Discussione
I nodi di Schmorl asintomatici non acuti sono anomalie spinali comuni e sono riportati in 38% al 75% della popolazione, con predominanza maschile. La variazione nella prevalenza potrebbe essere attribuita a diversi fattori: differenze nelle metodologie di valutazione (cioè, metodo di indagine; numero di vertebre esaminate; quali vertebre e quale superficie vertebrale è stata osservata, superiore, inferiore o entrambi), criteri di inclusione del soggetto (cioè definizione di “individui con i nodi di Schmorl”: uno o più casi di nodi di Schmorl), compresi i dati demografici (rapporto tra i sessi, origine etnica, ecc.), e le caratteristiche socioeconomiche (principalmente le attività quotidiane) della popolazione esaminata .
Il nodo di Schmorl può essere ben dimostrato alla radiografia semplice, alla tomografia computerizzata (CT), ed è stato recentemente dimostrato dalla scintigrafia ossea . Tuttavia, la risonanza magnetica è la modalità di scelta per la diagnosi dei nodi di Schmorl sintomatici, poiché la radiografia in bianco e nero e la TAC non differenziano i nodi sintomatici da quelli asintomatici, e la scintigrafia ossea radionuclide non è specifica.
Il rilevamento dei nodi di Schmorl sulle radiografie convenzionali dipende dalle dimensioni dei nodi e dai processi reattivi, come la fibrosi e la sclerosi, nell’osso trabecolare adiacente. Coventry et al. riportarono per la prima volta nel 1945 che solo il 3,6% dei 55 nodi di Schmorl confermati patologicamente erano visibili sulla radiografia convenzionale e in uno studio del 1988, Yasuma et al. riportarono che il 5,6% dei 54 nodi identificati istologicamente erano visibili con la radiografia convenzionale. Hamanishi et al. hanno scoperto che i raggi X rivelavano solo il 33% dei nodi visualizzati con la risonanza magnetica. Pertanto, le radiografie semplici hanno un valore limitato nella valutazione dei nodi di Schmorl, e specialmente dei nodi di Schmorl acuti. Al contrario, la vascolarizzazione e la reazione del midollo osseo con aumento dell’acqua libera possono essere viste solo con la RM. Inoltre, è stato dimostrato che i cambiamenti di segnale sulla risonanza magnetica riflettono l’edema del midollo osseo e l’infiammazione vista sull’istologia.
La maggior parte considera i nodi di Schmorl asintomatici, poiché sono un reperto frequente in persone senza dolore alla schiena. Tuttavia, Hamanishi et al. hanno confrontato i risultati degli esami MRI della colonna lombare in 400 pazienti con dolore lombare con quelli di un gruppo di controllo di 106 pazienti e hanno trovato una frequenza significativamente più alta di nodi di Schmorl nel gruppo sintomatico (19%) in confronto al gruppo di controllo (9%).
Takahashi et al. , Walters et al. , e Stabler et al. , hanno dimostrato che nei pazienti sintomatici, il midollo del corpo vertebrale che circonda il nodo di Schmorl ha dato una bassa intensità di segnale sulle sequenze T1-pesate e un’alta intensità di segnale sulle sequenze T2-pesate e sul recupero di inversione breve tau. Pertanto, ci possono essere drammatici cambiamenti vertebrali adiacenti di sostituzione del midollo grasso o sclerosi, anche estendendosi in tutto il corpo vertebrale e nei pedicelli, e può coinvolgere i corpi vertebrali su entrambi i lati del disco interessato . Questi risultati MRI non erano presenti o presenti in misura minore nel gruppo asintomatico, il che suggerisce che i nodi di Schmorl diventano asintomatici quando l’infiammazione si placa. Inoltre, è stato trovato che queste caratteristiche di solito diminuiscono in 3 a 12 mesi. Nella relazione attuale, i nodi di Schmorl non erano visibili alla radiografia normale. Tuttavia, i risultati della risonanza magnetica del nostro paziente corrispondevano ai nodi di Schmorl acuti.
