Oral Psoriasis: An Overlooked Enigma

Abstract

Hoewel cutane psoriasis veel voorkomt, is het bestaan van de manifestaties ervan in de mondholte in twijfel getrokken. De definitieve diagnose van orale psoriasis kan een uitdaging zijn door de variabiliteit in presentaties, de overlapping van klinische en histologische kenmerken met een aantal andere aandoeningen en het gebrek aan consensus. Wij bespreken orale psoriasis, waarbij we de variabele klinische verschijningsvorm opmerken, de differentiële diagnose afbakenen, en managementstrategieën bespreken.

© 2016 S. Karger AG, Basel

Inleiding

Orale betrokkenheid door psoriasis is ongebruikelijk. Kaposi schreef in 1895: Net als Hebra, heb ik nooit een ziekte analoog aan psoriasis op het slijmvlies van de mondholte gezien, hoewel ik bij sommige psoriatische patiënten grijze vlekken heb waargenomen die echter te wijten waren aan syfilis of overeenkwamen met leukoplakia buccalis non-syphilitica (Schwimmer)’ . Hoewel het bestaan van orale psoriasis omstreden is, komt betrokkenheid van de mond en andere slijmvliezen wel voor, zij het zelden, en vooral in associatie met specifieke subtypes van psoriasis zoals gegeneraliseerde pustuleuze of erythrodermische varianten. Het is nu algemeen aanvaard dat sommige patiënten met psoriasis orale laesies vertonen die synchroon lopen met hun huidziekte , en dat authentieke orale manifestaties vergelijkbare histopathologische kenmerken delen met hun cutane tegenhanger , en een klinisch beloop volgen dat parallel loopt met de cutane ziekte . Een relevante familiegeschiedenis en positieve HLA typering voor B13, B17, B37, Cw4, of Cw6 genen, vaak geassocieerd met psoriasis, worden ook beschouwd als sterk ondersteunend voor deze diagnose. Geïsoleerde meldingen van orale laesies met karakteristieke histologische veranderingen, in afwezigheid van psoriasis op de huid, kunnen manifestaties van psoriasis zijn bij patiënten in remissie van een eerdere huidziekte of patiënten met een positieve familieanamnese. Bij afwezigheid van de bovengenoemde diagnostische criteria, kunnen verdachte orale bevindingen worden beschouwd als psoriasiforme mucositis in plaats van orale psoriasis. Deze onzekerheid vloeit volgens ons voort uit het feit dat slechts weinig psoriasispatiënten hun mondholte zorgvuldig laten onderzoeken. Nog minder vaak worden biopten van de slijmvliezen genomen bij bekende gevallen van psoriasis. Hoewel voor zover wij weten het eerste histologisch bevestigde geval van orale psoriasis werd gerapporteerd door Oppenheim in 1903, werden de meeste vroege gevallen klinisch gediagnosticeerd en werd er geen biopsie gedaan voor histologische bevestiging. De slechte kwaliteit van de gegevens kan de nauwkeurigheid van de incidentiecijfers in de literatuur in twijfel trekken. De lage frequentie van gerapporteerde orale gevallen kan ook een weerspiegeling zijn van de versnelde snelheid van epitheliale turnover in cutane laesies, die die van normaal oraal epitheel benadert, zodat orale veranderingen klinisch subtiel zijn en moeilijk te herkennen. Dit gebrek aan herkenning wordt waarschijnlijk nog verergerd door de afwezigheid van geassocieerde symptomen of wijziging van de klinische en histologische kenmerken in het orale milieu. De orale mucosa verschilt morfologisch en immunohistologisch van het cutane epithelium . De schaarste van orale psoriasis kan een weerspiegeling zijn van variatie in de expressie van oppervlakte-karbohydraten tussen deze weefsels. Bijvoorbeeld, de glycoproteïne corneodesmosine, waarvan gedacht wordt dat het een rol speelt in de ontwikkeling van psoriasis, wordt gevonden in de cutane maar niet in de mucosale epithelia.

