Complicações do cateter de porto e problemas de trombose: avaliação de 114 pacientes com implante de cateter de porto por um único cirurgião

• Resumo
• Introdução
• Materiais – Métodos
• Implante de cateter de porto
• Diagnóstico de trombose
• Análise estatística
• Trombose do porto
• Tromboembolismo
• Discussão
• Conclusão
• A abreviações
• Contribuição do autor

Resumo

Contexto: Fizemos uma apresentação comparativa das complicações observadas em 114 pacientes com implante de cateteres de porto. Além disso, abordamos se pacientes com trombose relacionada a cateteres têm características distintivas, avaliando pacientes que desenvolveram trombose tanto no local do implante do cateter quanto no leito vascular.

Métodos: Neste estudo, analisamos os dados de 114 pacientes que foram submetidos a implante de cateter venoso subclávio porto por um único cirurgião no Kayseri Teaching Hospital (Turquia) durante 2013 a 2016. O cateter de porto subclávio foi inserido em todos os casos. O diagnóstico de trombose de porto foi feito por ultrassonografia Doppler ou tomografia computadorizada do tórax com realce de contraste em pacientes com edema na extremidade superior, inchaço ou dor no pescoço e/ou porto disfuncional.

Resultados: Seroma foi detectado em apenas um caso, linfedema desenvolvido em um caso (0,8%), e pneumotórax foi observado em 3 casos. A veia subclávia foi implantada do lado direito em todos os pacientes com pneumotórax. Nenhum destes casos foi associado com trombose. Infecção por porta foi observada em um caso (0,8%). Houve também um caso (0,8%) de necrose de pele. A porta foi retirada em 15 pacientes devido a vários motivos, que estão indicados na Tabela 2. Eventos tromboembólicos foram observados em 11 dos 114 pacientes, enquanto trombose portuária foi observada em 7 pacientes. A taxa de hipertensão no grupo com tromboembolismo foi de 61,1% (11/18 indivíduos) enquanto a taxa de hipertensão no grupo sem tromboembolismo foi de 28,1% (27/96 indivíduos); esta diferença foi estatisticamente significativa (p = 0,006).

Conclusão: Neste estudo, com base nas complicações observadas em pacientes com trombose relacionada a cateteres, fatores como tabagismo ou diabetes mellitus foram considerados relacionados ao tromboembolismo e devem ser levados em consideração. Além disso, observou-se que a hipertensão tinha uma associação significativa com o tromboembolismo.

Introdução

Porto venoso foram introduzidos pela primeira vez por Niederberhuber et al., em 1982 Niederhuber et al., 1982. Os sistemas de portos venosos são usados para administrar quimioterapia em oncologia. Além disso, eles também podem ser usados para reposição volêmica, desintoxicação, transfusão de sangue e hemoderivados, infusão intravenosa de agentes esclerosantes, outras infusões de drogas, nutrição parenteral, acompanhamento laboratorial e fins diagnósticos Biffi et al., 2009Esfahani et al., 2016Ignatov et al., 2009. Além disso, na prática oncológica nas últimas duas décadas, acredita-se que os pacientes que necessitam de tratamento prolongado com agentes quimioterápicos são os que mais se beneficiam dos cateteres de porto venoso subcutâneo.

Os cateteres proporcionam nutrição parenteral a longo prazo em pacientes com problemas de alimentação. Além disso, os cateteres previnem traumas e contribuem para o conforto em pacientes que necessitam de amostras de sangue periódicas. Eles também têm outras vantagens, como permitir a infusão de agente esclerosante e facilitar a reposição de fluidos. Os cateteres de Porto são mais vantajosos, tanto estética quanto funcionalmente, do que os cateteres com tombo sobre a pele, pois são inseridos por via subcutânea e têm risco reduzido de infecção.

Além das vantagens acima mencionadas, podem ocorrer complicações durante o implante ou uso desses cateteres. De fato, eventos adversos decorrentes do uso dos cateteres têm sido relatados na literatura. Complicações precoces incluem sangramento ou pneumotórax relacionado ao implante do cateter; complicações a longo prazo incluem infecções. A trombose pode se desenvolver como uma complicação em pacientes oncológicos e em pacientes não oncológicos.

Trombose tem sido frequentemente estudada para explorar marcadores preditivos e para identificar fatores de risco Erden et al., 2017aErden et al., 2017b. Também tem havido muitos esforços para prevenir a trombose. Embora a lavagem com solução de heparina seja rotineiramente empregada, seu papel é controverso na profilaxia da trombose Cesaro et al., 2009Stephens et al., 1997. Além disso, a incidência de trombose causada por cateterismo venoso central é marcadamente alta.

