Abstract
Background． ポートカテーテルを留置した患者114名に見られた合併症の比較検討を行った。 さらに、カテーテル留置部位または血管床のいずれかに血栓症を発症した患者を評価することで、カテーテル関連血栓症患者が特徴的であるかどうかを検討した
Methods: 本研究では，2013年から2016年にKayseri Teaching Hospital（トルコ）で一人の外科医により鎖骨下静脈ポートカテーテル留置を受けた患者114人のデータを解析した。 鎖骨下ポートカテーテルは全例に挿入された。 ポート血栓症の診断は、上肢の浮腫、頸部の腫脹や疼痛、および/またはポートの機能不全を呈した患者に対して、ドップラー超音波検査または造影剤を用いた胸部CTスキャンで行った
Results: 血清腫は1例のみ，リンパ浮腫は1例（0.8％），気胸は3例であった。 気胸を認めた全例で鎖骨下静脈は右側に留置された。 これらの症例はいずれも血栓症を伴わなかった。 ポート感染は1例（0.8%）に認められた。 また、皮膚壊死が1例（0.8％）であった。 ポートの抜去は15例で、その理由は表2に示すとおりであった。 血栓塞栓症は114例中11例に認められ，ポート血栓症は7例であった。 血栓塞栓症群における高血圧発症率は61.1％（11/18人），血栓塞栓症なし群における高血圧発症率は28.1％（27/96人）で，この差は統計的に有意（p＝0.006）であった＜9725＞＜2961＞＜1827＞Conclusion 本研究では，カテーテル関連血栓症患者に認められた合併症から，喫煙や糖尿病などの因子は血栓塞栓症に関連すると考えられ，考慮する必要があると考えられた。 さらに、高血圧は血栓塞栓症と有意な関連があることが観察された。
はじめに
静脈ポートは1982年にNiederberhuberらによって初めて導入されました。 静脈ポートシステムは、腫瘍学において化学療法を実施するために使用される。 さらに、容量補充、解毒、血液および血液製剤の輸血、硬化剤の静脈内注入、その他の薬剤注入、非経口栄養、検査室のフォローアップ、診断目的にも使用されることがある Biffi et al., 2009Esfahani et al., 2016Ignatov et al., 2009. さらに、過去20年間の腫瘍学診療において、化学療法剤による長期治療を必要とする患者は、皮下静脈ポートカテーテルから最も恩恵を受けると考えられている
カテーテルは、摂食に問題のある患者において長期非経口栄養を提供するものである。 さらに、カテーテルは外傷を予防し、定期的な採血を必要とする患者の快適性に寄与する。 また、硬化剤の注入や体液交換を容易にするなどの利点もある。 ポートカテーテルは、皮下に挿入されるため感染の危険性が低く、先端が皮膚の上にあるカテーテルよりも審美的および機能的に有利である
前述の利点に加えて、これらのカテーテルの留置中または使用中に合併症が起こることがある。 実際、カテーテルの使用による有害事象は文献で報告されている。 初期の合併症にはカテーテル留置に伴う出血や気胸があり、長期の合併症には感染症がある。 血栓症は、腫瘍患者でも非腫瘍患者でも合併症として発症する可能性があります
血栓症は、しばしば予測マーカーの探索や危険因子の特定に研究されてきましたErdenら、2017aErdenら、2017b. また、血栓症を予防するための取り組みも多く行われてきました。 ヘパリン溶液によるフラッシングは日常的に採用されていますが、血栓症の予防におけるその役割については議論がありますCesaroら, 2009Stephensら, 1997. さらに、中心静脈カテーテルによる血栓症の発生率は著しく高い
多くの研究者が皮下静脈ポートカテーテルの使用経験について経時的に発表している。 本研究では、鎖骨下カテーテルのみを対象とした。 本研究では，114名の患者を含む研究で見られた合併症の比較発表を行う。 さらに、カテーテルまたは血管床のいずれかで血栓症を発症した患者を評価することにより、カテーテル関連血栓症の患者が特徴的な特徴を有するかどうかに取り組んだ。”9725″
材料-方法
本研究では、2013年から2016年にKayseri Teaching Hospitalで単一の外科医によって鎖骨下静脈ポートカテーテルの移植を受けた全114人のデータを分析しました。 本研究はKayseri Training and Research Hospital倫理委員会の承認を得た。
Port catheter implantation
化学療法を受けるよう勧められた患者は、当院に紹介された。 ポートカテーテル留置はすべて手術室にて局所麻酔で行い、標準的なモニタリングを行った。 抗生物質の予防投与は行わなかった。 全例に8.5Frのシングルルーメンポートカテーテルを使用した。 カテーテル挿入部位はほとんどの症例で右鎖骨下静脈が選択された。 しかし、乳房切除や放射線痕のために右鎖骨下静脈が不適格な場合は、左鎖骨下静脈を使用した。 10mlの注射器と18Gの注射針で鎖骨下静脈を穿刺した。 静脈穿刺後、ガイドワイヤーを上大静脈まで進 行させた。 その後、針を引き戻し、ガイドワイヤーを通してピールアウェイを鎖骨下へ挿入した。 ピールアウェイが設置されたら、ガイドワイヤーを引き戻し、ピールアウェイ内の上大静脈までカテーテルを進めた。
