- Introductie: Brachiale Plexus Letsels kunnen verwoestend zijn
- Overzicht: De zenuwen van de brachiale plexus
- Diagnostiek van brachiale plexusletsels: Lichamelijk Onderzoek en Elektrodiagnostisch Onderzoek
- Niet-chirurgische Behandeling
- chirurgische Behandeling
- Patient FAQ
Inleiding: Brachiale plexusletsels kunnen verwoestend zijn
Letsels aan de plexus brachialis (de zenuwen die signalen naar de schouder, arm en hand geleiden) kunnen verwoestende gevolgen hebben, waaronder functieverlies en chronische pijn. Gelukkig kunnen nieuwe ontwikkelingen op het gebied van zenuwchirurgie een duidelijke verbetering van de beweging en functie van de schouder, elleboog en hand opleveren, terwijl tegelijkertijd de pijn afneemt.
Overzicht: De zenuwen van de plexus brachialis
De zenuwen die samen de plexus brachialis vormen, ontspringen aan het ruggenmerg en komen overeen met vier halswervels (nekwervels) en één borstwervel (bovenrugwervel).
Figuur 1: De zenuwen van de plexus brachialis in relatie tot de wervelkolom, de ribbenkast, de schouder en de arm
De zenuwen splitsen zich en komen herhaaldelijk samen voordat zij uitmonden in verschillende perifere zenuwen die zich vertakken om de spieren van de schouder, de elleboog, de onderarm en de hand te verzorgen. Naast het “communiceren” met de spieren die de arm optillen, neerlaten, strekken en buigen, dient het zenuwcomplex als de weg om zintuiglijke waarneming door te geven aan de hersenen.
Bij volwassenen zijn plexus brachialis letsels bijna altijd het gevolg van een letsel met een grote impact, zoals een ongeval met een motorfiets, skiën of snowboarden. In sommige gevallen kan een tumor of bestraling echter de onderliggende oorzaak zijn. Plexus brachialis letsels bij kinderen ontstaan meestal bij de geboorte.
Diagnose
Naast het verrichten van lichamelijk onderzoek beoordelen orthopeden plexus brachialis letsels met behulp van MRI’s, CT-scans en elektro-diagnostische tests.
Figuren 2 & 3: CT myelogram toont een normale plexus brachialis (links) en een beschadigde plexus brachialis (rechts)
Volgens HSS-fysiater Joseph H. Feinberg, MD, beoordelen elektrodiagnostische tests (vaak bekend als EMG-tests) de zenuwfunctie en worden ze vaak gebruikt bij de evaluatie van plexus brachialis-letsels.
“De test wordt voornamelijk gebruikt om de mate van zenuwletsel te beoordelen en de locatie van het letsel te bepalen, en de resulterende informatie wordt gebruikt om de waarschijnlijkheid en mate van herstel te helpen begrijpen,” legt hij uit. “Een beslissing om een operatie uit te voeren en het type operatie dat nodig is, zal vaak afhangen van deze informatie.” Hij voegt eraan toe dat de EMG-test ook kan worden gebruikt om het herstel te volgen.
De test houdt in dat de zenuwen worden gestimuleerd met kleine elektrische schokken en dat kleine acupunctuurachtige naalden in bepaalde spieren worden ingebracht. De test kan 30 tot 60 minuten duren, afhankelijk van de complexiteit van het letsel en de hoeveelheid informatie die de arts nodig heeft.
Op basis van de bevindingen van de chirurg kunnen volwassen patiënten worden gediagnosticeerd met een van de volgende aandoeningen:
- Neurapraxie: een verrekte zenuw
- Neuroma: Een aandoening waarbij littekenweefsel rond een verstoorde zenuw is gegroeid
- Ruptuur: een of meer zenuwen zijn gescheurd, maar niet ter hoogte van het ruggenmerg
- Avulsie: de wortels van de zenuwen zijn weggerukt van het ruggenmerg. Meervoudige wortelavulsie is de meest voorkomende diagnose bij hoog-energetisch traumatisch plexus brachialis letsel, zoals optreedt bij een ongeval met een motorfiets of terreinwagen.
