Gezien het feit dat podologen dagelijks nagelchirurgische procedures uitvoeren in de praktijk, bespreekt deze auteur pertinente en opkomende inzichten over partiële nagelavulsies en nagelbiopsietechnieken.
Of het nu gaat om een partiële nagelavulsie voor een ingegroeide teennagel of het uitvoeren van een scheerbiopsie van een gepigmenteerde laesie aan de nagelmatrix, nagelchirurgische procedures behoren tot de meer voorkomende procedures die we als podologen uitvoeren.
Voordat een teennagelprocedure wordt uitgevoerd, is het absoluut noodzakelijk om de patiënt te onderzoeken en toestemming te verkrijgen van de patiënt. Patiënten mogen geen nagellak of andere versieringen op de aangetaste voet hebben. Let bij ingegroeide teennagels op de mate van pijn en de aanwezigheid van infectie, erytheem, oedeem, granulatieweefsel en drainage.
Het is ook nuttig om te weten of er een onderliggende biomechanische oorzaak is voor de ingegroeide teennagel, zoals vaak het geval is bij de halluxnagel van een patiënt met een bunion misvorming. Een grondige anamnese over de eerdere behandeling van een ingegroeide nagel door de patiënt (door een arts of via “badkamerchirurgie”) en het resultaat van deze procedures moet deel uitmaken van het gesprek. Uiteraard zijn de medische voorgeschiedenis en de vasculaire status van de patiënt (met inbegrip van een relevante voorgeschiedenis van het fenomeen van Raynaud en pernio) van essentieel belang om te bepalen of de patiënt een nageloperatie kan ondergaan.
Voor verdachte tumoren, zowel goedaardig als kwaadaardig, kan een persoonlijke en familiale voorgeschiedenis van huidkanker nuttig zijn in het differentiële diagnostische proces van de chirurg. In deze gevallen moet men letten op eventuele vernietiging van de nagelplaat door de tumor, verkleuring van de nagelplaat en periunguaal weefsel, en het pijnniveau.
Gegroeide teennagels behandelen
Gegroeide teennagels kunnen aanzienlijke pijn en invaliditeit veroorzaken bij de patiënt.1 Ze kunnen zich presenteren als een pijnlijke onychocryptose of incurvatie van de laterale rand van de nagelplaat met of zonder lateraal nagelplooi oedeem of roodheid. Ingegroeide teennagels kunnen zich ook presenteren als een paronychia met pijn, focaal erytheem, zwelling, drainage, granulatieweefsel en mogelijk hypertrofie van het periunguale weefsel. Er zijn verschillende conservatieve methoden zoals de “slant back” procedure, spalken van de goot, tapen van de laterale nagelplooi en massage van de nagelplooi. Deze methoden vergen echter geduld en tijd van de patiënt.
Bij patiënten bij wie conservatieve therapie heeft gefaald of bij wie de presentatie te ernstig is voor een niet-chirurgische ingreep, is een gedeeltelijke nagelavulsie van de aangetaste zijde geïndiceerd. Het doel van deze procedure is om de breedte van de nagelplaat van de overtredende nagelrand te verkleinen om pijn en druk te verlichten. Dit kan zeker uitgebreid worden tot het verwijderen/vernielen van de nagelmatrix, hetzij chirurgisch of chemisch, om een langdurige vernauwing van de nagelplaat te veroorzaken.
Wat de literatuur onthult over fenol en partiële nagelavulsies
Hoewel er vele variaties bestaan op het uitvoeren van een partiële nagelavulsie (oorspronkelijk beschreven door Ross), laten we de aanvullende interventies bij deze procedure nader bekijken.2
Na een partiële nagel avulsie, kan men een chemische matrixectomie uitvoeren met fenol of natriumhydroxide. In 1945 beschreef Boll als eerste het gebruik van fenol na een partiële nagelavulsie.3 Fenol, een zwak organisch zuur, is zowel lipofiel als hydrofiel. Het is goed oplosbaar in organische oplosmiddelen zoals isopropylalcohol, wat uiteindelijk de beste behandeling is voor fenolbrandwonden. Veel artsen zullen de toepassing van fenol volgen met een spoeling met alcohol. Het irrigeren van het nieuwe “gefenoliseerde” gebied met alcohol, een zwak zuur, om het fenol te “neutraliseren” staat echter ter discussie in de literatuur.
