Dato che i podologi eseguono quotidianamente procedure di chirurgia delle unghie in ufficio, questo autore discute le intuizioni pertinenti ed emergenti sulle avulsioni parziali delle unghie e sulle tecniche di biopsia delle unghie.
Che si tratti di un’avulsione parziale dell’unghia per un’unghia incarnita o dell’esecuzione di una biopsia da rasatura di una lesione pigmentata alla matrice dell’unghia, le procedure di chirurgia delle unghie sono tra le procedure più comuni che eseguiamo come podologi.
Prima di eseguire qualsiasi procedura sulle unghie dei piedi, è indispensabile esaminare e ottenere il consenso del paziente. I pazienti dovrebbero presentarsi senza smalto o altri ornamenti sul piede interessato. Quando si tratta di unghie incarnite, notare il livello di dolore e la presenza di infezione, eritema, edema, tessuto di granulazione e drenaggio.
È anche utile notare se c’è una causa biomeccanica sottostante all’unghia incarnita, come è spesso il caso dell’unghia dell’alluce di un paziente con una deformità di bunion. Un’anamnesi approfondita che descriva il precedente trattamento dell’unghia incarnita del paziente (da parte di un medico o tramite “chirurgia da bagno”) e l’esito di tali procedure dovrebbe far parte della discussione. Naturalmente, l’anamnesi medica e lo stato vascolare del paziente (compresa qualsiasi storia rilevante di fenomeno di Raynaud e pernio) sono imperativi nel determinare se il paziente può avere un intervento chirurgico alle unghie.
Per i tumori sospetti, sia benigni che maligni, una storia personale e familiare di cancro della pelle può essere utile nel processo diagnostico differenziale del chirurgo. In questi casi, si dovrebbe notare l’eventuale distruzione della lamina ungueale da parte del tumore, lo scolorimento della lamina ungueale e del tessuto periunguale, e il livello di dolore.
Affrontare le unghie incarnite
Le unghie incarnite possono causare dolore e disabilità significativi al paziente.1 Possono presentarsi come un’onicocriptosi dolorosa o un’incurvazione del bordo laterale della lamina ungueale con o senza edema o arrossamento della piega ungueale laterale. Le unghie incarnite possono anche presentarsi come una paronichia con dolore, eritema focale, gonfiore, drenaggio, tessuto di granulazione e possibile ipertrofia del tessuto periunguale. Esistono diversi metodi conservativi come la procedura “slant back”, la steccatura della grondaia, il taping della piega ungueale laterale e il massaggio della piega ungueale. Tuttavia, questi metodi richiedono pazienza e tempo da parte del paziente.
Per quei pazienti in cui la terapia conservativa ha fallito o in cui la presentazione è troppo grave per un intervento non chirurgico, è indicata un’avulsione parziale dell’unghia del lato interessato. Lo scopo di questa procedura è quello di diminuire la larghezza della lamina ungueale del bordo ungueale incriminato per alleviare il dolore e la pressione. Questo può certamente estendersi fino ad includere la rimozione/distruzione della matrice ungueale sia chirurgicamente che chimicamente al fine di causare un restringimento a lungo termine della lamina ungueale.
Cosa rivela la letteratura sul fenolo e sulle avulsioni ungueali parziali
Mentre esistono molte varianti dell’esecuzione di un’avulsione ungueale parziale (originariamente descritta da Ross), diamo uno sguardo più da vicino agli interventi complementari a questa procedura.2
Dopo un’avulsione parziale dell’unghia, si può eseguire una matrixectomia chimica utilizzando fenolo o idrossido di sodio. Nel 1945, Boll fu il primo a descrivere l’uso del fenolo dopo un’avulsione parziale dell’unghia.3 Il fenolo, un acido organico debole, è sia lipofilo che idrofilo. È altamente solubile in solventi organici come l’alcol isopropilico, che in definitiva è il miglior trattamento per le ustioni da fenolo. Molti professionisti seguiranno l’applicazione del fenolo con un lavaggio di alcol. Tuttavia, l’irrigazione dell’area appena “fenolizzata” con alcol, un acido debole, per “neutralizzare” il fenolo è in discussione in letteratura.
Studi recenti hanno dimostrato che la quantità di fenolo recuperato (cioè rimozione del fenolo) quando si irriga l’area con poliesanide (PHMB) (Prontosan, B Braun Medical) o soluzione salina sterile è maggiore dell’irrigazione con alcool.4,5 In definitiva, l’alcool e le altre soluzioni osservate in questi studi non neutralizzano il fenolo. Servono semplicemente a diluirlo e a facilitarne la rimozione.5
I ricercatori hanno descritto la fenolizzazione dell’unghia dopo un’avulsione parziale dell’unghia come il metodo definitivo per diminuire la larghezza della lamina ungueale con meno recidive in confronto alla sola avulsione parziale dell’unghia.6 Inoltre, non vi è alcuna differenza significativa nelle recidive quando si usa il fenolo rispetto all’idrossido di sodio per eseguire una matrixectomia chimica a seguito di un’avulsione parziale dell’unghia.