Symptomen zijn gevoelloosheid, een onvermogen om de spieren in de schouder, arm en hand te gebruiken, en een knellende of brandende pijn. Patiënten met een ernstig avulsieletsel kunnen ook een hangend ooglid hebben, een verschijnsel dat bekend staat als het syndroom van Horner.
Niet-chirurgische behandeling
Patiënten met een rekbare neurapraxie kunnen in staat zijn om gezond zenuwweefsel te regenereren. Het herstel is echter onvoorspelbaar. In dergelijke gevallen voert de orthopedisch chirurg gedurende de eerste drie tot zes maanden na het letsel frequente en grondige onderzoeken uit en voert hij zo nodig aanvullend beeldvormend en elektro-diagnostisch onderzoek uit. Als er geen herstel optreedt, wordt de patiënt beoordeeld op inwendige schade aan de zenuw en kan een operatie noodzakelijk zijn.
Chirurgische behandeling
Hoewel in het verleden zenuwreparaties en zenuwtransplantaties zijn gebruikt om verstoorde zenuwen in de plexus brachialis te reconstrueren, hebben deze operaties wisselend succes gehad en waren zij vaak onvoldoende om de functie te herstellen bij patiënten met ernstig letsel.
In de afgelopen tien jaar hebben orthopedische chirurgen bij HSS zenuwtransfers gebruikt – naast zenuwtransplantaten en zenuwherstel – om de functie in deze complexe gevallen te herstellen. Hoewel het concept van zenuwtransfer niet nieuw is – het werd gepionierd in de vroege jaren 1900 – hebben nieuwe technieken van zenuwtransfer het tempo en de omvang van het herstel van de schouder- en elleboogfunctie versneld.
“Het gebruik van chirurgische zenuwtransfers heeft onze benadering van deze patiënten radicaal veranderd,” legt Scott W. Wolfe, MD, hoofd van de Hand en Bovenste Extremiteit Dienst bij HSS uit. “Met de operatiemicroscoop kunnen we een deel van een intacte zenuw van een functionerende spier overbrengen en opnieuw hechten aan het onbeschadigde deel van een zenuw van een andere.”
Voorheen oogstte de chirurg gezond zenuwweefsel van een onbeschadigde plaats in de arm of het been. Soms werden zenuwen van tussen de ribben geoogst en naar de arm overgebracht. Meer recentelijk hebben Dr. Wolfe en zijn collega’s specifieke plaatsen voor zenuwtransplantatie binnen het verwonde gebied geïdentificeerd die nog betere resultaten bieden dan die welke eerder werden bereikt met zenuwtransplantaties of transplantaties van de borstwand. De timing van de operatie is essentieel. “Idealiter herstellen we de zenuwen binnen drie tot zes maanden na het letsel,” zegt Dr. Wolfe. “Chirurgie kan nog steeds later worden gedaan met enige verbetering in functie, hoewel na 12 maanden en langer, onze resultaten veel minder voorspelbaar zijn, omdat de spieren minder in staat zijn om te herleven.”
Figuur 4: Een patiënt vóór brachiale plexus chirurgisch herstel, met markeringen die de plaats van de operatie aangeven
Figuren 5, 6, 7: De patiënt na een plexus brachialis chirurgische reparatie, waarbij zijn herstel van functie te zien is
Sommige patiënten die zich jaren na hun eerste trauma met een chronisch letsel willen laten behandelen, kunnen ook baat hebben bij een operatie waarbij werkende spieren met hun bloed- en zenuwtoevoer worden overgebracht vanuit ver verwijderde delen van het lichaam. Lees meer over de ervaring van een patiënt met het herstel van een plexus brachialis letsel op HSS.
Resultaten van zenuwtransferoperaties kunnen dramatisch zijn, vooral met betrekking tot de functie van de schouder en de elleboog, volgens Dr. Wolfe. “Wat verbazingwekkend is, is de mate van redundantie binnen het perifere zenuwstelsel die ons in staat stelt een deel van een functionerende zenuw los te maken zonder een verlies van kracht of gevoel te veroorzaken, maar vervolgens dezelfde zenuw elders opnieuw te hechten en verloren spierfunctie in een kwestie van maanden te herwinnen,” legt hij uit.