ポートの設置は、3cmの皮膚切開で正中線の大胸筋上に皮下ポケットを作った。 カテーテルを接続するために、トロカールを鎖骨の皮膚切開から挿入し、大胸筋上に作ったポケットまで前進させた。 その後、カテーテルの遠位端をポートに接続した。 ポート針を用いて血液吸引を行った。 確認後、ポートカテーテルは生理食塩水で洗浄され、リザーバーは希釈ヘパリン（標準ヘパリン2500Uを100ccの生理食塩水で）で満たされた。 ポートは大胸筋の筋膜に固定され、組織は標準的な方法で閉鎖された。 すべての患者において、潜在的な合併症を評価するために、術後に胸部X線写真を撮影した。 患者とその近親者にはポートのケアについて説明し、薬剤注入のたびにヘパリン添加生理食塩水（ヘパリン500Uを10ccの生理食塩水で）でポートを洗浄するよう指導した。 皮膚縫合は7日目に除去した。 血栓症の診断
ポート血栓症の診断は、上肢の浮腫、頸部の腫脹・疼痛、ポートの機能不全を呈する患者に対して、ドップラー超音波検査または造影剤を用いた胸部コンピューター断層撮影により行われた。
統計分析
連続データは平均値と標準偏差、または中央値とパーセンタイルで表示した。 スチューデントのt検定は、グループ間の連続変数の比較に使用された。 Mann-Whitney U testは、偏った分布を持つ数値変数の中央値を比較するために使用された。 カテゴリー変数の比較には、カイ二乗検定を用いた。 Pearson相関分析は、患者群と対照群との関係を評価するために使用された。 p値＜9725＞＜293＞結果＜6525＞＜1827＞本研究では，化学療法薬の注入のために，一人の心臓血管外科医によって鎖骨下静脈に皮下ポートカテーテル留置を受けた患者114人のデータを使用した。 年齢の中央値は56歳（範囲：21～82歳）であった。 ポートは右鎖骨下静脈（96.5％），左鎖骨下静脈（3.5％）に留置された。 表1に鎖骨下ポート留置を行った患者の基礎疾患の分布を示す。
血清腫は1例のみ検出された。 リンパ浮腫は1例(0.8%)であった。 気胸は3例であった。 気胸の症例はすべて鎖骨下静脈を右側に留置していた。 これらの症例はいずれも血栓症を伴わなかった。 ポート感染は1例（0.8％）であった。 9725>
Subclavian port catheterは全例に挿入された。 15例はいくつかの理由でポートを抜去した。 表2はポート抜去の理由を示したものである。 ポートの再挿入は2.6%で、リザーバーとルーメンの血栓症（2例）、頸静脈の前進（1例）が原因であった
Port thrombosis
Port thrombosisは7例であった。 血栓症発生までの期間の中央値は54日（範囲：28～394日）であった。 ポート血栓症7例中，大腸癌3例，乳癌2例，膵臓癌1例，胃癌1例であった。 表3はポート血栓症の有無を比較したものである。 表4は、ポート血栓症と基礎疾患との関係である。
Thromboembolism
Thromboembolic eventsは114例中11例、ポート血栓症は7例で観察される。 合わせて18名に血栓塞栓事象またはポート血栓症が認められ、残りの96名にはそのような合併症は認められなかった。 これらのグループを比較すると、年齢分布はグループ間でほぼ同じであった（p=0.455）。 男女比は血栓・塞栓症群で61.1％/38.9％、血栓・塞栓症なし群で44.8％/55.2％であり、男女比はほぼ同じであった。 両群間に性別の有意差はなかった（p=0.203）。 表5に群間比較を示す。 表6に血栓塞栓症と基礎疾患との関係を示す。
考察
20年以上、ポートカテーテルはその多くの利点/長所から、腫瘍患者に使用されてきた。 しかし、ポートカテーテルは血栓症や末梢塞栓症などの好ましくない状態と関連する可能性がある。 本研究では、血栓塞栓症の合併症がある患者とない患者を比較し、研究グループの合併症について検討した
Despect despite advantage, may occur several complications during implanting or use of subclavian port catheters. 本研究で観察された有害事象は、概ね文献と一致している。 本研究の重要な点は，114人の患者に対して1人の外科医がポートカテーテルの挿入を行ったことである。 気胸：文献上、気胸の発生率は0.1-3.2％と報告されているが、Samancら, 2004. 我々のシリーズでは、気胸は2.6%(n=3)の患者に発生した。 我々のシリーズでは、ポートカテーテル感染は1例のみであった。 文献によると，ポートカテーテル感染率は0.8%から7.5%と幅がある。 手技の前後に抗生物質を使用することの利点を支持するデータは不十分である
