Come scrivere una valutazione biopsicosociale

Se sei un nuovo clinico o ancora a scuola potresti chiederti come scrivere una valutazione biopsicosociale completa per un cliente. Quando stai scrivendo una di queste è importante seguire il formato della valutazione della salute mentale. Questo post offre un esempio di valutazione clinica ed esempi di piano di trattamento della salute mentale per quella valutazione.

Ho scelto di scrivere questa valutazione per un caso divertente: Dennis Reynolds di It’s Always Sunny in Philadelphia. Ho scelto specificamente questo personaggio perché nelle interviste i creatori dello show hanno detto che il personaggio è un “sociopatico” e che le nuove stagioni lo renderanno sempre più chiaro. Questa stagione ha rivelato un bel po’ di informazioni su di lui che dimostrano che il personaggio potrebbe avere un disturbo antisociale di personalità.

Solo un avvertimento, se sei un grande fan dello show e non hai visto la stagione dodici potrebbero esserci un paio di spoiler!

Informazioni identificative e reclamo principale

Il cliente è un maschio bianco di 40 anni che è stato indirizzato alle mie cure dal terapista di sua sorella, il dottor Joy. Il reclamo principale del cliente riguarda le persone che lo circondano e non se stesso. Dice che i suoi amici, sua sorella e suo padre sono tutti “idioti” che hanno problemi psicologici.

La terapeuta di riferimento era preoccupata perché ha avuto una seduta con lui in cui ha cercato di psicanalizzare sua sorella, i suoi amici e suo padre piuttosto che parlare di se stesso o dei suoi problemi. Lui dice che ha avuto problemi con queste persone da quando aveva circa dieci anni. Dopo aver parlato con la sua famiglia e i suoi amici dicono di essere preoccupati per lui da quando aveva circa quell’età.

La sua famiglia è preoccupata per il suo comportamento manipolativo, le sue costanti bugie e la sua condotta spesso altamente immorale con le donne. Il cliente dà un senso alle preoccupazioni degli altri dicendo che loro non sono intelligenti come lui e quindi non sono in grado di capirlo. E’ sulle preoccupazioni degli altri su di lui che questa valutazione si concentra.

Rischio attuale

Il cliente attualmente non è un rischio per se stesso. C’è qualche preoccupazione per il pericolo per gli altri. In questo momento valuterei il livello di rischio ad alto, dato il suo comportamento passato. Ci sono stati incidenti in cui ha costretto le donne ad avere contatti sessuali con lui. Ci sono state anche occasioni in cui ha manipolato dei bambini per aiutarlo a mentire e rubare per il suo guadagno personale. Inoltre c’è stata una situazione recente in cui ha installato telecamere nella casa di due donne anziane senza il loro consenso.

Storia psichiatrica

Quando il cliente aveva dieci anni ha spezzato il collo a un corvo. Dice che “fu sorpreso da quanto facilmente si spezzò” così spezzò un altro collo di corvo per vedere se sarebbe stato facile come la prima volta. Ha poi descritto di essersi goduto la sensazione, così ha continuato con altri tre corvi. Dennis non ha altre diagnosi di salute mentale. A parte vedere una volta la terapista delle sue sorelle, non ha mai ricevuto cure psichiatriche. Il cliente non ha una storia nota di lesioni alla testa o colpi di frusta. Il cliente non è mai stato ricoverato. Non ha mai avuto alcun comportamento autolesionista e dice di non aver mai avuto pensieri, intenti o tentativi di suicidio.

Uso di sostanze

Il cliente ha avuto qualche storia di abuso di sostanze. Circa dieci anni fa era dipendente dal crack per alcuni mesi. Lui e sua sorella sono diventati dipendenti dalla sostanza insieme. Tuttavia, è stato in grado di smettere di usare il crack da solo e riferisce che da allora non ha più avuto problemi con la droga. Due anni fa pensava di avere l’influenza e quindi non ha bevuto alcolici. In realtà i sintomi dell’influenza erano dovuti all’astinenza da alcol e sono peggiorati quando ha continuato a non bere. Ha finito per bere di nuovo alcol e i suoi sintomi di astinenza sono diminuiti. Possiede un bar e beve almeno cinque drink al giorno. Tuttavia, né lui né la sua famiglia e i suoi amici riferiscono che l’uso di alcol è problematico. Il cliente riferisce di non avere alcun problema medico.

Storia familiare

Quando il cliente aveva otto anni i suoi genitori divorziarono. Sua sorella dice che questo è stato un periodo molto difficile per lei e suo fratello. Tuttavia, il cliente nega di essere stato influenzato dal divorzio. Sua madre morì quando lui aveva 35 anni. Il cliente dice che “era comunque orribile” e che si preoccupava solo dei suoi soldi quando è morta. Il cliente è stato brevemente sposato tre anni fa per circa un mese e fino a poco tempo fa pagava gli alimenti alla sua ex moglie. Lei è morta accidentalmente cadendo da un edificio circa un mese fa. Descrive di sentirsi sollevato dal fatto di non doverle più dare soldi.

