C. diff mentre solo il 3 per cento dei pazienti non colonizzati sviluppato CDI. Questi studi suggeriscono livelli bassi ma consistenti di pazienti sono colonizzati con C. diff quando entrano nelle strutture sanitarie.
Batteri produttori di ESBL: Cochard (2014) ha studiato i tassi di Enterobacteriaceae che producono ESBL nelle case di cura francesi. La sorveglianza dei residenti ha trovato un tasso di colonizzazione del 9,9%. Il 15% dei residenti era stato recentemente ospedalizzato e il 35,4% aveva recentemente ricevuto antibiotici. La conformità del personale con i protocolli di prevenzione delle infezioni era bassa. La conformità all’igiene delle mani era del 25,7%, l’uso dei guanti del 45,9%, l’uso dei DPI del 13,3% e la conformità alla gestione dei rifiuti del 46,7%. Le case con i tassi di conformità più alti avevano i tassi di colonizzazione ESBL più bassi e quelle con i tassi di conformità più bassi avevano i tassi di trasporto ESBL più alti.
Soluzioni possibili
Per ridurre al minimo il rischio di contaminazione ambientale da parte dei pazienti colonizzati, possono essere appropriate ulteriori pratiche.
– Igiene delle mani dei pazienti: sarebbe utile avere a disposizione un disinfettante per le mani che i pazienti possano usare prima dei pasti, prima di entrare o uscire dalla loro stanza, dopo aver fatto i bisogni, ecc. L’uso di salviette monouso a base di alcol può ridurre il numero di organismi sulle mani del paziente.
– Disinfezione delle superfici al punto di cura: La riduzione della carica batterica nell’ambiente di cura del paziente può essere migliorata allenando il personale a impegnarsi attivamente nel mantenere pulite le superfici ad alto contatto dell’ambiente del paziente. Tutte le discipline devono essere educate a disinfettare l’ambiente prima e dopo certe attività e/o procedure che possono contaminare l’ambiente vicino al paziente. Questo può essere realizzato fornendo un disinfettante sicuro al punto di cura. Questo può anche aiutare a garantire che le attrezzature mobili per la cura del paziente siano disinfettate tra un paziente e l’altro.
– Decolonizzazione: Alcune strutture hanno implementato il bagno quotidiano con gluconato di clorexidina (CHG) per qualsiasi paziente con una “linea” (linea centrale o Foley). I pazienti sottoposti a certe procedure chirurgiche, o ricoverati in un’unità di terapia intensiva, potrebbero anche essere sottoposti a screening per MRSA e, se positivi, trattati con mupirocina. La pulizia preoperatoria della pelle la notte prima e la mattina dell’intervento con CHG può anche ridurre lo spargimento di organismi potenzialmente patogeni. Alcune strutture decolonizzano più ampiamente le narici dei pazienti per tutte le procedure chirurgiche che coinvolgono impianti o se il paziente è considerato ad alto rischio.
– Convalida della pulizia: Assicurarsi che tutte le superfici siano state a contatto con detergenti/disinfettanti manterrà bassa la carica batterica. Controlli regolari sono raccomandati dal CDC (Guh 2010).
Gli esseri umani rilasciano continuamente batteri nel loro ambiente. Tutte le persone colonizzate con alcuni patogeni discussi sopra possono spargere batteri che possono potenzialmente causare infezioni in altri. La colonizzazione è una fonte sottovalutata di diffusione dei patogeni che contribuisce alla contaminazione ambientale diffusa, come molti studi hanno dimostrato. La diffusione degli agenti patogeni che risultano nella contaminazione delle mani o delle superfici è un passo importante nel causare un’infezione acquisita in ambito sanitario e deve essere studiata ulteriormente. Le strutture sanitarie dovrebbero valutare le attuali politiche e procedure per determinare le implicazioni della colonizzazione dei pazienti all’interno della loro struttura.
Peter Teska è un esperto di applicazioni di prevenzione delle infezioni Diversey; Jim Gauthier è un consulente clinico senior Diversey e Carol Calabrese è un consulente clinico senior Diversey.
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