Periorale en orale manifestaties van psoriasis

Poriatische betrokkenheid van de vermiljoenrand en de periorale regio is zeldzaam en kan voorkomen met of zonder betrokkenheid van de mondholte. Het optreden van lip psoriasis onafhankelijk van, synchroon met, of voorafgaand aan het verschijnen van typische cutane laesies is eerder gedocumenteerd. De lip vermiljoen is gedeeltelijk keratinized. Bijgevolg gedraagt psoriasis van de lippen zich op dezelfde manier als cutane letsels. Het kan zich presenteren met diffuus erytheem, fissuren, zilverachtige schubben en afschilfering die beginnen bij de commissuren en zich verspreiden naar beide lippen. Soms is er ook sprake van bloedingen, sereus exsudaat, jeuk en ongemak dat wordt verergerd door kauwen en lipbewegingen. Lip psoriasis kan volgen op cheilitis of minimaal trauma bij patiënten met de genetische predispositie. Brenner et al. rapporteerden over de inductie van lip psoriasis door koebnerisatie bij een patiënt bij wie de psoriatische aandoening werd uitgelokt door een chronisch trauma van een vooruitstekend gebit in de bovenkaak. Ondanks de chroniciteit kunnen de overlappende tekenen en symptomen, evenals de atypische plaats van betrokkenheid, ertoe leiden dat lip psoriasis wordt verward met zonne-cheilosis, chronisch eczeem, actinische dermatitis, chronische candidiasis of leukoplakie en leiden tot een vertraagde diagnose.

Er is geen consensus over de authentieke orale manifestaties van psoriasis; er zijn echter een aantal morfologische patronen beschreven. Deze omvatten diffuus, intens mucosaal erytheem geassocieerd met acute psoriatische opflakkeringen, goed gedefinieerde, ringvormige, witte of grijsgele laesies, evenals gemengde, ulceratieve, vesiculaire, pustuleuze en geïndureerde entiteiten. Manifestaties van psoriasis kunnen de mondholte op verschillende plaatsen betreffen, waarbij het mondslijmvlies het vaakst wordt aangetast. Het gehemelte en de gingiva zijn ongebruikelijke plaatsen. Orale bevindingen zijn vaak voorbijgaand, migrerend, en fluctueren dagelijks in prominentie parallel aan exacerbatie of remissie van cutane laesies . Puntbloedingen die doen denken aan het cutane Auspitz-teken kunnen ook zichtbaar zijn in het aangetaste slijmvlies.

Een hogere prevalentie van benigne migrerende glossitis (BMG) en gefissureerde tong (FT) bij psoriatische patiënten in vergelijking met de algemene bevolking is ook genoemd in veel studies, wat sommige clinici ertoe aanzet deze orale bevindingen te beschouwen als ‘orale psoriasis’. Geografische tong, BMG of zwervende uitslag van de tong is een veel voorkomende ontstekingsaandoening van onbekende etiologie die het dorsum en de laterale randen van de tong treft. Het ontstaat door plaatselijke afschilfering van de filiforme papillen, wat resulteert in multifocale erythemateuze vlekken omgeven door witte, verhoogde serpentine randen die zich centrifugaal uitbreiden en in de loop van de tijd lijken te veranderen van vorm, grootte, locatie en kleur. Getroffen patiënten zijn zich vaak niet bewust, omdat de laesies meestal asymptomatisch zijn. Periodieke exacerbaties gekenmerkt door branderigheid, vooral bij blootstelling aan gekruid voedsel, zijn mogelijk. Een extraglossale tegenhanger van BMG die niet-gekeratiniseerde orale mucosale oppervlakken aantast wordt aangeduid als ectopische geografische tong, migrerende stomatitis en erythema circinata migrans.