Gewone voorbeelden zijn het gebruik van een enkele vezelbundel van de nervus ulnaris om de bicepsspier van de arm nieuw leven in te blazen, of een deel van de zenuw naar de tricepsspier om de kracht van een geatrofieerde deltaspier in de schouder te herstellen. Hoewel er enige vooruitgang in de onderarm en de hand in het verschiet ligt, is het belangrijk dat patiënten zich realiseren dat het gevoel en de functie onder de elleboog, indien gewond, beperkt kunnen blijven. Bovendien moeten patiënten begrijpen dat de eerste tekenen van spierherstel pas 6 tot 12 maanden na de operatie zichtbaar kunnen zijn; geleidelijke terugkeer van kracht en mobiliteit volgen daarna.
Veel gestelde vragen (FAQ)
V: Ik denk dat ik in aanmerking kom voor een zenuwtransferoperatie. Heb ik een verwijzing nodig van mijn reguliere arts?
A: Als bij u een traumatisch plexus brachialis letsel is vastgesteld, kunt u rechtstreeks contact opnemen met ons kantoor. Als u niet zeker weet of u mogelijk uw plexus heeft verwond, dient u contact op te nemen met uw huisarts of een neuroloog.
Q. Hoe word ik bij HSS geëvalueerd?
A. Een team van artsen, verpleegkundigen, onderzoekspersoneel en gespecialiseerde handtherapeuten evalueert elke patiënt en blijft met hem of haar werken gedurende het verloop van de behandeling. Gespecialiseerde tests kunnen nodig zijn, waaronder computergestuurde tomografie (CT), myelografie, magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) en neurodiagnostische tests. Ik geef er de voorkeur aan elke patiënt volledig te evalueren voordat geavanceerde beeldvorming of neurodiagnostische tests worden besteld, zodat een aangepaste aanpak in kaart kan worden gebracht, en onnodige of dubbele tests kunnen worden vermeden.
Q: Hoe lang duurt deze ingreep en wanneer kan ik mijn gewone activiteiten hervatten?
A: Een operatie voor een plexus brachialis letsel kan variëren van 3 tot 12 uur, afhankelijk van de complexiteit van het geval. Patiënten kunnen verwachten dat zij hun activiteiten gedurende ten minste vier weken na de operatie moeten beperken; therapie voor de bovenste extremiteit kan gedurende enkele maanden nodig zijn, aangezien de zenuwen en spieren zich herstellen.
Q. Hoe lang moet ik in het ziekenhuis blijven?
A. De meeste patiënten worden de dag na de operatie ontslagen. In sommige gevallen kan de ingreep echter poliklinisch worden uitgevoerd.
Vraag Waar haalt de orthopedisch chirurg de zenuw vandaan die wordt overgebracht?
A. De zenuw die wordt getransplanteerd, wordt meestal uit een niet-gekwetste spier gehaald in hetzelfde gebied als de niet-werkende spier. Het is belangrijk te begrijpen dat niet de hele zenuw wordt overgebracht; slechts een deel wordt verplaatst, zodat de functie en het gevoel in de niet-getroffen gebieden niet worden aangetast. Soms gebruiken we een zenuwtransplantaat uit het been als er meer zenuwweefsel nodig is. (Onlangs heeft Dr. Wolfe zijn succes met het gebruik van bio-resorbeerbare zenuwconduitsels gepresenteerd; kleine kamers die openingen tussen beschadigde zenuwen overbruggen en zenuwen in staat stellen om te groeien en beschadigde zenuwen te herstellen.)