リンパ浮腫。 リンパ浮腫は、両側乳房切除術およびリンパ節郭清を受けた患者1名（女性0.8%）に発現した。 リンパ浮腫の発生率は文献上3.6%と報告されており、我々のシリーズのリンパ浮腫発生率はより良好と考えられる。 ポートカテーテル114本中15本で抜去が必要であった。 抜去の主な原因はポートカテーテルの血栓症であり、次いで患者の希望であった。 表2は抜去の理由である。 全患者の2.6%にポートの再手術が必要であった。 再手術の理由は、リザーバーとルーメンの血栓症が2例、カテーテルが頸静脈に進んだのが1例である。 ポート挿入の合併症として、約1％の症例で皮膚感染が報告されている。 文献と一致して，我々のシリーズでは皮膚感染は1例（0.88％）しか観察されなかったAziretら，2015Cilら，2006；この患者は乳癌の化学療法を受けており，BMIは31.2kg/m2であった＜9725＞＜1827＞血栓症。 血栓症は、初期に発症することもあるが、161日程度まで遅れることもある。 シリコーン製カテーテルは表面が比較的滑らかで、血栓形成が少ない。 ポリウレタンやテフロン製のカテーテルは血栓形成性が高いことが知られている Morrisら, 1992. 我々のシリーズでは、ポートカテーテル血栓症になるまでの期間の中央値は54日（28～394日の範囲）であった。 時間の中央値はポートカテーテル血栓症患者7人のデータを用いて算出し、ポート関連の静脈血栓症症例は含まなかった。
Body mass index（BMI）またはbody surface area（BSA）。 BMIとBSAを評価した場合、血栓塞栓症に群間有意差は認められなかった。 しかし、BMI31.2kg/m2の女性患者で皮膚感染が認められた。
化学療法 血栓塞栓症と化学療法投与との間に顕著な関係は認められなかったが、血栓塞栓症群ではその関係が強い傾向にあった（表6）。 有意差はなかったが，喫煙者では血栓塞栓症の発生が多い傾向がみられた。 より大きなサンプルサイズで統計的な有意性を明らかにすることができるかもしれない。 併存する疾患（高血圧，糖尿病，虚血性心疾患など）についても検討した。 血栓塞栓症群では虚血性心疾患患者が1名のみであったため，虚血性心疾患との顕著な関係は認められなかった。
糖尿病を評価したところ，血栓塞栓症群では糖尿病率が高いことが確認された。 この所見は，より大きなサンプルサイズを持つ多施設共同研究において，有意な関係が観察される可能性を示唆している。 本研究では，高血圧に群間有意差が認められた。
血栓塞栓症-高血圧。 本研究では，患者の高血圧は，血栓症患者の特徴に（そうでない患者と比較して）有意に関連するいくつかの要素を有していた。 この差はカテーテル血栓症とカテーテル関連血栓症の両方で有意であった。
高血圧時には血小板と内皮が活性化し，血栓症の素因になると考えられている。 高血圧による血管の障害は、高血圧の圧力上昇から生じる出血よりも、血栓性合併症によって発症する Lip, 2000.
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) において、Spencerらは臓器末端障害を有する患者にvon Willebrand因子増加があることを示した；しかしながら、von Willebrand因子レベルの増加と血小板数あるいはp-セレクチン（溶解性接着分子）との相関は証明できなかった Spencer et al.が、高血圧による血管の障害は出血というより血栓症によるものである。 2002.9725＞＜1827＞血管の較差や直径が血栓症の重要な危険因子であることが知られている Ogata et al.、2013. 最近のメタ解析では、高血圧は整形外科手術後の深部静脈血栓症の危険因子である可能性が示唆された Huang et al., 2016.
高血圧は、糖尿病、血清コレステロール値の上昇、喫煙と同様に急性肺塞栓症に関連する危険因子である Ageno et al., 2008.。 高血圧が動脈硬化を引き起こし血栓症の素因となることは既に知られている Chang-jun, 2013.
がん種の多様性、患者のステージの標準化、各患者の併存疾患の鑑別は研究の限界の側面と考えることができます。
結論
本研究では、鎖骨下静脈に留置したポートカテーテルに関連する有害事象、特に血栓塞栓事象について検討した。 これらの事象はポートカテーテルの抜去を正当化する主な原因である。 この研究では、高血圧が血栓塞栓症と有意な関連を示した一方で、血栓塞栓症については喫煙や糖尿病などの要因を考慮する必要があることが観察された。 また、ポートカテーテルは、標準化のために一人の外科医が留置したものを調査することが望ましいが、より大きなサンプルサイズを持つ多施設共同研究によって、より明確な結論を導き出すことができるだろう。 Chemotherapy relation
INR: International normalized ratio
PT: プロトロンビン時間
WBC: 白血球数
Author Contribution
Ruchan ANBAR博士：患者にポートカテーテルを設置した外科医とテキスト執筆。 Dr.Deniz AVCI：文献調査、文章作成、統計。 Dr.Ali CETINKAYA：文献調査、テキスト執筆、統計。 最終原稿は全著者が承認した。
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