Cos’è il livello di assistenza in una casa di cura e perché è importante per Medicaid

Pagina rivista/aggiornata – 02 gennaio 2020

Definizione: “Nursing Home Level of Care”

Un Nursing Home Level of Care (NHLOC) è un livello formale di designazione di cura comunemente usato per determinare se una persona ha diritto all’assistenza in casa di cura finanziata da Medicaid. È anche usato per determinare se qualcuno è idoneo a ricevere assistenza a lungo termine e supporto da Medicaid a casa.

Purtroppo, non c’è coerenza tra i 50 stati americani sulla definizione di NHLOC. Tutti gli stati definiscono il NHLOC in modo diverso. Inoltre, oltre alla mancanza di coerenza, la maggior parte degli stati non fornisce una definizione semplice. La definizione del Nuovo Messico, per esempio, è lunga 27 pagine.

Detto questo, qui forniamo una descrizione semplificata e generalizzata che dovrebbe essere sufficiente per le famiglie per determinare se il loro caro soddisfa il requisito del “livello di cura della casa di cura”.

Se una persona non è in grado di badare a se stessa per un periodo di tempo prolungato e la mancanza di assistenza la porterebbe ad essere un pericolo per se stessa, probabilmente soddisferebbe il requisito del livello di cura della casa di cura. In genere, gli stati richiedono che gli individui non siano in grado di badare a se stessi in più di un modo. Per esempio, uno stato potrebbe richiedere che la persona abbia una combinazione di problemi di memoria e di mobilità. Le ragioni per cui una persona può essere incapace di badare a se stessa possono essere:

1. Mediche – come ad esempio richiedere assistenza con cateteri, flebo, ventilatori o altri dispositivi medici.
2. Cognitivo – come i problemi di memoria derivanti dal morbo di Alzheimer / demenza o l’incapacità di elaborare le informazioni
3. Comportamentale – come l’incapacità di controllare le loro azioni o l’umore
4. Funzionale – come l’incapacità di gestire le attività della vita quotidiana (ADL) come vestirsi, toilette e mangiare

Come &da chi è determinato il “Livello di cura della casa di cura”?

Purtroppo, il processo per determinare l’NFLOC e chi fa questa determinazione differisce per ogni stato. La maggior parte degli stati richiede che un individuo abbia una diagnosi medica. Tuttavia, questo può non essere sufficiente. Per esempio, un medico può fornire una diagnosi formale di Alzheimer, ma l’individuo dovrà anche essere osservato, forse da un terapista occupazionale, comportamentale o fisico o da un RN per determinare quali tipi di assistenza e quanta assistenza richiedono. Per esempio, questa persona è in grado di trasferirsi (spostarsi dal letto a una sedia), fare il bagno, vestirsi, usare il bagno o preparare e consumare il cibo? Che tipo di sistema di supporto ha la persona? La persona è a rischio di caduta o a rischio di essere maltrattata emotivamente o fisicamente? L’individuo è in grado di somministrare i propri farmaci?

Alcuni stati valutano anche quanta assistenza può fornire la famiglia dell’individuo, prendendo in considerazione gli orari di lavoro, la vicinanza e altre responsabilità. Questo tipo di analisi non è condotta da un medico, ma più probabilmente da un amministratore o un valutatore nell’ufficio Medicaid dello stato. Ulteriori fattori di considerazione includono la durata del tempo (in passato) in cui è esistito il bisogno di assistenza e la durata prevista del tempo futuro in cui richiederanno assistenza.

Praticamente parlando, se una persona cerca assistenza Medicaid, non dovrebbe iniziare portando il proprio caro da un medico per ottenere una designazione del livello di assistenza della casa di cura. Invece, dovrebbe iniziare contattando l’ufficio statale di Medicaid. Lo stato probabilmente richiederà che un gruppo specifico di medici, terapisti o amministratori sia usato per fare la determinazione, ed è improbabile che il medico di base sia incluso in questo gruppo.

Una cosa che rimane coerente tra gli stati è che ogni stato usa una sorta di strumento di valutazione, che può essere basato sul web, scaricato e stampato, o passa attraverso una rete client-server. Tuttavia, le valutazioni stesse e le varie parti delle valutazioni variano molto. Anche il modo in cui la determinazione del livello di cura (LOC) viene fatta varia a seconda dello stato. Alcuni stati possono classificare il livello di cura (LOC) in basso, medio e alto, mentre altri possono usare un sistema di punteggio in cui all’individuo viene dato un punteggio numerico per indicare il bisogno di LOC.

Come il “livello di cura della casa di cura” differisce da uno stato

Il modo in cui uno stato definisce un “livello di cura della casa di cura” è molto diverso da uno stato all’altro. Di seguito seguono esempi di diversi stati più popolosi e come determinano il NFLOC per il loro stato. Si prega di notare che le informazioni che seguono potrebbero non essere accurate al 100%, poiché è abbastanza comune che gli stati rivedano i loro requisiti e procedure con grande frequenza. Inoltre, mentre una politica può essere a livello statale, gli amministratori locali possono differire nel modo in cui eseguono la politica.

California

In California, Medicaid si chiama Medi-Cal, e un altro nome usato per le case di cura è Skilled Nursing Facilities (SNF). L’individuo anziano deve essere osservato, il corso del trattamento valutato, e un medico deve constatare che c’è bisogno di assistenza in una casa di cura. Un anziano che ha una condizione medica, come un tubo di alimentazione o ha ferite che richiedono cure dopo un intervento chirurgico, che richiede un monitoraggio infermieristico qualificato 24 ore su 24, potrebbe avere bisogno di una sistemazione in una casa di cura. L’incapacità di autosomministrarsi i farmaci, l’incapacità di nutrirsi da soli, la necessità di un aiuto sostanziale per lavarsi e vestirsi, o una malattia mentale potrebbero anche essere motivi per cui un anziano richiederebbe un’assistenza domiciliare. Mentre il morbo di Alzheimer e altre demenze correlate non sono specificamente menzionate per nome come motivo per il ricovero in una casa di cura, se una persona presenta un comportamento imprevedibile e stati d’animo, come depressione e ansia, e la mancanza di funzionamento mentale e fisico con il progredire della malattia, è ragionevole supporre che l’Alzheimer in fase medio-tardiva soddisfi i requisiti per l’assistenza SNF.