Recente studies hebben aangetoond dat de hoeveelheid teruggewonnen fenol (d.w.z., verwijdering van fenol) wanneer men het gebied irrigeert met polyhexanide (PHMB) (Prontosan, B Braun Medical) of steriele zoutoplossing groter is dan irrigatie met alcohol.4,5 Uiteindelijk neutraliseren alcohol en de andere oplossingen die in deze studies zijn waargenomen, fenol niet. Ze dienen enkel om het te verdunnen en te helpen bij de verwijdering.5
Onderzoekers hebben nagelfenolisatie na een partiële nagelavulsie beschreven als de definitieve methode om de breedte van de nagelplaat te verminderen met minder recidief in vergelijking met een partiële nagelavulsie alleen.6 Bovendien is er geen significant verschil in recidief bij gebruik van fenol versus natriumhydroxide om een chemische matrixectomie uit te voeren na een partiële nagelavulsie.
De voorgestelde tijd en hoeveelheid fenol varieert van behandelaar tot behandelaar, afhankelijk van opleiding en ervaring. In twee studies werd nagegaan hoeveel tijd en hoeveel toepassingen nodig zijn om de matrixcellen effectief te vernietigen. Boberg en collega’s gebruikten nagelmonsters van patiënten met ingegroeide teennagels.3 De artsen brachten een 89% fenoloplossing gedurende 30 seconden, één minuut, 90 seconden en twee minuten aan op de nagelmatrix. Na 30 seconden was de basale laag intact, wat zou impliceren dat recidief waarschijnlijk is. De toepassing van 89% fenol gedurende één minuut toonde volledige vernietiging van de basale laag, terwijl de toepassingen van 90 seconden en twee minuten niet alleen ablatie van de basale laag vertoonden, maar ook necrose van de dermis.
Toen Becerro de Bengoa Vallejo en collega’s echter de toepassing van 88% fenol op verse halluxnagels van kadavers onderzochten, stelden zij vast dat een toepassing van één minuut de basale laag van het epitheel intact liet.7 Na bestudering van maximaal zes minuten toepassing, stelden de onderzoekers vast dat vier minuten toepassing de nagelmatrix volledig vernietigde.
De studie van Boberg ondersteunt het wijdverbreide podotherapeutische gebruik van de Phenol EZ Swab (Valeant Pharmaceuticals), die 89% fenol bevat en bedoeld is voor een eenmalige dosis, één minuut toepassing.3 Uiteindelijk zijn verdere studies nodig, niet alleen om de hoeveelheid blootstelling te bepalen die nodig is om de nagelmatrixcellen te vernietigen, maar ook de mate van terugkeer in de aanwezigheid of afwezigheid van infectie.
Phenolisatie van de nagelmatrix heeft als neveneffecten postoperatieve drainage en pijn. Twee studies onderzochten het gebruik van natriumhydroxide en de mogelijke bijwerkingen daarvan. Bostancı en collega’s beschreven drie patiënten die allodynie, nageldystrofie en hyperalgesie ontwikkelden na een 10% natriumhydroxide chemische matrixectomie.8 Er zijn echter weinig rapporten in de literatuur over postoperatieve complicaties bij het gebruik van natriumhydroxide, zodat men deze complicaties als zeldzaam kan beschouwen totdat een grotere studie of case serie het tegendeel aantoont.
Recentelijk vergeleken Grover en collega’s 88% fenol met 10% natriumhydroxide na een partiële nagelavulsie.9 Omdat fenol stollingsnecrose veroorzaakt tegenover de liquefactie necrose die zichtbaar is met de basis hoeveelheid natriumhydroxide, zou het bijwerkingenprofiel met natriumhydroxide in theorie van een mindere aard moeten zijn. De patiënten in deze studie hadden minder hersteltijd dan die in de Bostanci-studie.8 Grover en collega’s gebruikten echter een applicatietijd van natriumhydroxide van één minuut in vergelijking met een applicatietijd van drie minuten, wat de bijwerkingen zou kunnen verminderen. De auteurs merken op dat de kortere applicatietijd de bijwerkingen verminderde.
Hoe zit het na een gedeeltelijke nagelavulsie met een chirurgische matrixectomie?
