Radiofrequency Ablation Versus Antiarrhythmic Medication for Treatment of Ventricular Premature Beats From the Right Ventricular Outflow Tract

Primair eindpunt

Van de 5 patiënten die voor follow-up verloren gingen, bevond zich 1 in de RFCA-groep en 4 in de AAD’s-groep. Het primaire eindpunt werd bereikt bij 32 patiënten die waren toegewezen aan RFCA en bij 146 patiënten die waren toegewezen aan AADs-behandeling. Zoals blijkt uit figuur 2, toonde de Kaplan-Meier overlevingsanalyse een significante vermindering van het VPB-recidief in de RFCA-groep in vergelijking met de AADs-therapie (P<0,001, log-rank test). Het 1-jaars recidiefpercentage berekend met de KM schatting is 19,4% (95% betrouwbaarheidsintervallen , 13,9-26,5) in de RFCA-groep en 88,6% (95% CI, 82,5-92,8) in de AADs, respectievelijk. Vergeleken met de AADs groep, is de relatieve risicoreductie van VPB recidief 78,1% in de RFCA groep. Cox proportionele hazards model analyse toonde aan dat katheterablatie geassocieerd was met verminderde VPB recidief, zowel in modellen met (hazards ratio , 0,088; 95% CI ; P<0.001) en zonder (HR, 0,094; 95% CI ; P<0,001) correctie voor leeftijd, geslacht, VPB-last, duur van VPB-symptomen, BMI, LVEF, systolische bloeddruk, en LAD.

Secundaire eindpunten

De secundaire eindpunten, waaronder de last van VPB’s en LVEF bij elk follow-upbezoek voor beide groepen, zijn samengevat in tabel 2. In een Poisson GEE regressiemodel was de RFCA-groep geassocieerd met een grotere afname van de last van VPB’s (incidentieratio 0,105; 95% CI ; P<0,001) gedurende de follow-up periode (Tabel 2; Figuur 3). De resultaten van het lineaire GEE-model suggereerden dat de LVEF de neiging had toe te nemen na de behandeling in beide groepen (coëfficiënt, 0,584; 95% CI ; P<0,001), en dit effect was niet geassocieerd met de groepstoewijzing (coëfficiënt, 0,880; 95% CI ; P=0,138). In een lineair GEE-model was de VPB-belasting negatief geassocieerd met LVEF (coëfficiënt, -0,192; 95% CI ; P<0,001).

Effect van VPB-morfologie op het primaire eindpunt in de Ablation-groep

Alle patiënten voldeden aan de ECG-inclusiecriteria en ontbraken aan de exclusiecriteria zoals gespecificeerd in het gedeelte Methoden. Er waren 58 patiënten met QS-morfologie, 56 met rsr′/rsR′, en 51 patiënten met qR/R/Rs in afleiding I. De gemiddelde proceduretijd was 82±35 minuten, en de gemiddelde fluoroscopietijd was 13,5±9,8 minuten. De anatomische verdeling van succesvolle ablatiedoelen voor de 3 verschillende QRS morfologieën in afleiding I is samengevat in Tabel I in het Data Supplement. De gemiddelde activeringstijd van het doelwit ten opzichte van het begin van het QRS aan de oppervlakte was meer presystolisch in de QS-subgroep vergeleken met die in de rsr′/rsR′- en qR/R/Rs-subgroepen (44±5 ms versus 36±5 ms versus 34±4 ms; P<0,001). Het primaire eindpunt werd bereikt bij 3 patiënten (5,2%) die werden toegewezen aan de QS-subgroep, 14 (24,1%) die werden toegewezen aan de rsr′/rsR′-subgroep, en 15 patiënten (25,8%) die werden toegewezen aan de qR/R/Rs-subgroep. Zoals getoond in Figuur 4, toonde de Kaplan-Meier overlevingsanalyse een significante vermindering van het VPB recidief aan in de QS morfologie subgroep (P=0,005, log-rank test) in vergelijking met de andere 2 subgroepen. In een Cox proportioneel hazards regressiemodel was QS-morfologie in afleiding I de enige significante onafhankelijke voorspeller van VPB-recidief vrij (HR, 0,154; 95% CI ; P=0,004; tabel II in het gegevenssupplement).

Complicaties

In de RFCA-groep was bij 1 patiënt cardioversie vereist als gevolg van een kortgekoppelde getriggerde ectopie geïnduceerde ventrikelfibrillatie (VF) tijdens ablatie in het RVOT-septum. Eén arterioveneuze fistel en 2 hematoomcomplicaties traden op na de procedure. Alle patiënten met complicaties herstelden zonder restverschijnselen voor ontslag.