Muitos pesquisadores têm publicado sobre suas experiências com o uso de cateteres venosos subcutâneos de porto ao longo do tempo. Em nosso estudo, apenas cateteres subclávios foram levados em consideração. Neste estudo, nós fornecemos uma apresentação comparativa das complicações observadas no estudo, incluindo 114 pacientes. Além disso, abordamos se pacientes com trombose relacionada a cateteres têm características distintivas, avaliando pacientes que desenvolveram trombose no cateter ou no leito vascular.

Materiais – Métodos

Neste estudo, analisamos os dados de todos os 114 pacientes que haviam sido submetidos a implante de cateter venoso subclávio porto por um único cirurgião no Kayseri Teaching Hospital entre 2013 e 2016. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Treinamento e Pesquisa de Kayseri.

Implante de cateter de porto

Patientes que foram recomendados para receber quimioterapia foram encaminhados à nossa clínica. Todos os implantes de cateteres portuários foram realizados na sala de cirurgia sob anestesia regional com monitorização padrão. Nenhuma profilaxia antibiótica foi empregada. Em todos os pacientes, foi utilizado um cateter de 8,5 Fr com um único cateter de lúmen. A veia subclávia direita foi a preferida como local de cateterização na maioria dos casos. Entretanto, a veia subclávia esquerda foi utilizada se a veia subclávia direita não era elegível devido a mastectomia prévia ou cicatrizes de radiação.

Prior ao implante do cateter, uma incisão de 0,5 cm na pele foi feita logo abaixo da clavícula. A veia subclávia foi perfurada com uma seringa de 10 ml e agulha 18G. Após a punção venosa, o fio-guia foi avançado para veia cava superior. Em seguida, a agulha foi puxada para trás, e o fio-guia foi inserido na subclávia através do fio-guia. Quando o peel-away estava no lugar, o fio-guia foi puxado para trás e o cateter foi avançado para veia cava superior dentro do peel-away.

Para colocar a porta, uma bolsa subcutânea foi criada sobre o músculo peitoral na linha média através de uma incisão de 3 cm na pele. A fim de conectar o cateter, um trocarte foi inserido a partir da incisão da pele na clavícula e avançado para bolsas criadas sobre o músculo peitoral. Em seguida, a extremidade distal do cateter foi conectada à porta. A aspiração de sangue foi feita usando uma agulha de porta. Após confirmação, o cateter de bombordo foi lavado com solução salina normal e o reservatório foi preenchido com heparina diluída (2500 U de heparina padrão em 100 cc de solução salina normal). A porta foi fixada à fáscia do músculo peitoral e os tecidos foram fechados de forma padrão. Em todos os pacientes, foi obtida uma radiografia de tórax para avaliar possíveis complicações. O paciente e seus familiares foram informados sobre os cuidados com o porto e foram instruídos a enxaguar o porto com solução salina normal heparinizada (500 U de heparina em 10 cc de solução salina normal) após cada infusão de droga. As suturas cutâneas foram removidas no 7º dia. Os pacientes foram instruídos a relatar e notificar qualquer problema associado ao porto.

Diagnóstico de trombose

O diagnóstico de trombose do porto foi feito por ultrassonografia Doppler ou tomografia computadorizada do tórax com realce de contraste em pacientes que apresentavam edema na extremidade superior, inchaço ou dor no pescoço, e/ou porto disfuncional.

Análise estatística

Os dados contínuos são apresentados como média e desvio padrão ou mediana e percentil. O teste t de Student foi utilizado para comparar variáveis contínuas entre os grupos. O teste Mann-Whitney U foi utilizado para comparar medianas de variáveis numéricas com distribuição enviesada. O teste qui-quadrado foi utilizado para comparar as variáveis categóricas. A análise de correlação de Pearson foi utilizada para avaliar a relação entre os grupos de pacientes e controle. Neste estudo, foram utilizados dados de 114 pacientes submetidos a implante de cateter subcutâneo na veia subclávia por um único cirurgião cardiovascular para infusão de drogas quimioterápicas.

Nos pacientes que foram submetidos a implante de cateter subcutâneo na veia subclávia, 47,4% eram do sexo masculino e 52,6% do feminino. A mediana da idade foi de 56 anos (variação: 21-82 anos). O porto foi implantado na veia subclávia direita (96,5% dos pacientes) e na veia subclávia esquerda (3,5% dos pacientes). A Tabela 1 mostra a distribuição das doenças subjacentes dos pacientes que foram submetidos ao implante do porto subclávio.

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Seroma foi detectado em apenas um caso. O linfedema também foi desenvolvido em um caso (0,8%). Pneumotórax foi observado em 3 casos. A veia subclávia foi implantada à direita em todos os pacientes com pneumotórax. Nenhum destes casos foi associado a trombose. Infecção do porto foi observada em um caso (0,8%). Houve também um caso (0,8%) com necrose de pele.

