Abstract
Fotos secundários a traumas do ureter são algumas das complicações da cirurgia uroginecológica. Apresentamos uma mulher de 43 anos de idade que teve história de ligadura laparoscópica das trompas há um ano e foi admitida em nosso departamento com dor recorrente no flanco e inguinal. Logo foi entendido que uma sutura puxou o ureter da serosa lateral da parte superior para a serosa lateral da parte inferior causando dilatação da serosa proximal e média por causa da cirurgia anterior enquanto não havia danos na luz ureteral. Consequentemente, a reconstrução foi realizada com sucesso com ureterterostomia aberta.
1. Introdução
Lesões ureterais e estrangulamentos secundários são complicações conhecidas da cirurgia uroginecológica. A endoprótese ureteral e a dilatação endoscópica por balão são técnicas eficazes que podem ser utilizadas para o tratamento das estenoses ureterais após complicações da cirurgia uroginecológica e evita intervenções cirúrgicas posteriores. Nos casos em que tais técnicas para o tratamento da obstrução distal foram reimplantadas ureteralmente sem sucesso com laparotomia e recentemente tem sido utilizada a laparoscopia. Apresentamos um caso de uma mulher de 43 anos de idade que teve história de ligadura tubária laparoscópica há um ano e que apresentou dobra do ureter esquerdo após a cirurgia.
2. Caso
Uma mulher de 43 anos de idade que anteriormente tinha uma ligadura tubária laparoscópica, apresentava dor recorrente no flanco esquerdo e inguinal. A dor era severa na natureza. Ela teve episódio semelhante três meses antes da apresentação. Os sintomas nessa época foram aliviados com analgésicos, antibióticos e infusões. Também três infecções do trato urinário ocorreram no ano anterior após a ligadura laparoscópica das trompas e foram tratadas com antibioterapia. Foram detectadas pulsações de 90/min, freqüência respiratória de 34 ciclos/min, e pressão arterial de 110/90 mmHg. O exame abdominal revelou ternura na madeira de lei esquerda e regiões hipocondriais esquerdas. Não havia massas palpáveis dentro do abdômen. Os exames cardiovasculares, neurológicos, foram essencialmente normais. A ultrassonografia revelou hidronefrose de grau 2 do rim esquerdo. Ela foi encaminhada ao nosso centro para posterior tratamento, após uma tentativa mal sucedida de dilatação retrógrada por balão e inserção de stent ureteral na ureter esquerda por causa da hidronefrose. Tanto uma UIV (urograma intravenoso) quanto um ureterograma retrógrado foram realizados para determinar o local e o grau de estricção naquele centro (Figura 1).
Em nossa ureteroscopia hospitalar foi planejada inicialmente a dupla endoprótese J guiada. Um stent de duplo J de 4,8 fr foi inserido com a ajuda da fluoroscopia, como mostrado na Figura 2. Após 2 meses de seguimento, a regressão da hidronefrose foi observada na ultra-sonografia. Mas a dor persistiu em continuar. Após discutir os benefícios e os riscos das várias modalidades de tratamento, foi planejada a exploração cirúrgica aberta. A exploração foi feita através de uma incisão de Gibson à esquerda. Dilatação do uréter proximal e médio e uma área de estricção foi observada no uréter distal de quase 5 cm de comprimento. Curiosamente a forma do uréter era como um Ômega () naquela região e à medida que a exploração foi feita, entendeu-se que uma sutura puxou o uréter da serosa lateral da parte superior para a serosa lateral da parte inferior como visto na Figura 3. Também o segmento luminal do uréter estava intacto para que um stent de duplo j pudesse ser inserido. Intra-operatoriamente a área estriccionada foi excisada e uma reconstrução bem sucedida foi realizada com ureterostomia aberta. A paciente permanece assintomática, com sonograma renal normal, 2 meses após o procedimento.
A forma tipo ômega do uréter inferior após a inserção do cateter duplo J.
Intra-operatoriamente é vista uma dobra do ureter como uma forma de ómega por causa da sutura.
