Welke 5-ASA? | Gut

• 5-aminosalicylzuur
• ulceratieve colitis
• ziekte van Crohn
• inflammatoire darmziekte

Als Asacol 65% van de Britse markt in handen heeft, kunnen zoveel Britse gastro-enterologen zich dan vergissen? Mogelijk. De marktleider in Frankrijk is Pentasa (72%) en in Duitsland Salofalk (57%). In Canada is het Asacol (46%). Niettemin bleek uit een Cochrane-review van 11 trials met 1598 patiënten dat sulfasalazine effectiever was dan andere middelen met 5-aminosalicylzuur (5-ASA) voor het handhaven van remissie bij colitis ulcerosa (odds ratio (OR) 1,29, betrouwbaarheidsinterval (CI) 1,06-1,57).1 Diagnose, plaats van de ziekte, activiteit, bijwerkingenprofiel, werkzaamheid en kosten zijn allemaal van invloed op de keuze van 5-ASA.

5-ASA werkt in op en wordt gemetaboliseerd door darmepitheelcellen. Bijgevolg is colitis ulcerosa (een slijmvliesaandoening) gevoeliger voor behandeling met 5-ASA dan de transmurale ziekte van Crohn. Megadoses mesalazine (≥4 g/dag) kunnen een eerste alternatief zijn voor steroïden bij mild-matig actieve colitis ulcerosa en verminderen het risico van herval na resectie van de dunne darm (maar niet van de dikke darm) bij de ziekte van Crohn.2 Als zulke hoge doses moeten worden gebruikt, is het zinvol een 5-ASA te gebruiken met weinig systemische absorptie. Plasma 5-ASA concentraties zijn ongeveer 2 μmol/l voor sulfasalazine, Pentasa, olsalazine, of balsalazide, vergeleken met >6 μmol/l voor Asacol en >13 μmol/l voor Salofalk.3

Wat betreft de lokalisatie van de ziekte is de sleutel tot behandeling een hoge concentratie van 5-ASA op de plaats van de ontsteking. Zetpillen zijn vaak geschikt voor proctitis omdat >90% vloeibare 5-ASA-klysma’s het rectum omzeilen.4 Voor actieve proctitis is een Pentasa zetpil van 1 g sneller effectief dan twee zetpillen van 500 mg Claversal (vergelijkbaar met Asacol)5 en houdt ook de remissie in stand.6 Voor distale of linkszijdige ziekte kunnen zetpillen worden gecombineerd met klysma’s. Asacol schuim wordt beter verdragen dan vloeibaar 5-ASA, terwijl dure Salofalk klysma’s het dubbele van de noodzakelijke dosis geven. De optimale dosis voor topische behandeling is 1 g.7

De belangrijkste rol voor 5-ASA blijft behoud van remissie bij colitis ulcerosa. De afzonderlijke 5-ASA-derivaten vertonen allemaal een vergelijkbare werkzaamheid als sulfasalazine, maar het therapeutische voordeel van de oorspronkelijke verbinding1 moet worden opgemerkt. Azoverbindingen zijn wellicht beter voor distale ziekte, die overheerst bij colitis ulcerosa, en olsalazine was beter dan Asacol8 in een van de weinige directe vergelijkingen tussen 5-ASA-derivaten. Het voordeel van balsalazide ten opzichte van Asacol9 , dat werd verwelkomd als een azoverbinding met weinig bijwerkingen, was echter teleurstellend. In ieder geval kan het theoretische voordeel van azoverbindingen voor distale ziekte worden ondervangen door eenvoudig de dosis mesalazine te verhogen.

Het belangrijkste voordeel van 5-ASA-derivaten boven sulfasalazine is dat ze beter worden verdragen. In de Cochrane review van onderhoudstherapie1 hadden sulfasalazine en 5-ASA echter vergelijkbare bijwerkingen (OR 1,16 (CI 0,62-2,16), respectievelijk 1,31 (CI 0,86-1,99)). Ook de ‘numbers needed to harm’ waren in het voordeel van sulfasalazine, respectievelijk 171 en 78. Toch kunnen sommige bijwerkingen in therapeutisch voordeel worden gebruikt. Door olsalazine veroorzaakte diarree kan helpen bij patiënten met distale ziekte en proximale constipatie. Sulfasalazine kan beter zijn voor patiënten met colitis-geassocieerde artropathie. Onderhoudstherapie met alle 5-ASA geneesmiddelen verlaagt waarschijnlijk het risico op colorectale kanker met 75% (OR 0,25, CI 0,13-0,48),10 hetgeen een langdurige behandeling bij mensen met uitgebreide colitis ondersteunt.

De kosten zijn een laatste overweging en als klinisch directeur in het VK verdient sulfasalazine (voor 80% verdraagbaar bij 2 g/dag, kost de NHS 110 pond per dag) nog steeds serieuze overweging. De alternatieven, die allemaal door ongeveer 90% worden verdragen, zijn 3 tot 5 keer zo duur, wat in de loop van tientallen jaren oploopt. Een gemiddelde eerstelijnszorginstelling met 170.000 mensen zou ongeveer 10.000 pond per jaar besparen als de meeste patiënten met colitis ulcerosa het goedkoopste mesalazine voorgeschreven zouden krijgen. Als huisartsen kunnen worden overgehaald om deze besparing bij te dragen aan het salaris van een verpleegkundig specialist in inflammatoire darmziekten, des te beter!

En als ik één keuze had voor een onbewoond eiland? Pentasa wint op dosisflexibiliteit, verschillende bereidingen, en lage systemische absorptie, maar in de praktijk gebruik ik alle 5-ASA derivaten. De patiënt geeft vaak een voorkeur aan en dat is de sleutel tot therapietrouw.