En 1989, Ted Bundy, de 42 años, fue ejecutado en la silla eléctrica tras ser condenado por múltiples cargos de asesinato en primer grado. Antes de su muerte, Bundy confesó haber matado a 30 personas, muchas de las cuales eran mujeres jóvenes. El número real puede haber sido mucho mayor. Los atroces detalles de sus crímenes -que incluían agresiones, secuestros, violaciones y necrofilia- conmocionaron a la opinión pública, al igual que la frialdad con la que los llevó a cabo, aparentemente carente de toda empatía o remordimiento. Bundy admitió haber planeado meticulosamente los espantosos crímenes sin apenas tener en cuenta el sufrimiento de sus víctimas (1). A menudo se le considera el arquetipo de psicópata.
En los últimos años, ha aumentado el debate sobre la psicopatía en los medios de comunicación, alimentado por las continuas historias relacionadas con individuos de alto perfil en el sector financiero, en el entretenimiento y en la política. Sus historias se exploran sin cesar en libros, películas y conversaciones públicas, mientras la sociedad lucha por dar sentido a lo aparentemente inexplicable. En última instancia, el debate gira en torno a las mismas dos preguntas: ¿qué pasaba por sus cabezas y por qué lo hacían?
Mucho antes de que existiera la psiquiatría moderna, la neurociencia o incluso el concepto de psicopatía, los científicos se interesaban por lo que hace que las personas se comporten de forma agresiva. Uno de los primeros descubrimientos surgió de un desafortunado accidente. En 1848, una plancha de bateo atravesó la mejilla izquierda de Phineas Gage, destruyendo gran parte de su corteza prefrontal medial (CPF). De repente, su personalidad pasó de ser agradable y cívica a ser argumentativa, imprevisible, mentirosa e impulsiva, y de agresividad fácilmente provocada. El accidente de Gage proporcionó algunas de las primeras pistas sobre el papel crucial de los lóbulos frontales en la regulación de la agresión y otros comportamientos sociales.
En el siglo posterior al accidente de Gage, los neurocientíficos recurrieron a modelos animales para seguir explorando los fundamentos de la agresión (2). En la década de 1890, el fisiólogo alemán Friedrich Leopold Goltz ablacionó la corteza cerebral (así como partes del neoestriado y del diencéfalo dorsal) de los perros; cuando los sacaron de sus jaulas, los cachorros, antes pasivos, se transformaron en bestias salvajes que gruñían, ladraban y mordían. En experimentos posteriores se observó un fenómeno similar en gatos (acuñado como «rabia fingida») y se descubrió que un hipotálamo intacto era esencial para producir los correlatos fisiológicos del comportamiento agresivo (3). Durante las décadas siguientes se continuó con trabajos de localización similares, con varios estudios que implicaban al hipotálamo, al gris periacueductal del cerebro medio y a las estructuras límbicas (incluida la amígdala).
Quizás lo más interesante es que los experimentos empezaron a revelar que podría no ser una sola región per se la que influyera en el comportamiento agresivo, sino más bien la comunicación entre regiones. Por ejemplo, en una elegante serie de experimentos, el neurocientífico alemán Robert Hunsperger demostró que la respuesta de rabia que normalmente se provoca al estimular el hipotálamo medial en los gatos podía bloquearse mediante la ablación de una parte del gris periacueductal (2). Las pruebas convergían en una hipótesis unificadora: la agresividad no está localizada en una región específica, sino que surge de una compleja interacción entre estructuras.
Contemporáneamente a estos experimentos con animales, un joven psiquiatra llamado Hervey M. Cleckley comenzó a estudiar un fenómeno clínico con el sello del comportamiento violento. A través de su trabajo en un gran hospital neuropsiquiátrico, se sintió fascinado por los pacientes que superficialmente parecían «normales» pero que encubiertamente realizaban actos criminales y destructivos. Revivió el término «psicópata», utilizado originalmente a finales del siglo XIX para describir a individuos con enfermedades mentales y comportamientos peligrosos, para describir a estos pacientes. Basándose en entrevistas exhaustivas, Cleckley ideó un esquema de clasificación de la psicopatía que incluía no sólo la agresividad, sino también rasgos como el encanto superficial, la inteligencia superior a la media, la ausencia de delirios o de ansiedad generalizada, la falta de sinceridad, la ausencia de vergüenza o de remordimientos, la falta de juicio y la incapacidad de aprender de la experiencia, así como la falta de comprensión de su comportamiento. Estos síntomas acabaron dando lugar a los actuales criterios del DSM para el trastorno antisocial de la personalidad. En su innovadora obra The Mask of Sanity (4), Cleckley llegó a la conclusión de que los psicópatas representaban una importante amenaza para la sociedad porque se escondían bien, pero constituían la mayoría de los asesinos en serie y estafadores.
Limitado por las herramientas rudimentarias de que disponía, Cleckley sólo podía adivinar la etiología subyacente del comportamiento psicopático. Especuló que, al igual que los pacientes con afasia semántica, que pierden la conexión entre las palabras y su significado, los psicópatas podrían sufrir análogamente una «demencia semántica», es decir, una desconexión entre el comportamiento y su significado social y afectivo.
