| Discussie |   |
|---|
De diagnose van acute appendicitis berust van oudsher op anamnese en lichamelijk onderzoek. Met recente rapporten over de nauwkeurigheid van CT-onderzoek voor de diagnose van appendicitis , is CT onderdeel geworden van de standaard zorg bij de behandeling van patiënten met verdenking op acute appendicitis. De CT-symptomen omvatten een appendiceale diameter van meer dan 6 mm, een appendicoliet, een appendiceale wanddikte van meer dan 3 mm, periappendiceale ontstekingsveranderingen (aangrenzende of periappendiceale vetstrengeling, vochtcollecties, flegmon of abcesvorming), extraluminale lucht, aangrenzende adenopathie, aangrenzende verdikking van de darmwand, en focale verdikking van de cecale wand. Hoewel een aanzienlijke hoeveelheid literatuur de uitstekende nauwkeurigheid van CT voor de diagnose van appendicitis documenteert, wordt die nauwkeurigheid voornamelijk veroorzaakt door de aanwezigheid van periappendiceale ontsteking.
Onze resultaten tonen aan dat de incidentie van een normale appendix met een maximale appendiceale diameter van meer dan 6 mm veel hoger is dan de incidentie van appendicitis die geen significante periappendiceale ontsteking vertoont. Bovendien was de incidentie van een normale appendix die voldoet aan twee belangrijke conventionele CT-criteria voor appendicitis (maximale appendiceale diameter van > 6 mm en maximale appendiceale wanddikte van > 3 mm) hoger dan de incidentie van appendicitis die geen significante periappendiceale ontsteking vertoont. De incidenties van appendiceale wandvergroting, appendicolith, aangrenzende adenopathie, of focale cecale wandverdikking in de appendicitis groep waren te laag voor klinisch gebruik voor differentiatie tussen een normale appendix met maximale diameter van meer dan 6 mm en appendicitis zonder periappendiceale ontsteking en waren niet significant hoger dan de incidenties van deze criteria in de gecompliceerde-normale-appendicitis groep.
Deze resultaten suggereren dat er geen betrouwbare conventionele specifieke CT-criteria bestaan voor de differentiatie tussen appendicitis en een normale appendix wanneer een appendix een diameter van meer dan 6 mm vertoont en geen significante periappendiceale ontsteking. Vandaar dat een ander specifiek CT-criterium nodig is om een dergelijke differentiatie uit te voeren.
De pathofysiologie van appendicitis is hoogstwaarschijnlijk het gevolg van een gesloten lumenobstructie gerelateerd aan een fecaliet of als gevolg van hyperplasie van submucosale lymfoïde follikels veroorzaakt door een virale of bacteriële infectie. Bij obstructie blijft het slijmvlies afscheiden, wat resulteert in een ophoping van mucoïdaal materiaal en een toenemende intraluminale druk. Bacteriën die zich in het lumen van de appendix bevinden, woekeren in aanwezigheid van stasis en obstructie. Voortdurende slijmproductie en proliferatie van bacteriën veroorzaken een verdere stijging van de intraluminale druk, resulterend in de ontwikkeling van acute appendicitis met oedeem, lymfatische obstructie, en necrotiserende ulceratie van het slijmvlies. Met andere woorden, intraluminale accumulatie van mucoïdaal materiaal (intraluminale vochtverzameling) wordt beschouwd als nauw verwant aan appendiceale obstructie die appendicitis kan veroorzaken.
Echter, geen rapporten hebben de diepte of breedte van de intraluminale appendiceale vloeistof geëvalueerd voor differentiatie tussen appendicitis en een normale appendix, behalve een gedeeltelijk relevant rapport dat stelde dat de graded-compressietechniek op sonografie nuttig zou kunnen zijn om appendicitis te onderscheiden van een normale appendix omdat de intraluminale obstructie die appendicitis veroorzaakt ook de intraluminale inhoud (inclusief de intraluminale appendiceale vloeistof) veroorzaakt om te blijven ondanks compressie .
In onze studie was de gemiddelde maximale diepte van het intraluminale appendiceale vocht in de appendicitis groep significant hoger dan in de andere twee groepen met een normale appendix. Wij menen dat dit resultaat redelijk kan worden verklaard door de voorgaande theorie; als appendiceale obstructie afwezig is, zou een normale appendix een lagere diepte van het intraluminale appendiceale vocht kunnen vertonen dan appendicitis (ongeacht of gecompliceerde laesies aanwezig zijn in of langs het ileocecale gebied). Bovendien, bij gebruik van een afkapwaarde van 2,6 mm voor de maximale diepte van het intraluminale appendiceale vocht om onderscheid te maken tussen appendicitis zonder periappendiceale ontsteking en een normale appendix met een maximale appendiceale diameter van meer dan 6 mm, waren de sensitiviteit en specificiteit meer dan 80%. Daarentegen hadden de conventionele CT-criteria een sensitiviteit of specificiteit van 50% of minder voor het onderscheiden van deze condities (Tabel 2).
Vanwege deze resultaten zijn wij van mening dat een maximale diepte van de intraluminale appendiceale vloeistof van meer dan 2,6 mm (Fig. 1) bruikbaarder is dan conventionele CT-criteria om appendicitis zonder periappendiceale ontsteking te onderscheiden van een normale appendix met een maximale diameter van meer dan 6 mm, ongeacht of gecompliceerde laesies aanwezig zijn in of langs het ileocecale gebied (Tabel 1, Fig. 1, 2 en 3). Daarom zou een maximale diepte van de intraluminale appendiceale vloeistof van meer dan 2,6 mm een nuttig, specifiek diagnostisch criterium voor acute appendicitis moeten worden, vooral wanneer periappendiceale ontstekingsveranderingen afwezig zijn (Fig. 1) of onduidelijk vanwege slecht periappendiceaal vet.