De identieke histopathologische kenmerken tussen BMG, erythema circinata migrans en cutane pustuleuze psoriasis bieden ondersteuning voor de opvatting dat deze orale veranderingen orale psoriasis vertegenwoordigen. De immunohistochemische studies illustreren ook dat de samenstelling van het subepitheliale infiltraat in BMG lijkt op die van psoriatische huid laesies (d.w.z. predominantie van CD4-positieve cellen in het macrofaag en T-cel infiltraat) . Bovendien lijkt de oplossing van zowel BMG als cutane laesies met antipsoriatische middelen te wijzen op een gemeenschappelijke etiologie . Ondanks deze observaties is de erkenning van geografische tong als een echte orale expressie van psoriasis in twijfel getrokken, vooral wanneer het bestaan van geografische tong vele jaren voorafgaat aan cutane psoriasis.

FT, ook bekend als lingua plicata of scrotale tong, is een aandoening die wordt gekarakteriseerd door de aanwezigheid van anteroposterior georiënteerde groef(fen) met laterale extensies op de dorsale tong. Ulmansky et al. stelden dat BMG een voorbijgaande en FT een vertraagde, stabielere expressie van orale psoriasis vertegenwoordigt. De toegenomen incidentie van FT met het ouder worden, maakt de voorgestelde evolutie van FT uit BMG geloofwaardig. Echter, het veelvuldig en onafhankelijk voorkomen van psoriasis, FT en BMG in de populatie brengt sommigen ertoe om hun gelijktijdige aanwezigheid als toevallig te beschouwen. FT en BMG kunnen ook niet-pathognomonische orale veranderingen zijn die zich eerder ontwikkelen in de context van cutane psoriasis. Tegenstanders stellen dat FT, de meest gerapporteerde orale aandoening bij psoriatische patiënten, niet de karakteristieke histopathologie heeft en schrijven de waargenomen associatie tussen BMG, FT en gegeneraliseerde pustuleuze psoriasis toe aan het delen van gemeenschappelijke genen en een polygenetische wijze van overerving. Interessant is dat zowel psoriasis als BMG geassocieerd lijken te zijn met HLA-Cw6.

Differentiële diagnose

De klinische differentiële diagnose voor orale psoriasis is uitgebreid en omvat een aantal inflammatoire, ulceratieve, blaarvorming veroorzakende en infectieuze aandoeningen. Met name het klinische onderscheid tussen candidiasis, het syndroom van Reiter, inflammatoire aandoeningen zoals BMG, erythema circinata en orale psoriasis – gezamenlijk aangeduid als psoriasiforme aandoeningen – kan een uitdaging zijn. Bovendien kunnen slijmvliesafwijkingen veroorzaakt door slecht passende prothesen, bijten op de wang of chronisch roken lijken op orale psoriasis . In feite kunnen dergelijke bronnen van orale irritatie een initiatie van nieuwe laesies bevorderen door het Köbner fenomeen.

De klinische presentatie van orale candidiasis kan overlappen met die van orale psoriasis. Zo lijken focale of gegeneraliseerde psoriatische erythemateuze plekken van het mondslijmvlies klinisch op atrofische candidiasis of stomatitis in verband met kunstgebitten. Bovendien zijn hyperplastische rete richels en intra-epitheliale neutrofielen gedeelde histopathologische kenmerken voor zowel psoriasis als candidiasis. Manifestatie van orale psoriasis als diffuus erytheem met korrelige textuur beperkt tot de prothese-dragende mucosa is gerapporteerd. Indien nodig kan een negatieve PAS kleuring van een oppervlakkige uitstrijk of weefsel sectie van de aangetaste mucosa of geen reactie op topische en systemische antifungale middelen helpen een schimmel etiologie uit te sluiten.