In de AAD’s-groep werden geneesmiddelgerelateerde bijwerkingen gevonden bij 17 patiënten. Drie patiënten in de metoprololsubgroep en 4 patiënten in de propafenonsubgroep ontwikkelden symptomatische sinusbradycardie met hartslag<50 slagen per minuut, en 1 patiënt in de metoprololsubgroep en 2 patiënten in de propafenonsubgroep ontwikkelden symptomatische hypotensie met bloeddruk<90/60 mm Hg. Andere bijwerkingen waren 2 patiënten met lichte vermoeidheid en 1 met een koude extremiteit (met intacte perfusie) in de metoprolol-subgroep, en 3 patiënten met terugkerende hoofdpijn en 1 met oedeem van de onderste extremiteit in de propafenon-subgroep.

Discussie

Belangrijkste bevindingen

Dit is de eerste prospectieve studie die een head-to-head vergelijking heeft uitgevoerd van de klinische werkzaamheid tussen RF-ablatie en AAD’s bij patiënten met frequente VPB’s vanuit de RVOT. De resultaten van deze studie toonden aan dat de werkzaamheid van radiofrequente katheterablatie superieur was aan die van antiaritmica voor het voorkomen van VPB-recidief. RFCA had een beter effect op de afname van de VPB last. De werkzaamheid van ablatie bij patiënten met QS morfologie in afleiding I was hoger dan die met rsr′/rsR′ en qR/R/Rs morfologie.

VPB en LV disfunctie

De relatie tussen frequente ventriculaire aritmieën en LV disfunctie is in eerdere rapporten aangetoond.9,10 Bogun et al8 bevestigden in een grote patiëntenpopulatie dat frequente VPB’s geassocieerd kunnen zijn met LV-vergroting en systolische disfunctie. Deze studie toonde aan dat de LVEF omgekeerd geassocieerd was met de VPB-last. Een oorzakelijk verband tussen frequente ventriculaire ectopie en verminderde EF werd pas gesuggereerd toen Duffee et al13 een verbetering van de LV-functie aantoonden in samenhang met onderdrukking van ventriculaire ectopie door AADS-therapie. Bovendien toonden verschillende studies aan dat vergrote LV afmetingen afnamen na succesvolle ablatie van frequente overwegend RV ectopie.9,10,14,15 Yarlagadda et al9 toonden aan dat frequente ectopie afkomstig van de RVOT een omkeerbare vorm van cardiomyopathie kan veroorzaken. In overeenstemming met eerdere studies vonden wij dat de LVEF de neiging had te stijgen na de behandeling in beide groepen. In deze studie had 35,8% van onze patiënten een VPB last>20% bij aanvang, de last van VPBs nam af na behandeling in beide groepen; dit zou de reden kunnen zijn voor de toename van de LVEF tijdens follow-up. Onze bevindingen bevestigen dat behandeling gerechtvaardigd is bij patiënten met een VPB-last>25% en LV-disfunctie, en ondersteunen sterk de notie dat frequente VPB’s resulteren in een reversibele vorm van cardiomyopathie. Het mogelijke mechanisme waardoor frequente VPB’s leiden tot LV-disfunctie is onduidelijk. Het mechanisme kan ventriculaire dyssynchronie inhouden of een verhoogd zuurstofverbruik ten gevolge van LV diastolische disfunctie en mitralis regurgitatie, zoals eerder aangetoond door andere onderzoekers.16-18

QRS Morphology of VPBs in Lead I and RF Ablation Outcomes

Onze gegevens tonen aan dat 87,9% van de QS, 80,3% van de rsr′/rsR′, en 88,2% van de qR/R/Rs morfologie VPBs hun oorsprong vinden in respectievelijk het RV septum, de anterior/posterior wand, en de RV vrije wand. Bovendien is de QRS morfologie in afleiding I sterk geassocieerd met het resultaat na ablatie. Daarom kan de QRS morfologie in afleiding I gebruikt worden als een hulpmiddel om het resultaat van de ablatie te voorspellen. In deze studie toonden we aan dat patiënten met QS morfologie van VPBs in afleiding I een beter RFCA resultaat hadden dan die met rsr′/rsR′ en qR/R/Rs PVC morfologieën. Krittayaphong et al16 toonden aan dat monofasische R-golven in afleiding I de enige ECG-voorspeller waren voor onsuccesvolle RF-ablatie. Wij veronderstellen dat het resultaat van ablatie bij patiënten met VPB’s afkomstig van de vrije wand van de RVOT verband houdt met structurele afwijkingen of met de nabijheid van de bron bij vasculaire structuren die de afgifte en werkzaamheid van RFCA beperken. Hoewel er geen direct bewijs is om structurele afwijkingen te documenteren bij patiënten met VPB’s uit de RVOT, hebben verschillende studies aangetoond dat structurele afwijkingen, zoals gelokaliseerde wanduitstulpingen, wandverdunning, vetinfiltratie en fibrose, door MRI kunnen worden gedetecteerd in de RVOT, niet alleen bij patiënten met ARVC19,20 maar ook bij patiënten met RVOT tachycardie.21

