L’indizio iniziale più importante per la diagnosi è la descrizione delle palpitazioni. L’età approssimativa della persona quando è stata notata per la prima volta e le circostanze in cui si verificano sono importanti, così come le informazioni sull’assunzione di caffeina (bere tè o caffè), e se le palpitazioni continue possono essere fermate dalla respirazione profonda o cambiando la posizione del corpo. È anche molto utile sapere come iniziano e si fermano (bruscamente o no), se sono regolari o no, e approssimativamente quanto è veloce la frequenza del polso durante un attacco. Se la persona ha scoperto un modo per fermare le palpitazioni, anche questa è un’informazione utile.
Una storia completa e dettagliata e un esame fisico sono due elementi essenziali della valutazione di un paziente con palpitazioni. I componenti chiave di un’anamnesi dettagliata includono l’età di insorgenza, la descrizione dei sintomi incluso il ritmo, le situazioni che comunemente provocano i sintomi, la modalità di insorgenza (rapida o graduale), la durata dei sintomi, i fattori che alleviano i sintomi (riposo, Valsalva), le posizioni e altri sintomi associati come il dolore al petto, la testa leggera o la sincope. Un paziente può battere il ritmo per aiutare a dimostrare se non sta attualmente sperimentando i sintomi. Il paziente dovrebbe essere interrogato su tutti i farmaci, compresi quelli da banco. Deve essere determinata anche la storia sociale, comprese le abitudini di esercizio, il consumo di caffeina, l’uso di alcol e di droghe illecite. Inoltre, l’anamnesi medica passata e la storia familiare possono fornire indicazioni sull’eziologia delle palpitazioni.
Le palpitazioni che sono state una condizione fin dall’infanzia sono più probabilmente causate da una tachicardia sopraventricolare, mentre le palpitazioni che si verificano più tardi nella vita sono più probabilmente secondarie a una malattia cardiaca strutturale. Un ritmo rapido e regolare è più probabile che sia secondario a una tachicardia sopraventricolare parossistica o a una tachicardia ventricolare, mentre un ritmo rapido e irregolare è più probabile che sia un’indicazione di fibrillazione atriale, flutter atriale o tachicardia con blocco variabile. La tachicardia sopraventricolare e ventricolare è ritenuta il risultato di palpitazioni con insorgenza e cessazione improvvisa. Nei pazienti che possono terminare le loro palpitazioni con una manovra di Valsalva, questo è pensato per indicare forse una tachicardia sopraventricolare. Le palpitazioni associate a dolore toracico possono suggerire un’ischemia miocardica. Infine, quando la testa leggera o la sincope accompagnano le palpitazioni, si deve considerare una tachicardia ventricolare, una tachicardia sopraventricolare o altre aritmie.
La diagnosi di solito non viene fatta da un esame medico di routine e da un tracciato elettrico programmato dell’attività del cuore (ECG) perché la maggior parte delle persone non può fare in modo che i loro sintomi siano presenti durante la visita in ospedale. Tuttavia, risultati come un soffio cardiaco o un’anomalia dell’ECG potrebbero essere indicativi di una probabile diagnosi. In particolare, si possono notare cambiamenti dell’ECG che sono associati a disturbi specifici del ritmo cardiaco; quindi l’esame fisico e l’ECG rimangono importanti nella valutazione della palpitazione. Inoltre, dovrebbe essere eseguito un esame fisico completo che includa segni vitali (con segni vitali ortostatici), auscultazione cardiaca, auscultazione polmonare ed esame delle estremità. Un paziente può battere il ritmo per aiutare a dimostrare ciò che ha sentito in precedenza, se non sta attualmente sperimentando i sintomi.
Segni vitali ortostatici positivi possono indicare disidratazione o un’anomalia elettrolitica. Uno scatto medio-sistolico e un soffio cardiaco possono indicare un prolasso della valvola mitrale. Un forte soffio olosistolico che si sente meglio al bordo sternale sinistro e che aumenta con Valsalva può indicare una cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva. Un ritmo irregolare indica fibrillazione atriale o flutter atriale. Prove di cardiomegalia ed edema periferico possono indicare insufficienza cardiaca e ischemia o un’anomalia valvolare.
Anche gli esami del sangue, in particolare quelli della funzionalità della tiroide, sono importanti indagini di base (una tiroide iperattiva è una causa potenziale di palpitazioni; il trattamento, in tal caso, è quello di trattare l’iperattività della tiroide).
Il livello successivo di test diagnostico è di solito il monitoraggio ECG di 24 ore (o più), utilizzando un registratore chiamato monitor Holter, che può registrare l’ECG continuamente durante un periodo di 24 o 48 ore. Se i sintomi si verificano durante il monitoraggio, è semplice esaminare la registrazione ECG e vedere quale fosse il ritmo cardiaco in quel momento. Perché questo tipo di monitoraggio sia utile, i sintomi devono presentarsi almeno una volta al giorno. Se sono meno frequenti, le possibilità di rilevare qualcosa con un monitoraggio continuo di 24 o anche 48 ore sono sostanzialmente ridotte. Una tecnologia più recente come lo Zio Patch permette la registrazione continua fino a 14 giorni; il paziente indica quando i sintomi si verificano premendo un pulsante sul dispositivo e mantiene un registro degli eventi.