Cateter subclávio a bombordo foi inserido em todos os casos. O porto foi removido em 15 pacientes por vários motivos. A Tabela 2 apresenta os motivos para a extração do porto. A revisão de porto foi necessária em 2,6% dos casos e se deveu a trombose no reservatório e na luz (em 2 casos) e avanço na veia jugular (em 1 caso).

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Trombose do porto

Trombose do porto foi observada em 7 casos. O tempo médio para trombose foi de 54 dias (intervalo: 28-394 dias). De 7 pacientes com trombose portuária, houve câncer de cólon em 3, câncer de mama em 2, câncer de pâncreas em 1, e carcinoma gástrico em 1 caso. A Tabela 3 apresenta comparações entre os casos com ou sem trombose a bombordo. A Tabela 4 representa a relação da trombose a bombordo com doenças ou condições subjacentes.

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Tromboembolismo

Acontecimentos tromboembólicos são observados em 11 de 114 pacientes, enquanto trombose portuária foi observada em 7 pacientes. Em conjunto, houve um evento tromboembólico ou trombose portuária em 18 pacientes, enquanto que não houve tal complicação nos 96 pacientes restantes. Quando comparados estes grupos, a distribuição etária foi semelhante entre os grupos (p=0,455). A distribuição masculino:feminino foi 61,1%/38,9% no grupo trombose/embolismo, enquanto que no grupo sem trombose/embolismo foi 44,8%/55,2%. Não houve diferença significativa de sexo entre os grupos (p=0,203). A Tabela 5 apresenta a comparação dos grupos. A Tabela 6 apresenta a relação da trombose/embolismo com doenças ou condições subjacentes.

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Discussão

Mais de duas décadas, os cateteres portuários têm sido utilizados em pacientes oncológicos pelos seus muitos benefícios/vantagens. No entanto, os cateteres portuários podem estar associados a algumas condições indesejáveis, incluindo trombose e embolia periférica. Neste estudo, comparamos pacientes com complicações tromboembólicas com aqueles sem, e revisamos as complicações para os grupos de estudo.

Apesar das vantagens, várias complicações podem ocorrer durante o implante ou uso dos cateteres porto subclávios. Os eventos adversos observados em nosso estudo estão geralmente de acordo com a literatura. O aspecto importante do nosso estudo foi que um único cirurgião realizou a inserção de cateteres porto em 114 pacientes. Com esse método, também foram evitadas diferenças de padronização devido à aplicação.

Pneumotórax: Na literatura, a taxa de pneumotórax tem sido relatada como 0,1-3,2% Samanc et al., 2004. Em nossa série, o pneumotórax ocorreu em 2,6% (n=3) dos pacientes.

Infecção por cateter de porta: Na nossa série, a infecção do cateter de porta foi observada em apenas um paciente. Na literatura, a taxa de infecção de cateteres portuários varia de 0,8% a 7,5% Biffi et al., 2009Ignatov et al., 2009; Suslu et al., 2012. Não há dados suficientes para suportar o benefício do uso de antibióticos antes ou depois dos procedimentos.

Lymphedema: O linfedema foi desenvolvido em uma paciente (0,8% do sexo feminino) que foi submetida a mastectomia bilateral e dissecção dos linfonodos. Dado que a taxa de linfedema foi relatada como 3,6% na literatura, a taxa de linfedema em nossa série poderia ser considerada como melhor Gandhi et al., 2003.

Exploração do porto: A extração por porta foi necessária em 15 dos 114 cateteres de porta. A principal causa da extração foi a trombose do cateter a bombordo, seguida da solicitação do paciente. A Tabela 2 apresenta os motivos para a extração por porta.

Revisão da porta: A revisão de porto é necessária em 2,6% de todos os pacientes. As razões para a revisão de porta incluem: trombose no reservatório e na luz em 2 pacientes e avanço do cateter para a veia jugular em um paciente.

Infecção da pele: Como complicação da implantação do porto, a infecção da pele é relatada em aproximadamente 1% dos casos. De acordo com a literatura, a infecção cutânea foi observada em apenas uma paciente (0,88%) em nossa série Aziret et al., 2015Cil et al., 2006; a paciente recebeu quimioterapia para câncer de mama e teve um IMC de 31,2 kg/m2.