Een gedeeltelijke nagelavulsie gevolgd door een chirurgische matrixectomie is zeker een optie, maar onderzoekers hebben een debulking van het periunguale zachte weefsel beschreven wanneer hypertrofie van de nagelplooien bijdraagt tot de laterale nagelpijn.6
Er zijn twee technieken: de Howard-Dubois procedure en de super U procedure.1 Men zou de Howard-Dubois procedure gebruiken voor milde tot matige gevallen, terwijl de super U procedure is aangewezen voor ernstige presentaties en meer weefselverwijdering met zich meebrengt. In beide gevallen worden incisies gemaakt in de distale, laterale en mediale aspecten van de nagel om de weke delen effectief te verwijderen.
Bij de Howard-Dubois procedure wordt een vis-mond incisie gemaakt parallel aan de distale nagel en mediaal en lateraal van het distale interfalangeale gewricht. Een tweede incisie creëert een wig die wordt verwijderd om overtollig zacht weefsel te verwijderen. Deze techniek kan ook de bulk voor een ingebedde distale teennagelrand verminderen, waardoor die nagel uiteindelijk verder naar voren kan komen.
Beide procedures vereisen passende postoperatieve zorg en enige downtime, vooral als men de super U procedure uitvoert.
Keys voor het uitvoeren van nagelplaatbiopsies
Laten we eerst een onderscheid maken tussen een nagelplaatbiopsie voor onychomycose en een nagelbiopsie om een tumor te diagnosticeren.
Een nagelplaat “biopsie” is een specimen dat men neemt van de nagelplaat en subunguaal debris voor een periodieke zuur-Schiff (PAS) kleuring of KOH/nagelcultuur. Deze techniek vereist geen verdoving (tenzij u probeert om proximale subunguale onychomycose te diagnosticeren) en vereist enkel een alcoholdoekje, een nagelknipper en een curette. Als u een monster opstuurt voor een KOH-schimmelkweek om te bepalen welke soort distale subunguale onychomycose veroorzaakt, veeg de nagel dan eerst af met een alcoholdoekje en verwijder vervolgens de distale tip van de nagelplaat. Gooi het monster van de distale nagelplaat dat je net hebt afgebraamd weg. Dat nagelmonster bevat droge, uitgedroogde hyfen die misschien niet groeien op kweekmedium.
In plaats daarvan, gebruik een kleine curette om het subunguale debris onder de nagelplaat zo proximaal mogelijk te verwijderen en stuur dat debris op voor kweek. Het subunguale debris zal een meer levensvatbaar specimen opleveren voor kweekgroei in het lab. Voor een PAS kleuring, stel ik voor de nagelplaat op te sturen met wat subunguaal afval.
Wanneer er verdachte gepigmenteerde strepen of laesies zijn op de nageleenheid
Wanneer het aankomt op een biopsie voor longitudinale gepigmenteerde strepen of longitudinale melanonychia, kunnen clinici een verscheidenheid aan methoden gebruiken. Longitudinale melanonychia kan uit een verscheidenheid van kwesties, met name het melanoom van de nageleenheid, melanocyte activering, natuurlijke variatie (gezien in de huid van patiënten van kleur), medicijnen en schimmelbesmettingen voortvloeien. Voor gepigmenteerde strepen in de buurt van de middellijn van de nagel die minder dan 3 mm breed zijn en hun oorsprong vinden in de distale matrix, raadt Jellinek aan om een punch biopsie van 3 mm uit te voeren.10 Men kan de punch biopsie uitvoeren door de nagelplaat of de nagelplaat avulseren en de punch biopsie uitvoeren in het nagelbed. Dit is ook de techniek om de nagelplaat te bemonsteren voor proximale subunguale onychomycose.
Voor gelijkaardige letsels die breder zijn dan 3 mm, kan men een matrix shave biopsie doen. Voor bredere banden die lateraal georiënteerd zijn en aanleiding geven tot verdenking van melanoom of plaveiselcelcarcinoom, kan een longitudinale excisie het meest adequate monster opleveren voor de pathologie.
Zoals Jellinek heeft besproken, omvat de scheerbiopsie van een gepigmenteerde laesie aan de nagelmatrix twee incisies aan de proximale nagelplooi om de nagelplooi terug te spiegelen en de proximale nagelplaat en matrix bloot te leggen.10 Maak met behulp van een Engelse aambeeldnagelsplijter een venster van de nagelplaat en spiegel het lateraal om de gepigmenteerde laesie eronder bloot te leggen. Met behulp van een 15 mes en met behoud van een 1 tot 2 mm peri-lesion marge, maak een scheerbeweging parallel aan het weefsel. Aangezien het preparaat kan omkrullen, kan men het op een stuk papier in formaline leggen voor weefselverwerking. Jellinek beveelt aan om het venster van de nagelplaat te verlengen om weefseloedeem te vergemakkelijken.10 Men kan dan dit venster van de nagel vervangen als een biologisch verband en het hechten aan ofwel de nagelplooi of de nagelplaat met daaropvolgende hechting van de proximale nagelplaat.