Antiarrhythmic Drugs and Idiopathic VPBs

Het merendeel van de monomorfe ventriculaire ectopische activiteit is waarschijnlijk goedaardig, vooral bij patiënten zonder duidelijke structurele stoornissen. Behandeling is vaak onnodig. Wanneer de ectopische activiteit symptomatisch is, kunnen de symptomen worden aangepakt door de angst van de patiënt weg te nemen door hem gerust te stellen. Als dit niet lukt, kan de frequentie van de ectopische slagen worden verminderd door toediening van AAD’s.5 Volgens de richtlijnen van het American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology (ACC/AHA/ESC),5 zijn AAD’s van klasse III niet optimaal als eerstelijns AAD’s voor de behandeling van symptomatische ventriculaire tachycardie die voortkomt uit de RV bij patiënten met een structureel normaal hart. Momenteel zijn sotalol en amiodaron de enige klasse III AAD’s die in China kunnen worden gebruikt. Gezien de mogelijke bijwerkingen van het langdurig gebruik van klasse III AAD’s, kozen we ervoor om deze medicijnen niet te gebruiken in de studie.

We hanteerden strikte criteria voor de beoordeling van het succes in de RFCA-groep. Om consistent te zijn, gebruikten we dezelfde primaire eindpuntcriteria in zowel de RFCA- als de AAD’s-groep. Vanwege deze strikte criteria voldeden sommige patiënten (evenveel in beide groepen) aan het primaire resultaat ondanks subjectieve verbetering van de symptomen. Hoewel in deze studie zowel metoprolol als propafenon de symptomen gedeeltelijk verlichtten en de last van VPB’s verminderden, was de recidief van VPB’s hoger dan bij RFCA. Daarom lijken klasse I en II AAD’s in het beste geval mild effectief te zijn voor RVOT VPB onderdrukking. Bovendien mogen de bijwerkingen die worden veroorzaakt door langdurig gebruik van AAD’s niet over het hoofd worden gezien. Hoewel er geen geneesmiddelgerelateerd pro-aritmisch effect werd gedocumenteerd in deze groep patiënten, werden de potentiële gevaren opgemerkt in andere studies.22,23

VPB’s en dodelijke aritmieën

De prognose van patiënten in de setting van VPB’s vanuit de RVOT is uitstekend in afwezigheid van structurele hartaandoeningen. Dodelijke aritmieën zoals spontane VF en polymorfe ventriculaire tachycardie kunnen echter optreden bij kortgekoppelde VPB’s.24 In deze groep patiënten werden geen dodelijke aritmieën waargenomen; dit fenomeen is echter wel door andere onderzoekers waargenomen.25,26 In deze setting is RFCA effectief gebleken in het elimineren van VPB’s en het verminderen van de incidentie van verdere VF-recidieven. Als kortgesloten VPB’s of door VPB’s veroorzaakte dodelijke aritmieën worden waargenomen, is RFCA wellicht de beste keuze.

Beperkingen van de studie

Er zijn mogelijk verschillende beperkingen die onze resultaten hebben beïnvloed. Ten eerste, hoewel periodieke 12-lead ECG’s en 24-uurs Holter werden uitgevoerd tijdens de follow-up periode, kunnen episodes van asymptomatische VPB’s of ernstigere aritmieën bij sommige patiënten zijn gemist. Bovendien kan de steekproefomvang van de studie en de duur van de follow-up onvoldoende zijn geweest om de incidentie van dodelijke aritmieën tussen de onderzoeksgroepen volledig te karakteriseren. Ten tweede werden andere meer krachtige AAD’s, zij het met grotere bijwerkingen, niet gebruikt in deze studie. Ten derde kan een follow-up periode van 1 jaar onvoldoende zijn om de werkzaamheid op lange termijn van beide behandelingsmodaliteiten te beoordelen.

Conclusies

De resultaten van deze studie suggereren dat de werkzaamheid van katheterablatie superieur is aan antiaritmica voor het voorkomen van VPB-recidief bij patiënten met VPB’s afkomstig uit de RVOT. QS morfologie in afleiding I was geassocieerd met een betere uitkomst na ablatie.

Acknowledgments

Wij danken Dr G. Huang, Afdeling Cardiologie, het Tweede Volksziekenhuis van Chengdu, X.Y. Yang, verpleegkundige, en F.R. Zhang voor hun waardevolle bijdrage.

Footnotes