DISCUSSION
ISBによる血行横隔膜麻痺は麻酔の文献ではよく書かれているが、興味深いことに整形外科の主流の文献には情報がない。 そこで、上肢外科医にISBによるこの潜在的な合併症を強調し、上肢部門で働く若手医師やその他の補助スタッフにこの合併症を認識するよう教育したいと思います。 術中・術後の鎮痛に優れ、補助的なオピオイドの必要性が少なく、早期退院やリハビリの開始が可能であるためである。 ISBの目的は、肩の手術のためにC5-6根または腕神経叢の上部幹を選択的に遮断して鎮痛を行うことである。 この10年間で、超音波はISBを行う際の神経定位のゴールドスタンダードになる可能性を示しましたが、まだその地位には到達していません。 超音波は神経とその周囲の構造を直接見ることができ、針と局所麻酔薬を正しく配置することができるため、神経血管損傷のような不注意による重大な合併症を減らすことができます。 横隔神経（C2,3,4）は、腕神経叢の神経根の近くに発生し、薄い筋膜で隔てられています。 この筋膜を不用意に穿刺したり、神経周囲に局所麻酔液を広げると、意図しない同側の横隔神経が麻痺することがあります。 超音波の使用により、局所麻酔薬の使用量が少なくなり、その結果、横隔神経遮断によるHDPの発生率が減少しています。 私たちの診療所では、0.2%ロピバカインの選択投与は、現地の監査結果に基づいています。 しかし、McCartneyとPatelの最近の論説では、末梢神経ブロック技術の副作用をできるだけ少なくしながら、効果発現、持続時間の理想的なバランスを達成するための科学的説明がなされています。 したがって、ブロックの最適用量を決定するためにはさらなる研究が必要ですが、ブロックの持続時間を犠牲にすることなく、非常に少量の局所麻酔薬を使用しながら、慎重なアプローチを採用する必要があるのです。 慢性閉塞性肺疾患，病的肥満，重度の喘息など，肺機能の25％低下に耐えられない状態の患者は，HDP後に呼吸困難を起こしやすい。
また，無症状のHDPはかなりの割合でISBとともにほぼ常に起こり，いくつかのシリーズでは，その発生率が100％に及ぶと報告していることに注目することが重要である。 肺機能の低下がない患者は肺機能の低下をうまく補うため、無症状であることがより一般的である。 本症例は、以前から体力のある患者が、超音波ガイド下で低用量の局所麻酔薬を使用してISBを行ったにもかかわらず、症状のある横隔膜半側動静脈神経麻痺を発症したことを報告している。
報告されている症例の多くでは、呼吸困難はISB挿入後すぐに合理的に現れるものだった。 しかし、本症例では、呼吸困難が発生するまでに約90分の無症状期間があった。 その理由は，誘因となる因子がなかったためと考えられるが，本例では患者の体位変換が誘因となった。 この症例では、体位変換が引き金となった可能性が高く、体位変換までは半座位で看護されていた。 肺機能は同側のHDPにより既に低下していたが、十分に代償されていた。 仰臥位でさらに肺機能が低下し、症状が出現した。 さらに、正座で症状が改善したことから、仰臥位で悪化した肺機能の程度が説明できる。 本症例は呼吸器系疾患の既往はなかったが、年齢的に換気機能が低下していた可能性がある。 HDPは通常、ブロックの効果が持続するまで続き、ブロックの鎮痛効果とともに局所麻酔薬の効果が切れると消失する。 さらに肺機能が低下すると、症状として現れることがあります。 このため、綿密なモニタリングと酸素補給の重要性が強調される。 長期に渡って呼吸困難が続くという報告もあるが、大半の患者は完全に回復する。 本症例では術後に同様の症状が再発することはなく、退院時には良好に回復していた。 342>
従来のISBでは、叢の検出方法やアプローチにかかわらず、HDPの発生率は非常に高い。 無症状のHDPは、麻酔科医によっては合併症ではなくISBの副作用とみなされており、大多数の患者が発症している。 しかし、術後すぐにISBの後に呼吸困難が生じた場合には、HDPを強く疑う必要があり、これは胸部X線写真で片側の横隔膜の上昇を確認することで容易に確認することができる
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