DISCUSSION
Niedowład połowiowo-przeponowy spowodowany ISB jest dobrze udokumentowany w literaturze anestezjologicznej, ale co ciekawe, nie ma informacji na ten temat w głównym nurcie literatury ortopedycznej. W związku z tym chcemy zwrócić uwagę na to potencjalne powikłanie związane z ISB wśród chirurgów kończyn górnych oraz edukować młodszych lekarzy i inny personel pomocniczy pracujący w oddziałach kończyn górnych, aby byli świadomi tego powikłania.
Zewnątrzoponowa blokada splotu ramiennego jest coraz częściej stosowana do znieczulenia i analgezji specyficznych dla danego miejsca operacji barku. Oferuje ona doskonałe śródoperacyjne i pooperacyjne uśmierzanie bólu, zmniejsza zapotrzebowanie na dodatkowe opioidy oraz umożliwia wczesne wypisanie chorego z oddziału i rozpoczęcie rehabilitacji. Celem ISB jest selektywna blokada korzeni C5-6 lub górnego pnia splotu ramiennego w celu zapewnienia analgezji do operacji barku. W ostatniej dekadzie ultrasonografia wykazała potencjał, aby stać się złotym standardem lokalizacji nerwów podczas wykonywania ISB, chociaż nie do końca osiągnęła ten status. Umożliwia ono bezpośrednią wizualizację nerwów i otaczających je struktur oraz pomaga w prawidłowym umieszczeniu igły i środka znieczulenia miejscowego, zmniejszając w ten sposób ryzyko niezamierzonych poważnych powikłań, takich jak urazy nerwowo-naczyniowe. Nerw przeponowy (C2,3,4) ma swój początek w pobliżu korzeni nerwowych splotu ramiennego i jest oddzielony cienką powięzią. Przypadkowe nakłucie tej powięzi lub rozprowadzenie roztworu znieczulenia miejscowego wokół nerwu może prowadzić do niezamierzonego ipsilateralnego niedowładu nerwu przeponowego. Zastosowanie ultrasonografii pozwoliło na użycie małych objętości środka znieczulenia miejscowego, a tym samym zmniejszyło częstość występowania HDP spowodowanego blokadą nerwu przeponowego. Wybór dawki 0,2% ropiwakainy w naszej praktyce oparty jest na wynikach lokalnych kontroli. McCartney i Patel w swoim najnowszym artykule redakcyjnym przedstawiają jednak naukowe wyjaśnienie osiągnięcia idealnej równowagi pomiędzy początkiem, skutecznością i czasem trwania blokady nerwów obwodowych przy jednoczesnym zmniejszeniu działań niepożądanych do możliwie najniższego poziomu. W związku z tym należy zachować ostrożność, stosując bardzo małe objętości środka znieczulenia miejscowego bez skrócenia czasu trwania blokady, choć konieczne są dalsze badania w celu określenia optymalnej dawki dla blokady. Pacjenci ze schorzeniami, w których nie mogą wytrzymać 25% spadku czynności płuc, takimi jak przewlekła obturacyjna choroba płuc, chorobliwa otyłość i ciężka astma, są bardziej podatni na wystąpienie duszności po HDP.
Należy również zauważyć, że bezobjawowe HDP występuje prawie zawsze z ISB u znacznego odsetka pacjentów, a niektóre serie donoszą o częstości występowania sięgającej 100%. Częściej pozostaje on bezobjawowy, ponieważ pacjenci bez zaburzeń funkcji płuc dobrze kompensują spadek funkcji płuc. W niniejszym przypadku opisano wystąpienie objawowego porażenia nerwu przeponowego półprzeponowego u uprzednio sprawnego pacjenta, nawet w przypadku zastosowania niskiej dawki środka znieczulenia miejscowego pod kontrolą ultrasonograficzną do ISB.
W większości opisanych przypadków zaburzenia oddychania występowały dość szybko po założeniu ISB. Jednak w omawianym przypadku okres bezobjawowy trwał około 90 minut, zanim rozwinęła się niewydolność oddechowa. Najbardziej prawdopodobną przyczyną tego opóźnienia jest brak czynnika wyzwalającego, a w tym przypadku była to zmiana pozycji pacjenta. Do momentu zmiany pozycji chory był pielęgnowany w pozycji półleżącej. Funkcja płuc była już upośledzona przez ipsilateralne HDP, ale była dobrze skompensowana. Objawy pojawiły się, gdy została ona dodatkowo upośledzona przez pozycję leżącą. Ponadto poprawa objawów po przyjęciu pozycji pionowej tłumaczy stopień pogorszenia funkcji płuc w pozycji leżącej. Chociaż pacjentka nie miała wcześniej żadnych dolegliwości ze strony układu oddechowego, przyznajemy, że wiek pacjentki mógł być czynnikiem przyczyniającym się do pogorszenia wentylacji. HDP zwykle trwa do czasu utrzymywania się efektu blokady i ustępuje po ustąpieniu efektu znieczulenia miejscowego wraz z efektem przeciwbólowym blokady. Może stać się objawowy, gdy dochodzi do dalszego pogorszenia czynności płuc. Podkreśla to znaczenie ścisłego monitorowania i dodatkowego natleniania. Większość pacjentów całkowicie powraca do zdrowia, choć zdarzają się doniesienia o utrzymywaniu się objawów dysfonicznych przez dłuższy czas. U naszej pacjentki podobne objawy nie wystąpiły ponownie w okresie pooperacyjnym, a w momencie wypisu ze szpitala jej stan był dobry. Podczas pierwszego badania kontrolnego w ciągu 2 tygodni jej stan był bez zmian.
Częstość występowania HDP jest bardzo wysoka w przypadku tradycyjnych ISB, niezależnie od podejścia i metody użytej do wykrycia splotu. Bezobjawowy HDP jest uważany przez niektórych anestezjologów za efekt uboczny ISB, a nie za powikłanie, które rozwija się u większości chorych. Należy jednak mieć wysoki wskaźnik podejrzenia HDP, gdy u chorego po ISB w bezpośrednim okresie pooperacyjnym wystąpi niewydolność oddechowa, co można łatwo potwierdzić wykonując zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej z uwidocznieniem uniesionej przepony po jednej stronie.
.