Il tempo e la quantità di fenolo consigliati variano da professionista a professionista a seconda della formazione e dell’esperienza. Due studi si sono concentrati sulla determinazione della quantità di tempo e delle applicazioni che distruggono efficacemente le cellule della matrice. Boberg e colleghi hanno utilizzato campioni di unghie ottenuti da pazienti con unghie incarnite.3 I medici hanno applicato una soluzione di fenolo all’89% per 30 secondi, un minuto, 90 secondi e due minuti sulla matrice dell’unghia. Dopo 30 secondi, lo strato basale era intatto, il che implicherebbe la probabilità di una recidiva. L’applicazione di un minuto di fenolo all’89% ha mostrato la completa distruzione dello strato basale, mentre le applicazioni di 90 secondi e di due minuti non solo hanno mostrato l’ablazione dello strato basale, ma anche la necrosi del derma.
Tuttavia, quando Becerro de Bengoa Vallejo e colleghi hanno esaminato l’applicazione di fenolo all’88% su campioni freschi di unghie di alluce cadaveri, hanno scoperto che un’applicazione di un minuto lasciava intatto lo strato basale dell’epitelio.7 Dopo aver studiato fino a sei minuti di applicazione, i ricercatori hanno determinato che quattro minuti di applicazione distruggevano completamente la matrice dell’unghia.
Lo studio di Boberg supporta l’ampio uso podologico del Phenol EZ Swab (Valeant Pharmaceuticals), che è all’89% di fenolo destinato a una singola dose, un’applicazione di un minuto.3 In definitiva, sono necessari ulteriori studi non solo per determinare la quantità di esposizione necessaria per distruggere le cellule della matrice dell’unghia, ma anche il tasso di ricorrenza in presenza o assenza di infezione.
La fenolizzazione della matrice ungueale ha effetti collaterali di drenaggio post-operatorio e dolore. Due studi hanno esaminato l’uso dell’idrossido di sodio e i suoi potenziali effetti collaterali. Bostancı e colleghi hanno descritto tre pazienti che hanno sviluppato allodinia, distrofia ungueale e iperalgesia dopo aver subito una matrixectomia chimica con idrossido di sodio al 10%.8 Tuttavia, in letteratura ci sono poche segnalazioni di complicazioni postoperatorie dovute all’uso dell’idrossido di sodio, quindi si possono considerare queste complicazioni rare fino a quando uno studio più ampio o una serie di casi dimostreranno il contrario.
Di recente, Grover e colleghi hanno confrontato il fenolo all’88% con l’idrossido di sodio al 10% dopo l’avulsione parziale delle unghie.9 Poiché il fenolo causa necrosi da coagulazione rispetto alla necrosi da liquefazione visibile con la quantità base di idrossido di sodio, il profilo degli effetti collaterali con l’idrossido di sodio in teoria dovrebbe essere di natura minore. I pazienti di questo studio hanno avuto meno tempo di recupero rispetto a quelli dello studio Bostancı.8 Tuttavia, Grover e colleghi hanno utilizzato un tempo di applicazione dell’idrossido di sodio di un minuto rispetto a un tempo di applicazione di tre minuti, il che potrebbe ridurre gli effetti collaterali. Gli autori notano che il tempo di applicazione più breve ha ridotto gli effetti collaterali.
Che cosa succede dopo un’avulsione parziale dell’unghia con una matrixectomia chirurgica?
L’avulsione parziale dell’unghia seguita da una matrixectomia chirurgica è certamente un’opzione, ma i ricercatori hanno descritto lo sbrigliamento dei tessuti molli periunguali quando l’ipertrofia delle pieghe dell’unghia contribuisce al dolore laterale dell’unghia.6
Ci sono due tecniche: la procedura Howard-Dubois e la procedura super U.1 Si utilizza la procedura Howard-Dubois per casi lievi o moderati, mentre la procedura super U è indicata per presentazioni gravi e comporta una maggiore rimozione di tessuto. Entrambe comportano incisioni che comprendono gli aspetti distali, laterali e mediali dell’unità ungueale al fine di sbrigliare efficacemente i tessuti molli.
Quando si esegue la procedura Howard-Dubois, si effettua un’incisione a bocca di pesce parallela all’unghia distale e che corre mediale e laterale all’articolazione interfalangea distale. Una seconda incisione crea un cuneo che si rimuoverà per rimuovere il tessuto molle in eccesso. Questa tecnica può anche ridurre l’ingombro di un’unghia distale incastrata, che alla fine permetterà all’unghia di progredire in avanti.
Entrambe le procedure richiedono una cura postoperatoria appropriata e un certo tempo di inattività, specialmente se si esegue la procedura Super U.
Chiavi per l’esecuzione di biopsie della lamina ungueale
Distinguiamo innanzitutto tra una biopsia della lamina ungueale per l’onicomicosi e una biopsia dell’unghia per diagnosticare un tumore.