3. Discussão
O ureter é lesionado em 1-2% das operações pélvicas ginecológicas de rotina . A lesão pode curar espontaneamente ou pode ser acompanhada por uma fístula iatrogênica em até 10% dos casos . Outra complicação dessas lesões são as estrangulamentos que podem obstruir o sistema urinário superior. As estenoses uretéricas inferiores necessitam de atenção imediata para garantir uma drenagem desobstruída da urina da unidade renal. Nas lesões uretéricas inferiores iatrogênicas, a prática convencional envolve a tentativa de um stent ureteral ou nefrostomia principalmente, adiando a reconstrução definitiva por um intervalo . A reconstrução definitiva difere dos procedimentos endoscópicos para abordagens abertas e laparascópicas devido a muitos fatores como o tempo de diagnóstico, localização e duração da lesão, a presença de doença cirúrgica ou médica, a experiência do cirurgião, e assim por diante. O tratamento passou progressivamente da ureteroneocistostomia ou ureterostomia realizada por laparotomia para opções de tratamento menos invasivas, tais como stent ureteral ou dilatação em caso de estreitamento, stent sob orientação laparoscópica e costura laparoscópica de lacerações, reanastomose ureteral laparoscópica ou ureteroneocistostomia laparoscópica e ureterterostomia.
As estenoses parciais e segmentares podem ser tratadas por procedimentos endoscópicos como dilatação ou ureterotomia interna com colocação de cateter duplo J com bons resultados de seguimento. Considerando sua mínima invasividade e resultado aceitável a longo prazo, a dilatação simples com balão retrógrado é uma modalidade de tratamento eficaz para a restrição ureteral benigna com um segmento curto (≤2 cm), e uma duração mais curta de stent (3 semanas) é viável. A taxa de sucesso desse procedimento varia de 20% a 85%.
Em nosso paciente o segmento do uréter tinha quase 5 cm de comprimento em imagens pré-operatórias e planejamos a cirurgia aberta (ureteroureterostomia). A principal razão para a escolha desta técnica foi a nossa experiência clínica, pois a reconstrução laparoscópica pode ser a primeira opção em centros experientes. Os procedimentos da técnica de reconstrução são necessários para a estenose total complexa e o momento ideal para realizar esta reconstrução permanece controverso. Alguns autores recomendam um tempo mínimo de 6 semanas após a lesão antes de realizar uma nova operação cirúrgica em casos de lesões causadas por trauma cirúrgico, a fim de permitir a máxima resolução do processo inflamatório. No nosso caso não houve necessidade de pensar no tempo opcional para a cirurgia, uma vez que a cirurgia ginecológica anterior foi há quase um ano. Passou muito tempo desde a ligadura do tubo laparoscópico até os sintomas e, em nossa opinião, foi porque a sutura só tinha passado pela parte serosa do uréter e a parte luminal estava intacta de modo que um cateter de 4,8 fr DJ foi facilmente inserido no primeiro procedimento. O principal problema era uma sutura serosa que aproximava as partes laterais superior e inferior do uréter e a dobra ocorria em forma ômega. Somente o corte da sutura lateral poderia resolver esse problema, mas houve uma intensa reação fibrótica do tecido circundante e o uréter era longo o suficiente para uma reconstrução fácil, de modo que o segmento fibrótico foi excisado e a ureterterostomia foi realizada.
A cirurgia ginecológica é responsável por mais de 50% de todas as lesões ureterais resultantes de uma operação, com o restante ocorrendo durante a cirurgia colorretal, geral, vascular e urológica. A consciência da protecção ureteral deve ser melhorada no âmbito da cirurgia laparoscópica. Embora a maioria das complicações operatórias tenha ocorrido em procedimentos cirúrgicos avançados e apesar da tecnologia e experiência avançadas, as complicações durante a fase de instalação da laparoscopia continuam sendo uma causa de diferentes morbidades também em cirurgias mais fáceis como a ligadura de trompas.
Uma reação inflamatória ou trauma que não afete a luz ureteral deve ser mantida em mente no caso de dores recorrentes de longa duração nas infecções do trato urinário. A estricção desenvolve-se quando um ureter com deficiente fornecimento de sangue, muitas vezes a partir de um determinado tipo de dissecção, cicatriza por tecido cicatricial. Dores laterais ou abdominais e infecções do tracto urinário/pielonefrite são comumente vistas. As estreituras ureterais que são diagnosticadas dentro de 6 a 12 semanas, e que têm um comprimento relativamente curto, podem ser tratadas com sucesso através de dilatação por balão ou incisão endoscópica e endoprótese. Para falhas endoscópicas, quando a estrictura é descoberta tardiamente, em particular densa ou longa, ou induzida por radiação, é necessária uma reparação cirúrgica aberta ou laparoscópica.