Trombose: A trombose pode desenvolver-se durante o período inicial, mas também pode ser retardada até 161 dias. Os cateteres de silicone têm uma superfície relativamente mais lisa e são menos trombogénicos. Os cateteres de poliuretano ou teflon são conhecidos por serem mais trombogênicos Morris et al., 1992. Em nossa série, o tempo médio para a trombose do cateter de porta foi de 54 dias (variando de 28 a 394 dias). A mediana do tempo foi calculada usando dados de 7 pacientes com trombose de cateter de porto e não incluiu casos com trombose venosa relacionada ao porto.

Índice de massa corporal (IMC) ou área de superfície corporal (BSA): Não foi observada diferença significativa no tromboembolismo entre os grupos quando o IMC e a BSA foram avaliados. Entretanto, foi observada infecção cutânea em uma paciente do sexo feminino com IMC de 31,2 kg/m2.

Chemoterapia: Embora não houvesse uma relação marcada entre tromboembolismo e administração quimioterápica, a relação tendia a ser mais forte no grupo tromboembolismo ( Tabela 6 ).

Fumante: Embora não houvesse diferença significativa, observou-se que havia tendência a eventos tromboembólicos entre os fumantes. Amostragens maiores podem revelar uma significância estatística.

Condições comorbíveis: Condições co-mórbidas (incluindo hipertensão, diabetes mellitus e doença cardíaca isquêmica) também foram revistas. Não foi observada relação acentuada com cardiopatia isquêmica, uma vez que havia apenas um paciente com cardiopatia isquêmica no grupo de tromboembolismo.

Quando o diabetes mellitus foi avaliado, observou-se que a taxa de diabetes mellitus era maior no grupo de tromboembolismo. Este achado sugere que uma relação significativa pode ser observada em um estudo multicêntrico com maior tamanho de amostra. Em nosso estudo, houve uma diferença significativa na hipertensão entre os grupos.

Tromboembolismo-hipertensão: Neste estudo, a hipertensão arterial em pacientes tinha vários componentes que estavam associados significativamente às características dos pacientes com trombose (em comparação com aqueles sem tromboembolismo). Essa diferença foi significativa tanto para trombose de cateter quanto para trombose relacionada ao cateter.

Pensa-se que plaquetas e endotélio são ativados durante a hipertensão, resultando em predisposição à trombose. O dano causado pela hipertensão nos vasos desenvolve-se devido a complicações trombóticas e não a hemorragia, resultante do aumento da pressão do lábio hipertensor, 2000.

No Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT), Spencer et al. mostraram a presença de aumento do fator von Willebrand em pacientes com lesão de órgãos terminais; entretanto, não conseguiram estabelecer uma correlação entre o aumento dos níveis do fator von Willebrand e a contagem de plaquetas ou p-selectina (uma molécula de adesão solúvel) Spencer et al, 2002.

Sabe-se que a calibração e o diâmetro dos vasos são fatores de risco importantes para trombose Ogata et al., 2013. Em uma meta-análise recente, foi sugerido que a hipertensão arterial pode ser um fator de risco para trombose venosa profunda após cirurgia ortopédica Huang et al., 2016.

A hipertensão arterial é um fator de risco ligado à embolia pulmonar aguda, assim como o diabetes mellitus, níveis elevados de colesterol sérico e o tabagismo Ageno et al., 2008. Já é sabido que a hipertensão leva à predisposição à trombose por causar aterosclerose Chang-jun, 2013.

A diversidade de tipos de câncer, a falta de padronização dos estágios dos pacientes e a diferenciação das doenças comorbitárias para cada paciente podem ser consideradas como aspectos limitantes do estudo.

Conclusão

Em nosso estudo, revisamos eventos adversos, particularmente eventos tromboembólicos que estão relacionados a cateteres portuários implantados na veia subclávia. Esses eventos são as principais causas que justificam a extração dos cateteres de porto. Neste estudo, observou-se que fatores como tabagismo ou diabetes mellitus devem ser levados em consideração em relação ao tromboembolismo enquanto a hipertensão teve uma associação significativa com o tromboembolismo. Pode ser vantajoso investigar cateteres de porto implantados por um único cirurgião para padronização; entretanto, um estudo multicêntrico com maior tamanho de amostra permitirá tirar conclusões mais definitivas.

A abreviações

aPTT: ativado Tempo de tromboplastina parcial

BMI: Índice de massa corporal

BSA: Área de superfície corporal

relação TC: Relação quimioterapia

INR: Relação normalizada internacional

PT: Tempo de Protrombina

WBC: Contagem de leucócitos

Contribuição do autor

Dr. Ruchan ANBAR: O cirurgião que colocou os cateteres de bombordo nos pacientes e escrita de texto. Dr.Deniz AVCI: revisão de literatura, redação de texto e estatística. Dr. Ali CETINKAYA: revisão de literatura, redação de texto e estatística. Todos os autores aprovaram o manuscrito final.