In de gecompliceerde-normale-appendixegroep voldeden zes gevallen aan het criterium van maximale diepte van de intraluminale appendiceale vloeistof van meer dan 2,6 mm. Drie van deze gevallen (gecompliceerd door enteritis in twee gevallen en cecale diverticulitis in één geval) werden ook geassocieerd met grote vochtverzameling in het cecum (> 20 mm diepte) (Fig. 4). In deze gevallen denken wij dat een grotere hydrostatische druk, gegenereerd door de grotere cecale vochtopvang, accumulatie van meer intraluminaal appendiceaal vocht zou kunnen veroorzaken. In één van deze gevallen (gecompliceerd door cecale kanker), werd de opening van de appendix geblokkeerd door de tumor. Vandaar dat de diepte van het intraluminale appendiceale vocht mogelijk niet nuttig is om appendicitis van een normale appendix te onderscheiden wanneer de blindedarm een grotere hoeveelheid intraluminaal vocht bevat of wanneer een gesloten blindedarmobstructie wordt veroorzaakt door een blindedarmtumor.
Een beperking van onze resultaten is dat de appendicitis groep veel gevallen bevatte die niet chirurgisch bewezen waren, hoewel deze gevallen een gecertificeerd klinisch beloop vertoonden. De aanwezigheid van enkele gevallen van normale appendix in de appendicitis groep zou dus de diagnostische sensitiviteit van zowel de conventionele CT criteria als ons nieuwe criterium gebaseerd op de maximale diepte van de intraluminale appendiceale vloeistof verminderen. Wij zijn echter van mening dat deze beperking het nut van het nieuwe criterium niet teniet doet, omdat de subgroep van de appendicitis groep bestaande uit de chirurgisch bewezen gevallen aan dit criterium voldeed met een hogere incidentie (93,8%) dan de appendicitis groep (86,8%), zoals blijkt uit tabel 1.
Een andere beperking van onze gegevens is dat onze evaluatie tussen de appendicitis groep en de twee groepen met een normale appendix werd uitgevoerd onder de voorwaarde dat twee belangrijke criteria (de aanwezigheid van periappendiceale ontsteking en een maximale appendiceale diameter van > 6 mm) inefficiënt waren. Daarom kunnen wij niet bepalen of een maximale diepte van de intraluminale appendiceale vloeistof van meer dan 2,6 mm nuttig is om een onderscheid te maken tussen appendicitis en een normale appendix in vergelijking met deze twee belangrijke criteria. Onze resultaten tonen echter aan dat de maximale diepte van de intraluminale appendiceale vloeistof van meer dan 2,6 mm bruikbaarder is dan de andere conventionele CT-criteria, waaronder het criterium van maximale appendiceale wanddikte van meer dan 3 mm.
De laatste beperking van onze studie is dat een optimaal CT-protocol voor de diagnose van appendicitis voornamelijk werd uitgevoerd in klinisch verdachte gevallen van appendicitis. Aldus werden alle gevallen in de appendicitis groep gescand met optimale enhancement en optimale fijne doorsneden voor evaluatie van de appendix, hetgeen verschilde van de andere twee groepen met een normale appendix, waarin veel gevallen niet werden gescand met optimale enhancement of optimale fijne doorsneden voor evaluatie van een appendix. Hoewel een dergelijke optimale beeldvorming voor de evaluatie van een appendix voordelig zou kunnen zijn om appendiceale wandversterking te detecteren in de appendicitis groep, was de incidentie van gevallen die voldeden aan dit CT-criterium in de appendicitis groep nog steeds laag en vertoonde geen significant verschil met de incidentie in de andere twee groepen met een normale appendix. Met andere CT-criteria zouden fouten in metingen en beoordeling van specifieke CT-bevindingen in de groepen met een normale appendix iets groter kunnen zijn dan in de appendicitis-groep. Wij beschouwen deze fouten echter als klein omdat alleen gevallen waarin de appendix over de gehele lengte duidelijk was omlijnd, werden ingedeeld bij de groepen met een normale appendix, en de groep met een gecompliceerde normale appendix gevallen bevat met fijne appendiceale doorsneden van 3,5 of 2,5 mm dik in het hoge percentage van 86,7% (26/30). Bovendien zouden dergelijke fouten in de groepen met een normale appendix in het algemeen de verschillen tussen deze patiënten en die in de appendicitis-groep vertroebelen. Daarom worden de verschillen in gemiddelde maximale diepte van de intraluminale appendiceale vloeistof tussen de appendicitis groep en de groepen met een normale appendix nog steeds als robuust beschouwd. Deze beperking kan echter volledig worden opgelost indien een 64-MDCT scanner zou worden gebruikt en routinematig fijne coupes zouden worden verkregen.
Concluderend, wanneer een appendix met een diameter van meer dan 6 mm geen periappendiceale ontsteking heeft, hebben conventionele CT-criteria een beperkte werkzaamheid in het differentiëren van appendicitis van een normale appendix. Het nieuwe CT-criterium gebaseerd op een maximale diepte van de intraluminale appendiceale vloeistof van meer dan 2,6 mm is echter nuttig bij deze differentiatie.