New York

A New York, un individuo anziano deve avere un bisogno medico di assistenza in una casa di cura per soddisfare i requisiti del livello di assistenza della casa di cura. La capacità di eseguire le ADL è valutata come parte del fattore decisivo. Per esempio, l’anziano è in grado di mangiare, fare il bagno, vestirsi, alzarsi dal letto e usare il bagno senza assistenza? Per aiutare a determinare il livello di assistenza necessario, un RN deve completare una valutazione nota come Hospital and Community Patient Review Instrument (H/C PRI). Tramite questo strumento, le valutazioni vengono fatte in base alle condizioni mediche del paziente, alla sua capacità di eseguire le ADL (mangiare, muoversi, trasferirsi da una posizione all’altra, ecc.) per il 60% o più del tempo negli ultimi 7 giorni, e al suo comportamento durante la scorsa settimana. Per esempio, il comportamento dell’anziano è stato verbalmente imprevedibile, l’individuo è stato fisicamente aggressivo, il comportamento è stato inappropriato o l’anziano ha avuto allucinazioni? Anche i farmaci e il corso del trattamento sono presi in considerazione nella valutazione.

Florida

In Florida, Medicaid è anche chiamato Statewide Medicaid Managed Care (SMMC) Program. In questo stato, si usa la terminologia Nursing Facility Level of Care (NFLOC), e per essere designati con la richiesta di questo livello di cura, la cura deve essere medicalmente necessaria come determinato da un medico o un’infermiera registrata. Lo strumento di screening usato per determinare se un richiedente richiede assistenza in una casa di cura si chiama Comprehensive Assessment and Review for Long-Term Care Services (CARES). A complicare le cose c’è il fatto che ci sono due livelli di cura all’interno delle case di cura della Florida, cioè i servizi di cura intermedia e i servizi qualificati.

Anche all’interno del livello di cura intermedia, c’è un livello intermedio I, così come un livello intermedio II. Tuttavia, per semplificare le cose, per essere determinato ad aver bisogno di cure intermedie, un individuo anziano deve aver bisogno di una supervisione 24 ore su 24 e deve anche richiedere la disponibilità di cure mediche. Per il livello intermedio I, i bisogni di assistenza del richiedente devono essere dovuti a una menomazione fisica o mentale. Tuttavia, non possono essere necessari servizi infermieristici qualificati. Per esempio, i seguenti compiti sono considerati a questo livello di assistenza: Gestione dei farmaci, assistenza nelle attività della vita quotidiana, come fare il bagno, mangiare, vestirsi e fare il bagno, e iniezioni di insulina. Per il livello intermedio II, l’anziano deve avere bisogno di un’assistenza limitata alle esigenze sanitarie. Detto in un altro modo, il livello di assistenza necessario è inferiore a quello di un individuo che richiede assistenza di livello intermedio I. Per esempio, gli individui devono essere in grado di completare le attività della vita quotidiana con un’assistenza minima. Detto questo, l’assistenza per tagliare il cibo, tagliare le unghie e mettere insieme il materiale per il bagno sono esempi di assistenza fornita nell’assistenza di livello intermedio II. Per i servizi qualificati, un individuo deve richiedere un’assistenza 24 ore su 24 con la disponibilità di servizi infermieristici professionali. Per questo livello di assistenza, possono essere forniti i seguenti tipi di servizi: Farmaci per via endovenosa, inserimento di cateteri e cura della colostomia.

North Carolina

Nel North Carolina, un medico deve determinare che un individuo anziano richieda un livello di cura in una Nursing Facility. Nel fare questa determinazione, si deve avere una condizione medica che risulta nel bisogno di cure. Tuttavia, sembra che i requisiti della Carolina del Nord per un livello di cura in una casa di cura potrebbero essere un po’ più indulgenti di altri stati. Per esempio, un anziano potrebbe ottenere una determinazione di NFLOC se ha bisogno di almeno 8 ore di assistenza da parte di un’infermiera registrata su base giornaliera, richiede il monitoraggio di un’infermiera 24 ore su 24 e la valutazione dei bisogni, o se assume farmaci e ha bisogno di somministrarli.

Texas

Come in tutti gli stati menzionati sopra, anche in Texas si deve avere un bisogno medico per essere determinati ad avere bisogno di un livello di assistenza coerente con quello fornito in una casa di cura. La Texas Medicaid & Health Partnership (TMHP), che è l’amministratore delle richieste Medicaid per il Texas, è quella che fa questa determinazione. Un’infermiera registrata completa una valutazione, nota come Minimum Data Set (MDS), e una volta completata, la TMHP conduce una revisione per determinare se l’assistenza è medicalmente necessaria. Per soddisfare questa designazione, un richiedente Medicaid deve avere un problema medico abbastanza grave che i bisogni sono maggiori di quelli che possono essere gestiti da un individuo che non è addestrato a fornire assistenza, e invece il richiedente deve avere bisogno di assistenza fornita da un infermiere autorizzato. Per soddisfare i criteri che l’assistenza sia medicalmente necessaria, un medico deve ritenerla tale e l’assistenza deve essere necessaria su una base consistente.