Het syndroom van Reiter, de meest voorkomende vorm van inflammatoire polyartritis, is een genetische aandoening die tot uiting komt als reactie op gastro-intestinale of genito-urinaire infecties. Deze reactieve vorm van artritis wordt gekenmerkt door urethritis, conjunctivitis en artritis bij personen met een genetische predispositie (HLA-B27-positiviteit) . Overlapping van cutane, reumatologische, histologische en radiografische kenmerken maakt het moeilijk onderscheid te maken tussen psoriasis en reactieve artritis. In feite zijn veel deskundigen van mening dat het syndroom van Reiter het best kan worden geclassificeerd als een type psoriasis. De klassieke cutane laesies van het syndroom van Reiter, bekend als keratoderma blenorrhagicum, lijken klinisch op pustuleuze psoriasis, en wanneer ze de handpalmen en voetzolen aantasten, zijn ze in wezen hetzelfde als palmoplantaire pustuleuze psoriasis. De mucosale laesies van psoriasis en reactieve artritis zijn ook moeilijk te onderscheiden. Deze omvatten circinate balanitis en ulceratieve vulvitis, die de genitale mucosa aantasten, alsook erythemateuze plaques, palatale erosies, ulceraties, glossitis en geografische tong, die de slijmvliezen in de mondholte aantasten. Deze zijn vaak pijnloos en worden vaak over het hoofd gezien. Andere overeenkomsten tussen de twee aandoeningen zijn artritische manifestaties, negatieve serologie voor reumafactor en antinucleaire antilichamen en de mogelijkheid van een flare-up gerelateerd aan een voorafgaande infectie.

Histopathologische kenmerken van orale psoriasis

Hoewel een weefselbiopsie noodzakelijk is als onderdeel van het werkproces, is er geen consensus over de microscopische kenmerken van orale psoriasis. Bovendien is microscopisch onderzoek onvoldoende voor de differentiatie tussen psoriasiforme aandoeningen. Dit komt omdat hun histopathologische kenmerken, bekend als psoriasiforme mucositis (fig. 1), sterk lijken op die van cutane psoriasis, zij het minder floride. Niettemin zijn een weefselbiopsie voor histopathologisch en immuunonderzoek nuttig om vesiculobuleuze aandoeningen uit te sluiten. Kenmerkende histopathologische kenmerken van dermale psoriasis zijn epitheliale acanthosis, verlenging en knotten van rete richels, dilatatie van oppervlakkige capillairen, verdunning van suprapapillair epitheel en intra-epitheliaal ontstekingsinfiltraat met of zonder Munro’s abcessen. Deze laatste zijn clusters van neutrofielen in de bovenste lagen van het epitheel en zijn vaak afwezig in oudere laesies – een observatie die benadrukt dat leeftijd en activiteit van laesies hun microscopische verschijning kunnen beïnvloeden. 1