Sono disponibili altre forme di monitoraggio, che possono essere utili quando i sintomi sono poco frequenti. Un registratore di eventi a ciclo continuo monitora continuamente l’ECG, ma salva i dati solo quando chi lo indossa lo attiva. Una volta attivato, salverà i dati ECG per un periodo di tempo prima dell’attivazione e per un periodo di tempo dopo – il cardiologo che sta investigando le palpitazioni può programmare la lunghezza di questi periodi. Un registratore ad anello impiantabile può essere utile nelle persone con sintomi molto infrequenti ma disabilitanti. Questo registratore viene impiantato sotto la pelle sulla parte anteriore del petto, come un pacemaker. Può essere programmato e i dati possono essere esaminati utilizzando un dispositivo esterno che comunica con esso per mezzo di un segnale radio.
Anche l’indagine della struttura del cuore può essere importante. Il cuore nella maggior parte delle persone con palpitazione è completamente normale nella sua struttura fisica, ma occasionalmente possono essere presenti anomalie come problemi alle valvole. Di solito, ma non sempre, il cardiologo sarà in grado di rilevare un soffio in questi casi, e un’ecografia del cuore (ecocardiogramma) sarà spesso eseguita per documentare la struttura del cuore. Questo è un test indolore eseguito con onde sonore ed è praticamente identico alla scansione fatta in gravidanza per guardare il feto.
ValutazioneModifica
Un elettrocardiogramma a 12 derivazioni deve essere eseguito su ogni paziente che lamenta palpitazioni. La presenza di un breve intervallo PR e un’onda delta (sindrome di Wolff-Parkinson-White) è un’indicazione dell’esistenza di pre-eccitazione ventricolare. Un’ipertrofia ventricolare sinistra significativa con onde Q settali profonde in I, L e da V4 a V6 può indicare una cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva. La presenza di onde Q può indicare un precedente infarto miocardico come eziologia delle palpitazioni, e un intervallo QT prolungato può indicare la presenza della sindrome del QT lungo.
Gli studi di laboratorio dovrebbero essere limitati inizialmente. L’emocromo completo può valutare l’anemia e l’infezione. Urea sierica, creatinina ed elettroliti per valutare gli squilibri elettrolitici e la disfunzione renale. I test di funzionalità tiroidea possono dimostrare uno stato ipertiroideo.
La maggior parte dei pazienti ha condizioni benigne come eziologia delle loro palpitazioni. L’obiettivo di un’ulteriore valutazione è quello di identificare quei pazienti che sono ad alto rischio per un’aritmia. Gli studi di laboratorio raccomandati includono un’indagine per anemia, ipertiroidismo e anomalie elettrolitiche. Gli ecocardiogrammi sono indicati per i pazienti in cui la malattia cardiaca strutturale è una preoccupazione.
Ulteriori test diagnostici sono raccomandati per coloro in cui la valutazione diagnostica iniziale (storia, esame fisico e ECG) suggerisce un’aritmia, coloro che sono ad alto rischio per un’aritmia e coloro che rimangono ansiosi di avere una spiegazione specifica dei loro sintomi. Le persone considerate ad alto rischio per un’aritmia includono quelle con una malattia cardiaca organica o qualsiasi anomalia miocardica che può portare a gravi aritmie. Queste condizioni includono una cicatrice da infarto miocardico, cardiomiopatia dilatativa idiopatica, rigurgito valvolare clinicamente significativo, o lesioni stenotiche e cardiomiopatie ipertrofiche.
Un approccio diagnostico aggressivo è raccomandato per quelli ad alto rischio e può includere monitoraggio ambulatoriale o studi elettrofisiologici. Ci sono tre tipi di dispositivi di monitoraggio ambulatoriale EKG: Monitor Holter, registratore di eventi ad anello continuo, e un registratore ad anello impiantabile.
Le persone che si sottopongono al controllo di questi dispositivi devono essere informate delle proprietà dei dispositivi e del corso di accompagnamento dell’esame per ogni dispositivo. Il monitor Holter è un sistema di monitoraggio di 24 ore che viene indossato dagli stessi esaminatori e registra e salva continuamente i dati. I monitor Holter sono tipicamente indossati per alcuni giorni. I registratori di eventi ad anello continuo sono anch’essi indossati dal candidato e registrano continuamente i dati, ma i dati vengono salvati solo quando qualcuno attiva manualmente il monitor. I registratori ad anello continuo possono essere indossati per periodi di tempo più lunghi rispetto ai monitor Holter e quindi hanno dimostrato di essere più convenienti ed efficaci dei monitor Holter. Inoltre, poiché la persona attiva il dispositivo quando sente i sintomi, è più probabile che registri i dati durante le palpitazioni. Un loop recorder impiantabile è un dispositivo che viene posizionato sottocutaneamente e monitora continuamente le aritmie cardiache. Questi sono più spesso utilizzati in quelli con sincope inspiegabile e possono essere utilizzati per periodi di tempo più lunghi rispetto ai registratori di eventi ad anello continuo. Un loop recorder impiantabile è un dispositivo che viene posizionato sottocutaneamente e monitora continuamente per il rilevamento di aritmie cardiache. Questi sono più spesso utilizzati in quelli con sincope inspiegabile e sono utilizzati per periodi di tempo più lunghi rispetto ai registratori di eventi ad anello continuo. I test di elettrofisiologia permettono un’analisi dettagliata del meccanismo sottostante all’aritmia cardiaca e del sito di origine. Gli studi EPS sono di solito indicati in quelli con un’alta probabilità pre-test di un’aritmia grave. Il livello di evidenza per le tecniche di valutazione si basa sull’opinione consensuale degli esperti.