In 1989 werd de 42-jarige Ted Bundy geëxecuteerd op de elektrische stoel na zijn veroordeling voor meervoudige moord met voorbedachten rade. Voor zijn dood bekende Bundy 30 mensen te hebben vermoord, onder wie veel jonge vrouwen. Het werkelijke aantal kan veel hoger zijn geweest. De gruwelijke details van zijn misdaden – waaronder aanranding, ontvoering, verkrachting en necrofilie – choqueerden het publiek, net als de koelbloedige manier waarop hij ze uitvoerde, schijnbaar verstoken van enige empathie of wroeging. Bundy gaf toe de gruwelijke misdaden nauwgezet te hebben gepland, zonder rekening te houden met het lijden van zijn slachtoffers (1). Hij wordt vaak gezien als de archetypische psychopaat.
De laatste jaren is er in de media steeds meer aandacht voor psychopathie, aangewakkerd door de voortdurende verhalen over personen met een hoog profiel in de financiële sector, in de entertainment en in de politiek. Hun verhalen worden eindeloos onderzocht in boeken, films, en publieke gesprekken als de samenleving worstelt om zin te geven aan het schijnbaar onverklaarbare. Uiteindelijk komen de discussies terug op dezelfde twee vragen: wat ging er om in hun hoofd, en waarom deden ze het?
Lang voordat de moderne psychiatrie, neurowetenschappen, of zelfs maar het concept van psychopathie bestond, waren wetenschappers geïnteresseerd in wat mensen ertoe brengt zich agressief te gedragen. Een eerste belangrijke ontdekking kwam voort uit een ongelukkig voorval. In 1848 sloeg een stopijzer door de linkerwang van Phineas Gage, waardoor grote delen van zijn mediale prefrontale cortex (PFC) werden vernietigd. Plotseling veranderde zijn persoonlijkheid van aangenaamheid en beschaafdheid in twistziek, onvoorspelbaar, leugenachtig en impulsief, en gemakkelijk uit te lokken agressie. Het ongeluk van Gage leverde enkele van de eerste aanwijzingen op over de cruciale rol van de frontale kwabben bij het reguleren van agressie en ander sociaal gedrag.
In de eeuw na het ongeluk van Gage wendden neurowetenschappers zich tot diermodellen om de onderliggende factoren van agressie verder te onderzoeken (2). In de jaren 1890, de Duitse fysioloog Friedrich Leopold Goltz ablated de cerebrale cortex (evenals delen van de neostriatum en dorsale diencephalon) van honden; wanneer opgeheven uit hun kooien, de voorheen passieve pups werden omgezet in wilde beesten, grommen, blaffen, en bijten. Latere experimenten onderzochten een soortgelijk fenomeen bij katten (ook wel “schijnwoede” genoemd) en ontdekten dat een intacte hypothalamus essentieel was om de fysiologische correlaten van agressief gedrag te produceren (3). Gelijkaardig lokalisatie werk ging verder in de daaropvolgende decennia, met verschillende studies die de hypothalamus, de middenhersenen periaqueductale grijs, en limbische structuren (met inbegrip van de amygdala) impliceerden.
Misschien het meest interessant, begonnen de experimenten te onthullen dat het misschien niet één enkele regio op zich was die agressief gedrag beïnvloedde, maar eerder de communicatie tussen regio’s. Zo toonde de Duitse neurowetenschapper Robert Hunsperger in een elegante serie experimenten aan dat de woede reactie die normaal wordt opgewekt door stimulatie van de mediale hypothalamus bij katten kon worden geblokkeerd door ablatie van een deel van de periaqueductale grijze hersenhelft (2). Het bewijsmateriaal convergeerde naar een verenigende hypothese: agressie is niet gelokaliseerd in een specifiek gebied, maar ontstaat in plaats daarvan uit een complexe interactie tussen structuren.