Una “biopsia” della lamina ungueale è un campione prelevato dalla lamina ungueale e dai detriti subungueali per la colorazione periodica acido-Schiff (PAS) o KOH/uncultura. Questa tecnica non richiede anestesia (a meno che non si stia cercando di diagnosticare un’onicomicosi subungueale prossimale) e richiede semplicemente un tampone di alcol, una pinza per unghie e una curette. Se state inviando un campione per una coltura KOH/fungina per determinare quale specie sta causando l’onicomicosi subungueale distale, prima pulite l’unghia con un tampone di alcool e poi sbavate la punta distale della lamina ungueale. Scartare il campione della lamina ungueale distale appena sbrigliato. Quel campione di unghia ha ife secche e disseccate che potrebbero non crescere sul terreno di coltura.
Invece, usare una piccola curette per rimuovere i detriti subunguali sotto la lamina ungueale il più prossimalmente possibile e inviare quei detriti per la coltura. I detriti subungueali forniranno un campione più vitale per la crescita della coltura in laboratorio. Per una colorazione PAS, suggerisco di inviare la lamina ungueale con alcuni detriti subungueali.
Quando ci sono strisce pigmentate sospette o lesioni all’unità ungueale
Quando si tratta di una biopsia per strisce pigmentate longitudinali o melanonichia longitudinale, i medici possono usare una varietà di metodi. La melanonichia longitudinale può derivare da una varietà di problemi, in particolare il melanoma dell’unità ungueale, l’attivazione dei melanociti, la variazione naturale (vista nella pelle dei pazienti di colore), i farmaci e le infezioni fungine. Per le striature pigmentate vicino alla linea mediana dell’unghia che sono larghe meno di 3 mm e hanno origine nella matrice distale, Jellinek raccomanda di eseguire una biopsia con punch di 3 mm.10 Si può eseguire la biopsia con punch attraverso la lamina ungueale o avventare la lamina ungueale ed eseguire la biopsia con punch nel letto ungueale. Questa è anche la tecnica per il campionamento della lamina ungueale per l’onicomicosi subungueale prossimale.
Per lesioni simili che sono più larghe di 3 mm, si può fare una biopsia a rasatura della matrice. Per le bande più larghe che sono orientate lateralmente e danno luogo al sospetto di melanoma o carcinoma a cellule squamose, un’escissione longitudinale può fornire il campione più adeguato alla patologia.
Come discusso da Jellinek, la biopsia a rasatura di una lesione pigmentata a livello della matrice ungueale comporta due incisioni a livello della piega ungueale prossimale al fine di riflettere la piega ungueale all’indietro ed esporre la lamina ungueale prossimale e la matrice.10 Utilizzando un tagliaunghie a incudine inglese, fare una finestra della lamina ungueale e rifletterla lateralmente in modo da esporre la lesione pigmentata sottostante. Usando una lama da 15 e mantenendo un margine di 1 o 2 mm peri-lesione, eseguire un movimento di rasatura parallelo al tessuto. Poiché il campione può arricciarsi, lo si può mettere su un pezzo di carta in formalina per la lavorazione dei tessuti. Jellinek raccomanda di estendere la finestra della lamina ungueale per facilitare l’edema dei tessuti.10 Si può quindi sostituire questa finestra di unghia come medicazione biologica e suturarla alla piega ungueale o alla lamina ungueale con successiva sutura della lamina ungueale prossimale.
Quando ci si trova di fronte ad una striscia pigmentata orientata lateralmente, fare un’escissione laterale dell’unghia vi permetterà di campionare la lamina ungueale, il letto ungueale e la matrice. Usando una lama da 15, fate un’incisione di tipo ellittico o curvilineo, che si estende lateralmente alla lamina ungueale, prossimale e distale, coinvolgendo non solo l’unghia ma il tessuto circostante. Questo permette l’escissione totale dell’unità ungueale totale fino al livello dell’osso in quest’area, oltre alla matrice ungueale. È imperativo che il medico determini di aver rimosso tutta la matrice ungueale per evitare spicole e ricrescite dolorose. Suturare la piega ungueale prossimale alla piega ungueale laterale rimanente, suturare la piega ungueale laterale alla lamina ungueale rimanente e suturare la lamina ungueale all’iponichio.
In conclusione
La chirurgia delle unghie è una procedura d’ufficio fondamentale che i medici podologi possono utilizzare sia per alleviare il dolore delle unghie incarnite che per diagnosticare i tumori delle unità ungueali. Avere la possibilità di eseguire queste tecniche in ufficio permette al medico di offrire al paziente una procedura con un anestetico locale e un tempo minimo di inattività.
Il dottor Vlahovic è un professore associato e J. Stanley e Pearl Landau Fellow presso la Temple University School of Podiatric Medicine. Scrive un blog mensile per Podiatry Today. I lettori possono accedere al blog del Dr. Vlahovic a http://tinyurl.com/qbe6s4w .
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- Jellinek N. Biopsia della matrice ungueale della melanonichia longitudinale: algoritmo diagnostico che include la biopsia di rasatura della matrice. J Am Acad Dermatol. 2007;56(5):803-10.
Per ulteriori letture, vedere “When Should You Biopsy?” nel numero di giugno 2013 di Podiatry Today o “Diagnosing And Treating Pigmented Nail Lesions” nel numero di ottobre 2014.
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