Discussion
Ostre zapalenie nagłośni jest stanem zagrożenia życia charakteryzującym się zapaleniem, przede wszystkim, nagłośni i innych struktur nadnagłośniowych krtani, a takie przypadki kliniczne wymagają pilnej interwencji (9, 10). Chociaż często występuje u dzieci w wieku od 2 do 5 lat, może być również obserwowana u dorosłych. U dorosłych najczęściej występuje u mężczyzn między 30 a 70 rokiem życia (11). Badania epidemiologiczne wykazały, że liczba zachorowań na ostre zapalenie nagłośni u dzieci zmniejszyła się dzięki odpowiednim szczepieniom, natomiast liczba zachorowań u dorosłych znacznie wzrosła (11, 12).
Pomimo, że zapalenie nagłośni u dorosłych ma zwykle podłoże bakteryjne, opisywano przypadki, w których nie udało się wyizolować żadnego patogenu, dlatego w ich etiologii podejrzewano czynniki wirusowe (5). W przeciwieństwie do wieku dziecięcego, czynnik mikrobiologiczny wywołujący zapalenie u dorosłych nie jest łatwy do zidentyfikowania, a sezonowe różnice w częstości występowania infekcji u dorosłych nie są tak wyraźne jak u dzieci (11). W naszym badaniu posiewy bakteryjne pobrano tylko od pięciu pacjentów, a u jednego z nich stwierdzono wzrost S. pneumoniae.
Istniejące piśmiennictwo wskazuje, że przyczyny nieinfekcyjne, takie jak urazy termiczne i żrące, choroby autoimmunologiczne, owrzodzenia nagłośni i obrzęk naczynioruchowy są implikowane w etiologii zapalenia nagłośni (6, 7, 13-15). W naszym badaniu, mimo że 16 pacjentów miało infekcyjną przyczynę zapalenia nagłośni, ośmiu pacjentów miało przyczyny nieinfekcyjne. Wśród przypadków nieinfekcyjnego zapalenia nagłośni u dwóch pacjentów wystąpił obrzęk naczynioruchowy, u dwóch spożycie fosforoorganicznych, u jednego aspiracja gorącej wody, u jednego aspiracja gorącego mleka, u jednego aspiracja ciała obcego (ości ryby) i u jednego zapalenie nagłośni spowodowane chorobą Behçeta.
Najczęstsze objawy zapalenia nagłośni u dorosłych to odynofagia, ból gardła, zaburzenia oddychania, dysfagia, chrypka, stłumiony głos i gorączka (2, 3, 9). U naszych pacjentów ból gardła był najczęstszym objawem infekcyjnego i nieinfekcyjnego zapalenia nagłośni. Odynofagia była drugim co do częstości objawem u pacjentów z infekcją, a stłumiony głos był drugim co do częstości objawem u pacjentów z nieinfekcją. Gorączka nie była istotnym objawem u pacjentów z nieinfekcyjnym zapaleniem nagłośni, choć stwierdzono ją u 10 pacjentów z infekcyjnym zapaleniem nagłośni. Leukocytozy nie obserwowano w nieinfekcyjnym zapaleniu nagłośni, chociaż stwierdzono ją u 4 pacjentów z infekcyjnym zapaleniem nagłośni.
U dzieci objawy ostrego zapalenia nagłośni postępują w ciągu kilku godzin, podczas gdy u dorosłych progresja trwa kilka dni (3). Ryzyko obturacji górnych dróg oddechowych jest większe u dzieci ze względu na wąskość dróg oddechowych i bardziej reaktywną tkankę limfatyczną w okolicy nadgłośniowej (1). U naszych pacjentów objawy ostrego zapalenia nagłośni wystąpiły w ciągu 5 godzin do 2 dni, podczas gdy w nieinfekcyjnym zapaleniu nagłośni objawy pojawiły się w ciągu kilku minut.
Ostre zapalenie nagłośni najlepiej rozpoznać na podstawie badania laryngoskopowego pośredniego, bezpośredniego lub giętkiego. Szczególnie u dzieci laryngoskopia pośrednia może wywołać skurcz krtani i ostrą niewydolność oddechową. Natomiast u dorosłych najwłaściwszym narzędziem diagnostycznym jest laryngoskopia giętka, ze względu na zalety, jakimi są: szerokość górnych dróg oddechowych u dorosłych, tolerancja badania przez dorosłego pacjenta, brak konieczności znieczulenia oraz możliwość zbadania gołym okiem obrzęku nadgłośniowego i nagłośniowego. Badanie laryngoskopowe może być bezpiecznie wykonywane u dorosłych, w przeciwieństwie do dzieci (2, 3, 12).
Innym badaniem diagnostycznym jest zdjęcie radiologiczne boczne wykonane z dawką dla tkanek miękkich w przypadku ostrego zapalenia nagłośni. Na radiogramie bocznym widoczny jest typowy objaw kciuka, który charakteryzuje się obrzękiem nagłośni i/lub innych struktur nadgłośniowych (16, 17). Daje ono jednak wyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne. Wong i Berkowitz (16) podali, że objaw kciuka ma 16% prawdopodobieństwo bycia wynikiem fałszywie ujemnym. Chan i wsp. (18) podali, że objaw kciuka był obserwowany u 65% z 32 dorosłych pacjentów. W naszym badaniu u żadnego z pacjentów nie wykonano bocznej radiografii. U chorych z niewydolnością oddechową, ze względu na oszczędność czasu, preferowano bezpieczniejszą metodę laryngoskopii giętkiej. Obrzęk nagłośni był najbardziej widocznym objawem w infekcyjnym zapaleniu nagłośni. Natomiast w nieinfekcyjnym zapaleniu nagłośni spowodowanym obrzękiem naczynioruchowym nie obserwowano gromadzenia się śliny i rumienia błony śluzowej, a jedynie obrzęk struktur nadnagłośniowych. W zapaleniu nagłośni spowodowanym urazem termicznym lub żrącym, oprócz obrzęku nagłośni, w badaniu krtani widoczne były zmiany wrzodziejące na strunach głosowych i w gardle spowodowane oparzeniami termicznymi lub chemicznymi. W chorobie Behçeta głównym objawem laryngoskopowym było owrzodzenie i obrzęk nagłośni.
Podstawą leczenia zapalenia nagłośni jest utrzymanie drożności dróg oddechowych i zastosowanie leczenia farmakologicznego. Po pierwsze, należy założyć linię dożylną, a pacjent powinien być monitorowany w celu oceny saturacji tlenem, czynności serca i parametrów życiowych. Najważniejszym krokiem w tym leczeniu jest utrzymanie drożności dróg oddechowych (3, 4, 12). Dlatego też u dwóch naszych pacjentów wykonano tracheostomię, a jednego zaintubowano. Istotną rolę w postępowaniu leczniczym odgrywa etiologia. Przy pierwszym przyjęciu do szpitala zastosowano leczenie sterydami. U żadnego z naszych pacjentów nie wystąpiła poważna niewydolność oddechowa, dlatego włączono cefotaksym i metronidazol, nie stosując podtrzymującej dawki steroidów. Z drugiej strony, nieinfekcyjne zapalenie nagłośni nie wymagało antybiotykoterapii, a steroidoterapia była stosowana jako podstawowa opcja leczenia.