Storia personale

Il cliente ha completato la scuola superiore e ha frequentato qualche college. Ha preformato adeguatamente a scuola, ma dice che era disinteressato ad essa perché non lo sfidava. Suo padre e sua sorella bevono all’incirca la stessa quantità di alcol di lui. Nessuno dei membri della sua famiglia ha disturbi mentali documentati o sospetti. È cresciuto nell’alta borghesia e spesso conta ancora su suo padre per il sostegno finanziario.

Ora vive una vita di classe media. Divide un appartamento con il suo migliore amico, Mac, che ha espresso sentimenti sessuali per il cliente. Il cliente è irremovibile sul fatto di non essere gay. Inoltre, il cliente ha un figlio di due anni con una donna dell’Iowa con la quale ha avuto un’avventura di una notte. Non vuole avere niente a che fare con la donna o con il bambino. I suoi amici e la sua famiglia non sapevano nulla di questo bambino fino a poche settimane fa.

Il cliente non ha mai avuto una relazione significativa. Il suo matrimonio è stato impulsivo e breve e lui descrive di non aver mai provato qualcosa per lei. Non ha mai avuto una relazione per più di un paio di appuntamenti. Il cliente è un ateo dichiarato e non è stato cresciuto con una particolare cultura o religione.

L’unico lavoro del cliente è stato lavorare nel bar che lui e i suoi amici possiedono attualmente. Questa è stata una fonte costante di lavoro. Tuttavia, non è sempre una fonte costante di reddito. Il cliente spesso guadagna molto poco a causa della cattiva gestione del bar. Suo padre paga per tutte le grandi spese che lui non può permettersi.

Aspetto, Orientamento e Intuizione

L’igiene del cliente è buona. Al nostro primo incontro indossava una camicia a bottoni e pantaloni. I suoi capelli e le sue unghie erano ben tenuti. Il cliente si orienta per quattro. Ha uno scarso intuito e non è consapevole che il suo comportamento è problematico.

Comportamento

Il suo livello di attività è normale. Il suo comportamento è per lo più normale. Tuttavia, manterrà il contatto visivo per lunghi periodi di tempo in un modo che sembra intimidatorio. Mormora cose sottovoce e sorride a se stesso di tanto in tanto. Inoltre, una volta si è infuriato e mi ha urlato che non stavo “capendo”.

Umore e Affetto

L’umore generale del cliente è euthymic e occasionalmente arrabbiato. Il suo affetto è appropriato. Sembra avere qualche pensiero grandioso. Dice di essere “troppo intelligente” per essere compreso dalla maggior parte delle persone. Non ha detto nulla che possa indicare suicidalità o omicidalità. Ha fatto alcuni commenti sul controllo o la manipolazione delle donne che mi hanno fatto temere che potesse costringere o forzare altre donne ad avere contatti sessuali con lui.

Processo di pensiero e contenuto

Il suo processo di pensiero era coerente. Il suo discorso era normale ma occasionalmente diventava forte e pressante quando si arrabbiava o era irritabile. Ha uno scarso intuito dimostrato dal suo pensare che lui non ha problemi ma tutti gli altri nella sua vita sì.

Diagnosi

F60.2 Disturbo Antisociale di Personalità. Il cliente dimostra disprezzo e violazione dei diritti degli altri in diversi modi. Ha mentito alla donna con cui ha avuto un bambino sul suo nome e sulla sua professione, ha manipolato un bambino per fargli fingere di essere sua figlia in modo da impressionare una donna, e mente frequentemente alla sua famiglia.

È irritabile e aggressivo con i suoi amici e familiari, ha anche dimostrato la sua rabbia durante la nostra sessione. Non riesce a conformarsi alle norme sociali infrangendo le leggi come servire alcolici ai minori nel suo bar e pagare un senzatetto per un favore in droga. Dimostra una mancanza di rimorso per il suo comportamento dicendo che queste persone spesso se lo meritano perché sono stupide.

Soddisfa i criteri B per la diagnosi perché ha più di 18 anni. Sulla base dei rapporti della sua famiglia probabilmente soddisfa i criteri C, che c’erano prove di un disturbo della condotta prima dei 15 anni. Infine, questi sintomi non si verificano durante la schizofrenia o un disturbo bipolare perché non ho trovato prove per nessuno dei due.