Q. Hoe zien de chirurgische littekens eruit?
A. Het uiterlijk van de littekens kan variëren. De incisies kunnen enkele centimeters lang zijn en soms vrij groot, afhankelijk van de ernst van het letsel. Plastische chirurgische technieken worden gebruikt om de incisies te sluiten en zo de littekens te minimaliseren. Enkele voorbeelden van postoperatieve littekens worden getoond.
afbeeldingen 8, 9, 10: voorbeelden van postoperatieve littekens na plexus brachialis herstel
Q. Is er veel postoperatieve pijn?
A. Verrassend weinig pijn wordt geassocieerd met een operatie voor plexus brachialis letsels. Indien nodig hebben de pijnbestrijdingsspecialisten van HSS ruime ervaring in het helpen van patiënten zich comfortabel te voelen tijdens hun herstel.
Vraag. Hoe kan ik omgaan met de drukkende/brandende pijn in mijn arm? Zal de operatie dat wegnemen?
A. Bij de meeste patiënten is de pijn als gevolg van plexus brachialisletsel (in tegenstelling tot postoperatieve pijn) na één of twee jaar na de operatie verdwenen, hoewel het in sommige gevallen langer kan duren voordat de pijn onder controle is. Voor personen die na deze periode pijn blijven houden, kan de orthopedisch chirurg doorverwijzen naar een neurochirurg, die een aanvullende operatie aan het ruggenmerg kan aanbevelen die bekend staat als Dorsal Route Entry Zone lesioning (DREZ). Bij DREZ wordt littekenweefsel verwijderd en wordt een elektrode op het beschadigde deel van het ruggenmerg geplaatst om te voorkomen dat pijnboodschappen naar de hersenen worden verzonden.
Q. Als mijn operatie succesvol is, is er dan een kans dat het probleem terugkomt?
A. Nee, zolang u niet opnieuw letsel oploopt in het gebied.
Q. Wat voor soort fysiotherapie moet ik volgen?
A. Fysiotherapie voor de bovenste extremiteit is essentieel. Het programma begint meestal vóór een chirurgische ingreep en duurt nog vele maanden na de operatie. Vooral zwembadtherapie is belangrijk en biofeedback kan ook nuttig zijn.
Q. Wat voor risico’s zijn er verbonden aan dit type operatie?
A. Risico’s verbonden aan een operatie om een plexus brachialis letsel te herstellen zijn onder meer het uitblijven van verbetering, tintelingen of verminderde kracht in delen van de hand of onderarm (meestal tijdelijk), en stijfheid na de operatie. De operatie kan lang duren, en de resulterende druk op bepaalde delen van het lichaam kan tijdelijke pijn veroorzaken; er wordt veel moeite gedaan om deze gebieden tijdens de operatie op te vullen met speciale gelpads.
Q. Waarom werd mijn plexus brachialis letsel niet behandeld op het moment van mijn ongeval?
A. Wanneer het letsel onvolledig is, is het verstandig om af te wachten of een plexus brachialis letsel spontaan zal verbeteren. In vele gevallen treedt dit herstel op en is een operatie niet nodig. Vaak kan het zenuwletsel niet onmiddellijk volledig worden opgemerkt en kan het worden overschaduwd door levensbedreigende letsels van de schedel en de hersenen, de buik, of breuken en ontwrichtingen van de schouder en de arm. In ernstiger gevallen kan herstel van kritieke bloedvaten in de arm nodig zijn om het ledemaat te laten overleven, en zenuwherstel wordt gepland als een latere, electieve ingreep.
Q. Hoe lang moet ik wachten met de evaluatie van mijn zenuwletsel?
A. Letsels aan de plexus brachialis moeten zo snel mogelijk worden geëvalueerd. Uw arts kan u dan helpen beslissen of meer diagnostische procedures nodig zijn en met u de waarschijnlijkheid van spontaan herstel en het tijdstip van operatie, indien geïndiceerd, bespreken. Idealiter zou een operatie, indien nodig, binnen zes maanden na de datum van het letsel moeten worden uitgevoerd.
Voor meer informatie over de behandeling van plexus brachialis letsels bij HSS, kunt u terecht bij de Physician Referral Service of bel 1.877.606.1555.
Bijgewerkt: 6/22/2009
Samenvatting door Nancy Novick
Auteurs
Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Professor of Orthopedic Surgery, Hand Surgery and Nerve Repair, Weill Cornell Medical College