Anche se la presenza e il modello di aumento del contrasto possono essere utili, quando il nodo di Schmorl è recente, può essere difficile differenziare la malattia ossea degenerativa benigna dall’infiltrazione maligna o dall’infezione. Inoltre, i processi neoplastici e infettivi possono indebolire l’integrità strutturale dell’osso trabecolare di supporto, rendendo più probabile la formazione del nodo di Schmorl. Se il radiologo è a conoscenza delle caratteristiche morfologiche del difetto dell’endplate e del disco adiacente, la risonanza magnetica è solitamente sufficiente per una differenziazione affidabile e utile nei casi equivoci. La chiave per la diagnosi del nodo di Schmorl è il riconoscimento del materiale discale erniato e le caratteristiche chiave della risonanza magnetica che sono state descritte sopra. Nei casi in cui si dimostra un edema midollare che si estende dall’endplate in un corpo vertebrale o due corpi vertebrali adiacenti senza collasso o massa paraspinale, deve essere considerata la possibilità di ernia discale intraossea acuta.
Controversia esiste anche riguardo alla localizzazione dei nodi di Schmorl. Recentemente, Mok et al. hanno riferito che in uno studio MRI trasversale basato sulla popolazione di 2.449 individui, la maggior parte dei nodi di Schmorl si trova nei livelli lombari superiori con la più alta prevalenza in L2/3. Mentre, Dar et al. hanno mostrato in uno studio scheletrico che i nodi di Schmorl appaiono più frequentemente nella regione T7-L1. Questo risultato è coerente con un precedente rapporto di Pfirrmann e Resnick . Questa distribuzione dei nodi di Schmorl non può essere spiegata solo dalle differenze nella grandezza del carico lungo la colonna vertebrale. Se fosse così, ci aspetteremmo una prevalenza crescente di nodi di Schmorl da T1 a L5 (carico massimo). Pertanto, la maggiore prevalenza dei nodi di Schmorl nella regione toracolombare suggerisce che potrebbero essere coinvolti altri fattori. Dar et al. hanno anche mostrato, in accordo con diversi rapporti precedenti, che i nodi di Schmorl sono più comuni sulla superficie inferiore delle vertebre toraciche (T4-T11) e sulla superficie superiore delle vertebre lombari (L1-L5). Ad oggi, non c’è una spiegazione convincente per questo fenomeno.
Un nodo di Schmorl doloroso acuto è solitamente trattato da una terapia conservativa con farmaci analgesici, riposo a letto e bracing; in quei casi in cui la terapia medica è inefficace, e il paziente soffre ancora di persistente dolore alla schiena invalidante, alcuni autori propongono un trattamento chirurgico. Hasegawa et al. hanno riportato un caso di un paziente con nodo di Schmorl doloroso trattato con l’eradicazione del disco intervertebrale compreso il nodo di Schmorl e la fusione segmentaria. Masala et al. hanno suggerito una procedura di vertebroplastica per i nodi di Schmorl dolorosi che sono refrattari alla terapia medica o fisica. E, Jang et al. hanno riportato recentemente una riduzione del dolore bloccando il nervo ramus communicans in un paziente con nodo di Schmorl sintomatico.
In conclusione, il caso presentato qui rappresenta un’ernia discale intravertebrale insolita e dolorosa in una giovane donna. La consapevolezza che un nodo di Schmorl acuto può essere una causa di mal di schiena acuto potrebbe facilitare una diagnosi precoce accurata, anche se il regime terapeutico può non cambiare fino a quando non è implicata alcuna instabilità biomeccanica. La diagnosi può essere occasionalmente possibile da radiografie semplici o TAC, tuttavia, lo strumento diagnostico di scelta è la risonanza magnetica. Infine, i nodi di Schmorl acuti non devono essere confusi con un tumore o un’infezione.