Het is opmerkelijk dat de histopathologische criteria die worden gebruikt voor de diagnose van cutane psoriasis niet altijd volledig toepasbaar zijn op de orale tegenhanger ervan. Bijvoorbeeld, Munro’s abcessen, hoewel noch essentieel noch specifiek voor de diagnose , kunnen moeilijk te onderscheiden zijn in de psoriatische laesies van beweeglijk mondslijmvlies waar het stratum corneum afwezig is, en zo mogelijk een diagnose belemmeren . Andere pustuleuze aandoeningen van mondslijmvlies zijn parulis gerelateerd aan een abces van odontogene oorsprong, subcorneale pustuleuze mucositis, pyostomatitis vegetans, en herpetiforme stomatitis . Neutrofiele infiltratie of microabscessen bij de laatste twee aandoeningen betreffen de onderste lagen van het epitheel of het aangrenzende bindweefsel. Bij subcorneale pustuleuze mucositis is er afscheiding van keratine van de spinous laag, wat helpt bij de differentiatie van psoriasiforme mucositis . Gezien de voorgaande discussie, berust de diagnose van orale psoriasis op klinisch-pathologische correlatie. Andere orale bevindingen die zijn beschreven in associatie met psoriasis zijn angulaire cheilitis, vergrote fungiforme papil, gingivitis en parodontitis. Yamada et al. rapporteerden focale veranderingen in de gingivale mucosa en afbraak van proximaal parodontaal weefsel geassocieerd met de opflakkeringen van de cutane ziekte, wat een mogelijke rol suggereert voor gingivale psoriasis in de pathogenese van de parodontale ziekte. In een recente studie had de meerderheid van de 60 psoriatische patiënten gingivitis in vergelijking met slechts 10 van de 45 gezonde proefpersonen onderzocht door een getrainde orale patholoog. Ook hadden 23 van de patiënten met psoriasis parodontitis vergeleken met 9 van de 45 gezonde proefpersonen. Bovendien was de speekselexpressie van pro-inflammatoire cytokines zoals TNF-α, TGF-β1, MCP-1 en IL-1β significant hoger bij de psoriatische patiënten in vergelijking met de controlegroep, en de ernst van de mondziekte correleerde goed met de expressie van TGF-β1, IL-1β en MCP-1 in speeksel . Deze observaties suggereren dat een gemeenschappelijk ontstekingsproces verantwoordelijk kan zijn voor zowel psoriasis als parodontitis. Daarom kan onderzoek van de mondholte bij psoriatische patiënten niet alleen artsen helpen om de werkelijke incidentie van orale betrokkenheid beter te beoordelen, maar ook om geassocieerde orale aandoeningen te identificeren en te behandelen. Beoordeling van specifieke ontstekings markers kan ook relevant zijn voor het evalueren van de mate van orale ziekte bij de getroffen patiënten. Zowel de secretie als de concentratie van IgA en lysozym in het speeksel, biomarkers die essentieel zijn voor de immuniteit van de slijmvliezen, zijn lager bij patiënten met psoriasis in vergelijking met controles. Deze bevinding kan patiënten met psoriasis niet alleen vatbaar maken voor microbiële infecties, maar ook een verhoogd risico inhouden op het uitbreken van de ziekte zelf. Men kan ook speculeren dat het beheersen van de biofilms die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan en voortduren van parodontale aandoeningen, op hun beurt de kans op het uitlokken van psoriasis kunnen helpen verminderen.

Behandeling

Het beheer van orale psoriasis is niet goed beschreven, voornamelijk omdat, in tegenstelling tot cutane psoriasis, de meeste gevallen van orale psoriasis asymptomatisch zijn, van voorbijgaande aard en geen specifieke interventies vereisen. Ook helpt controle van de cutane ziekte vaak bij het oplossen van symptomatische orale psoriasis, die kan optreden tijdens een opvlamming. Typische symptomen, indien aanwezig, zijn pijn in de mond, een branderig gevoel of veranderingen in de smaakperceptie. Patiënten kunnen ook hun bezorgdheid uiten over het kwaadaardige potentieel van laesies of het onesthetische uiterlijk van het aangetaste zichtbare slijmvlies.

Hoewel veel van de therapeutische modaliteiten voor cutane psoriasis niet geschikt zijn voor gebruik in de mondholte, zijn een verscheidenheid van benaderingen gedocumenteerd. Toediening van topische of intralesionale steroïden op basis van de ernst van de symptomen en de lokalisatie van de laesies zijn over het algemeen doeltreffend. Het is belangrijk op te merken dat orale psoriasis niet alleen kan lijken op orale candidiasis, maar dat deze laatste ook een concomitante superinfectie kan zijn die zowel de diagnose als de behandeling compliceert, vooral wanneer corticosteroïdtherapie wordt overwogen. Topische toepassing van 0,1% tretinoïne oplossing is effectief gebleken in het controleren van symptomatische BMG bij een groot aantal patiënten. Resolutie van BMG en psoriatische laesies beperkt tot de lip vermiljoen met topische toepassing van 0,1% tacrolimus zalf is ook gedocumenteerd . Abe et al. meldden een therapeutische respons op de toediening van een systemisch cyclosporine microemulsie preconcentraat van 3 mg/kg/dag voor de behandeling van ernstig symptomatische, refractaire BMG bij een 54-jarige vrouw.