Obiettivi

1. Il cliente sarà aperto alla consulenza

• • Obiettivo a breve termine: il cliente frequenterà una sessione di consulenza a settimana. Chiederò al cliente di frequentare una sessione a settimana per le prossime dieci settimane. Aumentare la compliance terapeutica inquadrando la terapia come un modo per aiutare il cliente ad evitare i problemi e le loro conseguenze negative.
• Obiettivo a lungo termine: il cliente avrà una maggiore disponibilità a riconoscere che ci sono problemi nella sua vita e che lui è responsabile dei problemi.
  • Interventi: Terapia cognitiva per aiutare il cliente a riconoscere le aree della sua vita che sono problematiche. Riformulazione cognitiva per aiutare il cliente a vedere che questi problemi non sono causati da chiunque altro, ma piuttosto che lui ha qualche responsabilità per essi.

1. Il rischio del cliente di nuocere agli altri sarà ridotto

• • Obiettivo a breve termine: il cliente riferirà meno cattiva condotta sessuale.
    • Interventi: terapia cognitivo comportamentale per aiutare il cliente a realizzare le conseguenze reali o possibili della sua cattiva condotta sessuale. Inquadrare una minore condotta sessuale come se fosse nel suo migliore interesse come un modo per evitare queste possibili conseguenze negative.
  • Obiettivo a breve termine: anche la sua famiglia riferirà meno casi di lui che sfrutta o manipola le donne.
    • Interventi: Far firmare al cliente un ROI in modo che io possa parlare con la sua famiglia e fargli riferire della sua pericolosità per gli altri. Psico-educazione sul disturbo antisociale di personalità per le persone a cui permette di essere coinvolto nella terapia.
  • Obiettivo a lungo termine: il cliente dimostrerà meno comportamento manipolativo e di sfruttamento di amici, famiglia e altri.
    • Interventi: Terapia cognitivo-comportamentale per aiutare il cliente a cambiare il modo in cui pensa alla manipolazione e allo sfruttamento, così come aiutarlo a cambiare effettivamente quei comportamenti. Lavorare con il cliente per insegnare il comportamento prosociale e incoraggiarlo con la convalida quando dimostra tale comportamento.

1. Il cliente affronterà le questioni relative all’abuso di sostanze

• • Obiettivo a breve termine: il cliente riporterà una riduzione del numero di drink che ha alla settimana.
    • Interventi: intervista motivazionale per ridurre il comportamento di abuso di sostanze. Usare un approccio di riduzione del danno per cercare di aiutare il cliente a ridurre il numero di bevande alla settimana.
  • Obiettivo a lungo termine: il cliente riconoscerà ed elaborerà alcuni dei sentimenti sottostanti che hanno portato alla dipendenza dall’alcol.
    • Interventi: approcci psicoanalitici per affrontare sentimenti sottostanti non risolti. EMDR se c’è qualche trauma irrisolto.

1. Il cliente sarà meglio in grado di regolare i sentimenti di rabbia

• • Obiettivo a breve termine: il cliente dimostrerà una capacità di auto-sollievo in seduta quando si presenta la rabbia.
    • Interventi: insegnare tecniche di respirazione profonda per aiutare il cliente a coinvolgere il sistema nervoso parasimpatico durante i momenti di dis-regolazione.
  • Obiettivo a lungo termine: il cliente riferirà una capacità di auto-assolversi quando la rabbia si presenta nella vita quotidiana. Gli amici e la famiglia del cliente riporteranno meno frequenti scoppi d’ira o irritabilità.
    • Interventi: Insegnare la mindfulness in modo che il cliente abbia consapevolezza di quando sta iniziando a sentirsi arrabbiato o irritabile. Insegnare tecniche di respirazione profonda anche ai membri della famiglia in modo che possano modellare un comportamento regolato.

Emphasis

L’enfasi di questa terapia sarà cambiare il comportamento del cliente in modo che agisca in modo più prosociale. Si concentrerà sul tentativo di far vedere al cliente che agire in modo più prosociale lo aiuterà ad evitare conseguenze negative.

Terapia individuale e familiare

La maggior parte della terapia sarà individuale. Tuttavia, sarà molto utile avere alcune sessioni familiari e poter contattare la famiglia per avere un rapporto informato sul comportamento del cliente.

Luogo e frequenza

Il trattamento avrà luogo in un ufficio ambulatoriale con qualcuno specializzato in disturbi della personalità. A causa del livello di funzionamento del cliente non ha bisogno di cure ospedaliere in questo momento. Tuttavia, potrebbe aver bisogno di un livello più alto di cura per la dipendenza dall’alcol in futuro.

Riferimenti

Prenderei in considerazione di riferire il cliente per una valutazione psichiatrica. Anche se non ci sono farmaci approvati per il trattamento del disturbo antisociale di personalità, ci sono alcune prove che altri farmaci psichiatrici come il litio potrebbero aiutare con l’aggressività.

Prognosi

La prognosi del cliente è buona se segue il piano di trattamento di cui sopra. Il più grande blocco al trattamento del cliente sarà la sua volontà di continuare la consulenza e seguire il piano di trattamento.

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