Wanneer u geconfronteerd wordt met een lateraal georiënteerde gepigmenteerde streep, kunt u een laterale nagelexcisie maken om de nagelplaat, het nagelbed en de matrix te bemonsteren. Maak met een mesje 15 een elliptische of kromlijnige incisie, die zich lateraal uitstrekt tot de nagelplaat, proximaal en distaal, waarbij niet alleen de nagel maar ook het omliggende weefsel wordt meegenomen. Op deze manier kan de totale nagel worden weggesneden tot op het niveau van het bot in dit gebied, naast de nagelmatrix. Het is absoluut noodzakelijk dat de arts vaststelt dat hij of zij de gehele nagelmatrix heeft verwijderd, om spicules en pijnlijke hergroei te voorkomen. Hecht de proximale nagelplooi aan de resterende laterale nagelplooi, hecht de laterale nagelplooi aan de resterende nagelplaat, en hecht de nagelplaat aan het hyponychium.
In Conclusie
Nagelchirurgie is voor podotherapeutische artsen een belangrijke kantoorprocedure voor zowel het verlichten van pijn door ingegroeide nagels als het diagnosticeren van nageleenheidstumoren. De mogelijkheid hebben om deze technieken in de praktijk uit te voeren, stelt de arts in staat om de patiënt een procedure met een plaatselijke verdoving en minimale downtime aan te bieden.
Dr. Vlahovic is universitair hoofddocent en J. Stanley en Pearl Landau Fellow aan de Temple University School of Podiatric Medicine. Ze schrijft een maandelijkse blog voor Podiatry Today. Lezers kunnen de blog van Dr. Vlahovic lezen op http://tinyurl.com/qbe6s4w .
- Di Chiacchio N, Di Chiacchio NG. De beste manier om een ingegroeide teennagel te behandelen. Dermatol Clin. 2015; 33(2):277-282.
- Ross WR. Behandeling van de ingegroeide teennagel en een nieuwe verdovingsmethode. Surg Clin North Am. 1969;49(6):1499-504.
- Boberg JS, Frederiksen MS, Harton FM. Wetenschappelijke analyse van fenolnagel chirurgie. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(10):575-9.
- Cordoba Diaz D, Becerro de Bengoa Vallejo R, Losa Iglesias ME, Cordoba Diaz M. Polihexanide solution is more efficient than alcohol to remove phenol in chemical matricectomy: an in vitro study. Dermatol Ther. 2014;27(6):369-72.
- Cordoba Diaz D, Losa Iglesias ME, Cordoba Diaz M, Becerro de Bengoa Vallejo R. Enhanced removal of phenol with saline solution over alcohol: an in vitro study. Dermatol Surg. 2012;38(8):1296-301.
- Eekhof JA, Van Wijk B, Knuistingh Neven A, et al. Interventies voor ingroeiende teennagels. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(4):CD001541
- Becerro de Bengoa Vallejo R, Cordoba Diaz D, Cordoba Diaz M, Losa Iglesias ME. Alcohol irrigatie na fenol chemische matricectomie: een in vivo studie. Eur J Dermatol. 2013;23(3):319-23.
- Bostancı S, Koçyiğit P, Güngör HK, Parlak N. Complicaties van natriumhydroxide chemische matrixectomie: nageldystrofie, allodynie, hyperalgesie. J Am Podiatr Med Assoc. 2014;104(6):649-51.
- Chander G, Ananta K, Bhattacharya SN, Sharma A. Gecontroleerde studie die de doeltreffendheid vergelijkt van 88% fenol versus 10% natriumhydroxide voor chemische matricectomie in de behandeling van ingegroeide teennagel. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2015; 81(5):472-477.
- Jellinek N. Nail matrix biopsy of longitudinal melanonychia: Diagnostic algorithm including the matrix shave biopsy. J Am Acad Dermatol. 2007;56(5):803-10.
Voor verdere lectuur, zie “When Should You Biopsy?” in het juni 2013 nummer van Podiatry Today of “Diagnosing And Treating Pigmented Nail Lesions” in het oktober 2014 nummer.
Voor een verbeterde leeservaring, bekijk Podiatry Today op uw iPad of Android tablet.