Gelijktijdig met deze dierexperimenten begon een jonge psychiater, Hervey M. Cleckley, een klinisch fenomeen te bestuderen met als kenmerk gewelddadig gedrag. Door zijn werk in een groot neuropsychiatrisch ziekenhuis raakte hij gefascineerd door patiënten die oppervlakkig gezien “normaal” leken, maar die zich heimelijk bezig hielden met criminele en destructieve daden. Hij blies de term “psychopaat” nieuw leven in, die oorspronkelijk aan het eind van de 19e eeuw werd gebruikt om personen met een geestesziekte en gevaarlijk gedrag aan te duiden, om deze patiënten te beschrijven. Op basis van diepgaande interviews stelde Cleckley een classificatieschema voor psychopathie op dat niet alleen agressie omvatte, maar ook eigenschappen als oppervlakkige charme, bovengemiddelde intelligentie, de afwezigheid van waanvoorstellingen of gegeneraliseerde angst, onoprechtheid, gebrek aan schaamte of berouw, een slecht beoordelingsvermogen en een onvermogen om van ervaringen te leren, en een gebrek aan inzicht in hun gedrag. Deze symptomen gaven uiteindelijk aanleiding tot de huidige DSM-criteria voor antisociale persoonlijkheidsstoornis. In zijn baanbrekende werk The Mask of Sanity (4), concludeerde Cleckley dat psychopaten een belangrijke bedreiging voor de samenleving vormden omdat ze zich goed konden verbergen, maar de meerderheid van de seriemoordenaars en oplichters vormden.
Geperkt door de rudimentaire hulpmiddelen die hij tot zijn beschikking had, kon Cleckley slechts gissen naar de onderliggende etiologie van psychopathisch gedrag. Hij speculeerde dat net als patiënten met semantische afasie, die het verband verliezen tussen woorden en hun betekenis, psychopaten analoog zouden kunnen lijden aan een “semantische dementie” – een ontkoppeling tussen gedrag en de sociale en affectieve betekenis ervan.
Dit kernidee – dat individuen met psychopathie kunnen verschillen in hun vermogen om affectieve en andere informatie te integreren in gedrag – is tot op de dag van vandaag een bron van inspiratie geweest voor onderzoek. Omdat een van de meest in het oog springende aspecten van psychopathie afstomping van affect is, heeft veel van het recente onderzoek zich op dit domein gericht. In de afgelopen tien jaar hebben beeldvormende studies consequent anatomische en functionele verschillen aangetoond, zowel binnen als tussen de ventromediale PFC (vmPFC) en de amygdala bij personen die gediagnosticeerd zijn met psychopathie (5). In het algemeen zijn deze bevindingen geïnterpreteerd als onderliggend aan sommige van de interpersoonlijke en affectieve aspecten van de stoornis (b.v. de ongevoelige persoonlijkheid en het gebrek aan wroeging). Van belang is dat dit werk zich grotendeels heeft gericht op het negatieve valentiesysteem.
Na dit werk heeft een groep onder leiding van Harvard-onderzoeker Joshua Buckholtz zich gericht op een verwante maar verschillende vraag: Kan ontregeling tussen de PFC en het limbisch systeem ook de dopaminerge structuren betrekken die impulscontrole en beloning subserveren? Om deze vraag te beantwoorden, ontwierpen zij een reeks gedragsexperimenten om te onderzoeken hoe individuen met psychopathie spijt verwerken. De experimenten gebruikten een counterfactual besluitvormingsparadigma waarin deelnemers moesten kiezen tussen twee “wielen”, elk met een verschillende kans op het winnen of verliezen van punten. De onderzoekers keken zowel naar hoe de proefpersonen reageerden op feedback over eerdere beslissingen als hoe deze feedback de toekomstige besluitvorming beïnvloedde. Ze ontdekten dat personen die hoger scoorden op een psychopathieschaal meer retrospectieve spijt hadden wanneer ze te horen kregen dat ze een verkeerde keuze hadden gemaakt, maar minder geneigd waren hun gedrag prospectief te veranderen op basis van de feedback (6). Deze resultaten ondersteunen het idee dat, gedragsmatig, psychopathie wordt geassocieerd met een disconnect tussen emotie en logische besluitvorming. Om de neurobiologische correlaten beter te begrijpen, gingen ze vervolgens naar de plaats waar psychopathie het meest voorkomt: gevangenissen.