Zowel steroïden als retinoïden helpen de excessieve epitheliale turnover te controleren die verantwoordelijk is voor de pathogenese van de ziekte. Gezien de aard van een subepitheliaal infiltraat in psoriatische laesies, is de werkzaamheid van tacrolimus waarschijnlijk een weerspiegeling van de lokale remming van T-cel activering en downregulering van cytokines die de epitheliale hemostase verstoren . De antipsoriatische werkzaamheid van cyclosporine kan ook zijn werkzaamheid verklaren in het controleren van T-cel-gemedieerde veranderingen van het orale mucosale epitheel. Ernstige orale manifestaties van psoriasis, vooral in combinatie met andere plaatsen van betrokkenheid, kunnen systemische interventie nodig. Gul et al. bereikten controle van psoriasis die de lippen, nagels en vulva aantastte met oraal methotrexaat.

Ondanks werkzaamheid kan een aantal medicijnen gebruikt om psoriasis te behandelen leiden tot bijwerkingen in de mondholte. Voorbeelden zijn xerostomie geassocieerd met retinoïden, gingivale vergroting met cyclosporine, en stomatitis geassocieerd met methotrexaat. Patiënten met psoriatische artritis of ernstige huidaandoeningen kunnen ook moeite hebben met het vasthouden van een tandenborstel of het uitvoeren van een adequate mondhygiëne. Daarom zijn regelmatige orale evaluaties noodzakelijk om orale aandoeningen en mogelijke bijwerkingen van antipsoriatica in de mondholte te voorkomen, op te sporen en te behandelen. Tabel 1 geeft een overzicht van diagnostische en management algoritmen voor orale psoriasis.

Conclusie

Ondanks de veel voorkomende prevalentie van psoriasis is onze kennis over de authentieke orale manifestaties ervan beperkt. Deze situatie is gedeeltelijk een weerspiegeling van de zeldzaamheid en de voorbijgaande aard van de orale veranderingen, verergerd door het ontbreken van klinische en histopathologische consensus voor de diagnose van orale psoriasis. Prospectieve interdisciplinaire studies zijn nodig om de relatie te verduidelijken tussen entiteiten waarvan vermoed wordt dat ze een tegenhanger zijn van cutane psoriasis in de mondholte. Tot die tijd moet de diagnostische aanpak gebaseerd zijn op een gedetailleerde anamnese met betrekking tot reeds bestaande en/of huidige cutane psoriasis, familiegeschiedenis van de ziekte, klinisch en histologisch bewijs, HLA typering indien geïndiceerd, en de uitsluiting van andere mogelijke oorzaken voor orale bevindingen. Dit is vooral relevant wanneer het recente begin van orale tekenen en symptomen een potentieel verband tussen de reeds lang bestaande of ver verwijderde cutane psoriasis en zijn orale tegenhanger zou kunnen maskeren. Bij patiënten met bekende psoriasis moet bij routineonderzoek van de huid ook de mondslijmvliezen worden onderzocht met de bedoeling subtiele veranderingen op te sporen die orale psoriasis kunnen vertegenwoordigen. Onderzoek van de huid op psoriatische veranderingen kan ook inzicht verschaffen in de etiologie van orale laesies die als psoriatisch worden verdacht of gediagnosticeerd. Hoewel psoriasis in de mond vaak asymptomatisch is, kan het orale ongemak en bezorgdheid bij de patiënt veroorzaken. Daarom moeten clinici bekend zijn met het spectrum van orale tekenen en symptomen, diagnostische workup, en management strategieën voor symptomatische orale psoriasis.

Disclosure Statement

De auteurs hebben geen belangenconflicten te melden.