Esta idea central -que los individuos con psicopatía pueden diferir en su capacidad para integrar la información afectiva y de otro tipo en el comportamiento- ha continuado animando la investigación hasta nuestros días. Dado que uno de los aspectos más destacados de la psicopatía es el afecto embotado, gran parte de la investigación reciente se ha centrado en este ámbito. A lo largo de la última década, los estudios de imagen han demostrado consistentemente diferencias anatómicas y funcionales tanto dentro como entre el CPF ventromedial (vmPFC) y la amígdala en individuos diagnosticados con psicopatía (5). En términos generales, estos hallazgos se han interpretado como subyacentes a algunos de los aspectos interpersonales y afectivos del trastorno (por ejemplo, la personalidad insensible-no emocional y la falta de remordimiento). Cabe destacar que este trabajo se ha centrado en gran medida en el sistema de valencia negativa.
Después de este trabajo, un grupo dirigido por el investigador de Harvard Joshua Buckholtz se propuso explorar una cuestión relacionada pero distinta: ¿Podría la desregulación entre el CPF y el sistema límbico implicar también a las estructuras dopaminérgicas que sirven para el control de los impulsos y la recompensa? Para responder a esta pregunta, diseñaron una serie de experimentos conductuales para explorar cómo los individuos con psicopatía procesan el arrepentimiento. Los experimentos utilizaron un paradigma de toma de decisiones contrafactual en el que los participantes tenían que seleccionar entre dos «ruedas», cada una con una probabilidad diferente de ganar o perder puntos. Los investigadores observaron cómo los sujetos respondían a la retroalimentación sobre decisiones anteriores y cómo esta retroalimentación moldeaba la toma de decisiones prospectivas. Descubrieron que los individuos con una puntuación más alta en una escala de psicopatía mostraban un mayor arrepentimiento retrospectivo cuando se les informaba de que habían seleccionado de forma incorrecta, pero era menos probable que cambiaran su comportamiento prospectivamente basándose en la retroalimentación (6). Estos resultados apoyan la idea de que, desde el punto de vista del comportamiento, la psicopatía está asociada a una desconexión entre la emoción y la toma de decisiones lógica. Para comprender mejor los correlatos neurobiológicos, se dirigieron al lugar donde la psicopatía puede ser más frecuente: las prisiones.
En colaboración con investigadores de Wisconsin y Nuevo México, el equipo llevó un escáner móvil de resonancia magnética a dos prisiones de mediana seguridad y escaneó a 49 reclusos mientras completaban un ejercicio de descuento de recompensa -aceptar una cantidad menor de dinero ahora o esperar a recibir una suma mayor. Desde el punto de vista conductual, y en consonancia con hallazgos anteriores, descubrieron que los individuos con rasgos psicopáticos más elevados sobrevaloraban las recompensas inmediatas. En consecuencia, encontraron una mayor activación del núcleo accumbens en este grupo (7). Pero quizás el aspecto más intrigante del estudio fue la razón; cuando observaron las regiones cerebrales asociadas, descubrieron que la conexión entre el vmPFC y el núcleo accumbens era notablemente débil. Así, al igual que en los hallazgos anteriores relacionados con la amígdala, la mayor activación del núcleo accumbens parecía reflejar una inhibición inadecuada del vmPFC.
Casi 80 años después de La máscara de la cordura, estos datos recientes parecen respaldar la clarividente hipótesis de Cleckley. La demencia semántica que describió -una desconexión entre el comportamiento y la emoción- puede reflejar el fracaso de la vmPFC a la hora de regular múltiples estructuras límbicas, incluida la amígdala, que provoca una desregulación del afecto negativo, y el cuerpo estriado, que conduce a la impulsividad y al procesamiento aberrante de la recompensa. En conjunto, estos hallazgos ofrecen un modelo a nivel de circuito de la psicopatía.
¿Cuáles son las aplicaciones prácticas de estos hallazgos? Una pregunta obvia es si este modelo podría utilizarse para predecir el comportamiento delictivo. Un grupo de la Universidad de Nuevo México descubrió recientemente que, entre los reclusos que se sometieron a una resonancia magnética funcional poco antes de su puesta en libertad, los que estaban por debajo del percentil 50 de activación del córtex cingulado anterior (como el vmPFC, implicado en la planificación del comportamiento) tenían una tasa 2,6 veces mayor de volver a ser detenidos (8). Aunque (afortunadamente) todavía estamos lejos de la distopía descrita en la película Minority Report, los avances neurocientíficos pueden mejorar nuestra capacidad para identificar a las personas con mayor riesgo de delinquir. Las implicaciones éticas de estas pruebas serían profundas, incluyendo el equilibrio entre la seguridad pública y la necesidad de evitar la discriminación basada en atributos biológicos (especialmente cuando el riesgo sería intrínsecamente probabilístico). Y lo que es más importante, si se llevan a cabo con precaución, estos resultados de la investigación podrían señalar el camino hacia un tratamiento eficaz.
Aunque estos datos pueden arrojar luz sobre la cuestión de lo que pasaba por la cabeza de estos individuos con psicopatía, hacen poco para responder al porqué o para abordar el terror existencial que inducen estas historias. Las investigaciones en curso se basan en estos hallazgos a nivel de circuito y exploran otros ámbitos (por ejemplo, la genética, las interacciones genético-ambientales y los sistemas endocrino y autónomo) (10). El desarrollo de tratamientos para individuos con psicopatía puede mitigar los costes a largo plazo para la sociedad. Una estrategia más eficaz puede ser la aplicación de políticas con el potencial de abordar los factores de riesgo que pueden conducir al desarrollo de la psicopatía, como las experiencias adversas tempranas. Mientras tanto, para garantizar la seguridad pública y, al mismo tiempo, respetar los derechos de las personas que corren un alto riesgo de ser violentas, los responsables políticos deben seguir avanzando en un sistema justo y eficaz de controles y equilibrios para que podamos responder eficazmente a las conductas peligrosas y contenerlas.