In samenwerking met onderzoekers in Wisconsin en New Mexico, bracht het team een mobiele magnetische resonantie beeldvormingsscanner naar twee middelbeveiligde gevangenissen en scande 49 gevangenen terwijl ze een beloningsvertragingsoefening uitvoerden – een kleiner geldbedrag nu accepteren of wachten om een groter bedrag te ontvangen. Gedragsmatig, consistent met eerdere bevindingen, vonden ze dat individuen met hogere psychopathische karaktertrekken onmiddellijke beloningen overwaardeerden. Dienovereenkomstig vonden ze een verhoogde activering van de nucleus accumbens in deze groep (7). Maar misschien was het meest intrigerende aspect van de studie het waarom; toen ze keken naar geassocieerde hersengebieden, ontdekten ze dat de verbinding tussen de vmPFC en de nucleus accumbens merkbaar zwak was. Dus, net als bij eerdere bevindingen met betrekking tot de amygdala, leek de verhoogde activering van de nucleus accumbens een weerspiegeling te zijn van onvoldoende remming vanuit de vmPFC.
Bijna 80 jaar na The Mask of Sanity, lijken deze recente gegevens Cleckley’s vooruitziende hypothese te ondersteunen. De semantische dementie die hij beschreef – een disconnect tussen gedrag en emotie – kan het falen weerspiegelen van de vmPFC om meerdere limbische structuren te reguleren, met inbegrip van de amygdala, waardoor ontregeling van negatief affect, en het striatum, wat leidt tot impulsiviteit en afwijkende beloning verwerking. Samen bieden deze bevindingen een circuit-niveau model van psychopathie.
Wat zijn de praktische toepassingen van deze bevindingen? Een voor de hand liggende vraag is of dit model zou kunnen worden gebruikt om crimineel gedrag te voorspellen. Een groep van de Universiteit van New Mexico ontdekte onlangs dat onder gedetineerden die kort voor hun vrijlating functionele magnetische resonantie beeldvorming ondergingen, degenen onder het 50e percentiel van activering van de anterior cingulate cortex (zoals de vmPFC, betrokken bij gedragsplanning) een 2,6-voudige hogere kans hadden om opnieuw te worden gearresteerd (8). Hoewel we (gelukkig) nog ver verwijderd zijn van de dystopie die in de film Minority Report wordt geschetst, kan de vooruitgang in de neurowetenschappen ons vermogen verbeteren om diegenen te identificeren die het hoogste risico lopen om een strafbaar feit te plegen. De ethische implicaties van dergelijke tests zouden ingrijpend zijn, met inbegrip van het vinden van een evenwicht tussen openbare veiligheid en de noodzaak om discriminatie op basis van biologische kenmerken te vermijden (vooral wanneer het risico intrinsiek waarschijnlijk zou zijn). Belangrijker is dat deze onderzoeksresultaten, mits met de nodige voorzichtigheid uitgevoerd, de weg zouden kunnen wijzen naar een effectieve behandeling.
Hoewel deze gegevens licht werpen op de vraag wat er in de hoofden van deze psychopathische personen omging, geven ze weinig antwoord op de vraag waarom of op de existentiële terreur die deze verhalen teweegbrengen. Lopend onderzoek bouwt voort op deze bevindingen op circuitniveau en onderzoekt andere domeinen (bv. genetica, gen-omgeving interacties, en endocriene en autonome systemen) (10). Het ontwikkelen van behandelingen voor individuen met psychopathie kan de lange termijn kosten voor de samenleving beperken. Een effectievere strategie kan zijn om beleid te implementeren dat de risicofactoren kan aanpakken die kunnen leiden tot de ontwikkeling van psychopathie, zoals vroege negatieve ervaringen. In de tussentijd moeten beleidsmakers, om de openbare veiligheid te waarborgen en tegelijkertijd de rechten te respecteren van degenen die een hoog risico lopen op geweld, doorgaan met het bevorderen van een rechtvaardig en effectief systeem van checks and balances, zodat we effectief kunnen reageren op gevaarlijk gedrag en het kunnen beheersen.